CARE-HF CArdiac REsynchronization in Heart Failure
реклама
CARE-HF CArdiac REsynchronization in Heart Failure Клиническое исследование При поддержке компании Medtronic “Electromechanical Associations” Союз электрофизиологов и кардиологов даст свои плоды Rogers JG & Cain ME NEJM 2004;350:2193-95 • Электрофизиологи знают, что: – препараты (ИАПФ, ВАБ, антагонисты альдостерона) глубоко воздействуют на прогрессирование ХСН и смертность от ХСН – Препараты (ВАБ и антагонисты альдостерона) существенно снижают риск ВСС • Кардиологи знают, что: – 50% пациентов с ХСН умирают от ВСС – ИКД снижают смертность – CRT снижаю симптомность и смертность Встречаемость и прогноз желудочковой диссинхронии Блокада ЛНПГ преобладает при сниженной сист функции ЛЖ Сохран. ФВ (1) снижение ФВ (1) существенное Снижение ФВ (2) Повышение общей смертности При широком QRS в течение 45 мес (3) P < 0.001 49% 8% 34% 24% 38% QRS < 120 ms QRS ≥ 120 ms 3. Iuliano, et al. AHJ. 2002;143:1085-1091. 1. Masoudi, et al. JACC. 2003;41:217-223. 2. Aaronson, et al. Circulation. 1997;95:2660-2667. Сердечная ресинхронизация: Предложенный механизм Ресинхронизация Межжелудочковая синхронность dP/dt, EF, CO ( Pulse Pressure) КСО АВ синхронность MR LA Pressure LV диаст наполнение КДО РЕ-ремоделирование Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445 Внутрижелудочковая синхронность УО ПЖ Суммарный эффект ИАПФ + бета-блокаторы INCIDENCE RATE /100 PERSON-YEARS OF FU 5.60% 6.00% 5.00% NO BB BB P < 0.01 4.30% 4.00% % 3.00% 1.80% P < 0.05 1.30% 2.00% 1.00% 0.00% Total Mortality SCD Exner DV et al. JACC; 1999; 33: 916-23 Снижение общей смертности в исследовании ИКД (AVID) и статинов (WOSCOP) AVID WOSCOPS 100% 100.00% 90% 90.00% 80% 80.00% 70% 70.00% 60% % 60.00% 50% % 40% 4.1% 40.00% 30% 20% 50.00% 25% 10% 30.00% 18% 20.00% 10.00% 0% Drug ICD 0.00% Placebo • 27% 3.2% Relative Risk Reduction Statin •22% Relative Risk Reduction • 7% Absolute Risk Reduction •0.9% Absolute Risk reduction •18% Residual Risk •3.2% Residual Risk Резидуальный риск ВСС при использовании ВАБ у пациентов с ХСН 156 160 145 Number of Deaths 140 Sudden Deaths Total Deaths 120 100 79 80 60 48 40 20 12 22 0 CIBIS II (1999) MERIT-HF (1999) U.S. CARVEDILOL (1996) Sudden Death % of Total Death 31% 54% 54% No. Pts in Treatment Arm: Average Follow Up: n= 1327 16 months n= 1990 12 months n = 696 6.5 months 1. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999; 353: 9-13. 2. MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999; 353: 2001-07. 3. Packer, M, et al. N Engl J Med 1996: 334: 1349-55. MADIT II: Госпитализации по поводу ХСН P= 0.009 % Pts. Hospitalized for HF 20.00% 19.9% 14.9% 18.00% 16.00% 14.00% 12.00% 10.00% Conventional ICD 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% Moss AJ et al. NEJM 2002; 346: 877-83 Pharmacologic and Device Therapy Постинфарктная Мягкая ХСН ДЛЖ Умеренная ХСН Выраженная ХСН AIRE/SAVE (ramipril/captopril) SOLVD Treatment (enalapril) CONSENSUS (enalapril) CAPRICORN (carvedilol) US Carvedilol/MERIT (carvedilol/metoprolol) COPERNICUS (carvedilol) EPHESUS (eplerenone) CHARM/Val-HeFT (candesartan/valsartan) RALES (spironolactone) MADIT, MUSTT (ICD) SCD-HeFT, MADIT-II (ICD) MIRACLE, COMPANION, MUSTIC (CRT +/- ICD) CARE-HF Ресинхонизирующая терапия – – – – – – Уменьшение размеров и объёмов ЛЖ Повышение УО Повышение ФВ Снижение митральной регургитации Улучшает толерантность к физ. нагрузкам Улучшает КЖ и функциональный статус • Эффекты на смертность и частоту госпитализаций оставались неизвестными CRT улучшает качество жизни и функциональный класс NYHA Average Change in Score (MLWHF) NYHA: Proportion Improving 1 or More Class 0 80% -5 * * * 60% -10 40% -15 Control RA CL EI CD * 20% 0% MI AK CD CO NT ST IC MU RA CL E MI * * SR * -20 CRT Abraham et al., 2003 * P < 0.05 MIRACLE CONTAK MIRACLE CD ICD Control CRT CRT улучшает переносимость физ. нагрузок Average Change in Peak VO2 Average Change in 6 Minute Walk Distance * * 3 * ml/kg/min m 60 40 20 0 -20 -40 * * 2 * * 1 0 CD MI RA C LE I D CO NT A KC R Control CRT * P < 0.05 Abraham et al., 2003 MU ST IC S LE MI RA C I CD LE D Control MI RA C NT A KC R CO MU ST IC S MI RA C LE 0 CRT Эффект CRT сохраняется через 2 года MIRACLE Study Дистанция 500 6-мин ходьбы,400 300 м P<0.001 P<0.001 P<0.001 P=0.01 Paired Data Displayed 200 100 0 Средний ФК 4 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 6 (N=1124) 12 (N=693) 18 (N=320) 24 (N=68) 3 2 1 Шкала КЖ 100 80 60 40 20 0 Месяцы наблюдения Abraham et al., AHA 2003 Исходно набл-ие Сравнение мед. терапии: Дигоксин, ИАПФ и бета-блокаторы Change from baseline in CPX Duration 90 30 10 ‡ 5 60 † * 0 seconds meters 20 * 30 * 0 score † 40 Change from baseline in QoL (MLWHF) Score Improvement Change from baseline in 6 minute walk distance 0 -10 -20 Dig BB CRT (1) (2) (6) 1 NEJM 1993;329:1-7 (RADIANCE) 2 Circulation 1996;94:2793-2799 (PRECISE) 3 JAMA 1988;259:539-544 -10 -15 ‡ -20 Dig ACE CRT (1) (3) (6) Control * P.05 ‡ NS -30 -30 -5 ACE (4) Treatment † P.01 ‡ P.001 4 Am J Cardiol 1993;71:1106-1107 (SOLVD Treatment) 5 J Cardiac Failure 1997;3:173-179 6 NEJM 2002;346:1845-53 (MIRACLE) BB (5) CRT (6) Обзор 9 трайлов CRT снизил общую смертность на 21% (RR 0.79 [Ci 0.66-.96] NNTB 24 McAlister FA et al. Ann Intern Med 2004; 141:381-90 CRT НЕДОСТОВЕРНО Снижает общую смертность Calvert M, Freemantle N and Cleland JGF Ann Intern Med 2005; 142 :305-7 Ограничение предыдущих исследований или Почему было нужно CARE-HF? • Ни одно исследование не показало статистически значимого снижения смертности • 8/9 исследований требовали успешной имплантации CRT в обоих группах (on/off trials) [при этом невозможность имплантации отмечена у 10% и и\операционная смертность - 0.4%) • В CRT- ICD исследованиях трудно отделить эффект CRT от пользы ICD The CARE-HF Study CArdiac REsynchronisation in Heart Failure John GF Cleland - Kingston-upon-Hull. UK Jean-Claude Daubert – Rennes. France Erland Erdmann – Cologne. Germany Nick Freemantle – Birmingham. UK Daniel Gras – Nantes. France Lukas Kappenberger – Lausanne. Switzerland Werner Klein – Graz. Austria Luigi Tavazzi – Pavia. Italy on behalf of the CARE-HF Study Investigators CARE-HF Цель • Оценить эффект CRT на симптомность и смертность • Определить предиктора эффекта и неуспеха CRT • Оценить возможность длительного эффекта CARE-HF: Связи Управляющий Комитет Sites - Investigators - Coordinators FCM/ Monitors DSMB Core-labs BRC Quintiles - SS&R - DM - CEVA EPC USA Tolochenaz CARE-HF Обзор исследования Первичные & Главные вторичные конечные точки Первичная комбинированная конечная точка • Общая смертность и незапланированные госпитализации по поводу крупных сердечных событий Главная вторичная конечная точка • Все причины смерти Статистические методы • Выявление смерти пациента и незапланированной госпитализации по поводу крупного серд. события – Частота в контр. группе: 40% – Абс. снижение риска: 5.7% Дизайн исследования Скрининг пациентов, согласие рандомизация Опт. Мед. терапия Наблюдение (min 1.5 года) Опт. Мед. Терапия + CRT Наблюдение (min 1.5 года) Первичная кон. точка Вторичная кон. точка Экономические итоги Операция • InSync® or InSync® III • Р-синхронизированная бивентрикулярная ЭКС – ПЖ: верхушка правого желудочка – ЛЖ: латеральные или задне-латеральные ветви коронарного синуса, используя электрод Attain™ • Оптимизация АВ-задержки на основе ЭХОКГ Главные критерии включение • ХСН в течение последних 6 нед, требующая петлевых диуретиков • В настоящее время ФК NYHA = III/IV • Достаточная стандартная мед. терапия • ФВ 35%; КДД 30мм на 1 м роста Главные критерии включение • QRS 150 мс – Если QRS = 120-149 ms, то критерии ЭХО: • Задержка выброса в аорту >140ms • Межжелудочковая механическая задержка >40 ms • Отсроченная активация задне-боковой стенки Главный критерий исключения • Наличие хронической ФП или бради-показания к ЭКС Пациенты: основные характеристики • 813 пац с ФК III (94%) • Ср. возраст = 65 ( 59-72) – 34% пац > 70 years – 27 % женщины • • • • • 38 % - ИБС, 46% - ДКМП Средняя ЧСС адекватно контролировалась близко к 70 88% QRS > 150 msec. САД = 117 мм рт ст (105-130) 94 % - диуретики, 95 % - ИАПФ, 72 % - ВАБ, 56% - спиронолактон Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al. Submitted to EJHF Пациенты: основные характеристики • ФВ = 26% • КДР ЛЖ = 72 mm • Coпутствующая патология: – с\д = 21%, предсердные аритмии в анамнезе - 21%, лёгочная патология - 19%, почечная дисфункция 18% Baseline Echo Cardiographic Characteristics of HF Patients enrolled in a large European Multicenter trial (Cardiac Resynchronization in Heart Failure) With Courtesy : S. Ghio et al. Submitted to EJHF. Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al. Submitted to EJHF Пациенты: основные характеристики Control n = 404 CRT n = 409 Возраст, годы 66 (59 to 72) 67 (60 to 73) Мужчины (%) NYHA IV (%) 293 (73%) 27 (6.7%) 304 (74%) 23 (5.6%) ИБС (%) Лечение(%) ИАПФ 142 (35%) 167 (41%) 383 (95%) 387 (95%) Бета-блокаторы 298 (73%) 288 (71%) фуросемид 80 mg/day дигоксин 177 (44%) 181 (45%) 175 (43%) 165 (40%) 238 (59%) 219 (54%) спиронолактон Пациенты: основные характеристики Control n = 404 CRT n = 409 70 (61 to 78) 69 (60 to 78) САД, мм рт ст 110 (100 to 125) 110 (100 to 125) ДАД, мм рт ст 70 (60 to 80) 70 (60 to 79) 160 (152 to 180) 160 (152 to 180) 50 (30 to 66) 25 (22 to 29) 49 (32 to 67) 25 (21 to 29) 117 (94 to 147) 121 (92 to 151) 23 (11 to 34) 21 (12 to 33) 61 (46 to 73) 1,806 (719 to 3,949) 60 (46 to 73) 1,920 (744 to 4,288) Parameter (median [IQR]) ЧСС, в мин QRS, мс IVMD, мс ФВ, % ESV index Митр. регург-ия, % от ЛП GFR [mL min-1] NT proBNP [pg mL-1] MIRACLE, COMPANION, CARE-HF: Сходства и различие MIRACLE COMPANION CARE-HF C CRT C CRT CRT+ICD C CRT Возраст (лет.) 65 64 68 67 66 66 67 ИБС (%) 58 50 59 54 55 36 40 NYHA III (%) 91 90 82 87 86 93 94 QRS 165 167 158 160 160 160 160 ФВ (%) 22 22 22 20 22 25 25 ИАПФ 90 93 87 89 90 95 95 ВАБ 55 62 66 68 68 70 74 Спироноллак тон - - 55 53 55 59 54 Наблюдени е (mos.) 6 6 12 16 16 29 29 1 –год смертность (%) в контроле 19 12.6 CARE-HF и другие CRT Исследования • Пациентам в CARE-HF не требовалась госпитализация в течение года перед рандомизацией, как в исследовании COMPANION. • Пациенты с с\д составили 40-45% в COMPANION и лишь 21% в CARE-HF, ИБС соответственно 55-59 % и 38% пац. • Годичная смертность в контрольной группе: COMPANION 19% / CARE-HF 12.6%. • Классический пациент в CARE-HF был менее симптомным чем в MIRACLE, т.к. CARE-HF включал более 94% с NYHA ФК III, но >90% пац имели ФВ < 30 %. Quote from Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al. Submitted to EJHF CARE-HF Результаты 1-14 Пац/Центр >14 Пац/Центр •813 пац. (Jan 2001 Mar 2003) •82 центров в 12 странах Австрия, Бельгия, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Италия, Голландия, Испания, Швеция, Швейцария, Англия Группа пациентов с CRT • 409 пац рандомизированы к CRT – 1 - умер – 4 – не было попытки имплантации • 404 попыток имплантации – 390 – имплантированы CRT – 96% - в течение 3 попыток, 86% - с первой попытки – Время от рандомизации до имплантации - 4 дня • Успешность имплантации - 96% • До активации CRT 6 пац достигли первичной конечной точки Оценка исследования • Наблюдение – минимум18 мес -> последний пац – 30.09.04 – Среднее наблюдение: 29.4 мес – Максимум 44.7 мес: 3года 8 мес • По окончании исследования (30.09.04) – <5% перешли в др. группу до достижения кон. точки – Выживание оценивалось у всех пациентов • 202/ 813 пац (25% достигли вторичной КТ) • 383/813 пац (45% достигли первичной КТ) • Все неблагоприятные эффекты разделялись на большие, малые, запланированные происхождению и топике. Первичная кон. точка (Общая смертность или незапланированные госпитализации по поводу крупных серд. событий) Выживаемость без событий 1.00 0.75 0.50 Мед. терапия 0.25 0.00 пац CRT Мед. тьерапия 0 409 404 500 323 292 273 232 1000 166 118 68 48 1500 Days 7 3 Первичная кон. точка (Общая смертность или незапланированные госпитализации по поводу крупных серд. событий) Выживаемость без событий 1.00 HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77) 0.75 CRT : 159 pts (39%) 0.50 P < .0001 Мед. Терапия 224 пац (55 %) 0.25 0.00 пац CRT Мед. терапия 0 409 404 500 323 292 273 232 1000 166 118 68 48 1500 Days 7 3 Общая смертность Выживаемость без событий 1.00 0.75 Мед. терапия 0.50 0.25 0.00 0 500 1000 1500 Days пац CRT Мед. терапия 409 404 376 365 351 321 213 192 89 71 8 5 Общая смертность Выживаемость без событий 1.00 HR 0.64 (95% CI 0.48 to 0.85) 0.75 CRT : 82pts (20%) P = .0019 Мед. Терапия 120 пац (30%) 0.50 0.25 0.00 0 500 1000 1500 Days пац CRT Мед. терапия 409 404 376 365 351 321 213 192 89 71 8 5 Первичная конечная точка Overall Age Low High Sex Male) Female NYHA Dilated cardiomyopathy III IV Absent Present Systolic BP Low High NT-BNP Low High Ejection fraction Low High End systolic volume Low High QRS Low High IVMD Low High Mitral regurgitation Low High GFR Low High Beta blockers Absent Present Spironolactone Absent Present Loop diuretics Low High Digoxin Absent Present 0.2 0.5 1 2 Симптомность и качество жизни в течение 90 дней Мед терапия (SD) NYHA class Шкала MLWHF Euroqol EQ5D 2.7 (0.9) CRT (SD) Различия (95% CI; P value) 2.1 (1.0) 0.6 (0.4 to 0.7; P < 0.0001) 40.0 (21.7) 31.1 (21.6) 0.626 (0.289) 0.700 (0.284) -10.1 (-8 to -12; P < 0.0001) 0.076 (0.037 to 0.115; P = 0.0001) Результаты Результаты САД, мм рт ст Межжелудочковая механическая задержка, мс ФВ, % КСО, мл Митр. Регургитация, % от ЛП NT Pro-BNP [pg mL-1] Различия at 3 mo* +5.8 (P < 0.0001) -21 (P < 0.0001) +3.7 (P < 0.0001) -18.2 (P < 0.0001) -5.1 (P < 0.0001) -225 (P = 0.36) * Positive values indicate higher value with CRT compared to control at 18 mo* +6.3 (P < 0.0001) -21 (P < 0.0001) +6.9 (P < 0.0001) -26.0 (P < 0.0001) -4.2 (P = 0.003) -1,122 (P = 0.0016) Серьёзные события SAE Groupings Контроль Связаны с процедурой И\о смерть 1 Проблемы с 6 электродом Диссекция 0 коронарного синуса Проблемы с ложем 1 Сердечные события Инфаркт миокарда 84 Ухудшение ХСН Предсердные аритмии Желудочковые аритмии ОРВИ АВ блок, брадикардия CRT P 1 P = 0.99 27 P < 0.001 12 P < 0.001 9 P = 0.012 70 P = 0.21 263 191 P < 0.0001 41 64 P = 0.02 54 58 P = 0.74 101 85 P = 0.15 27 17 P = 0.12 Ресинхронизирующая терапия Показания на февраль 2005 • Возраст 18 лет • ФК NYHA III-IV не смотря на оптимальную мед. терапию • QRS 120-130 мс • ФВ 35%; КДД ЛЖ 55 мм • С/без показаний к ИКД ИКД Показания на февраль 2005 • Возраст 18 лет • ФК NYHA II-III не смотря на оптимальную мед. терапию • ФВ 35% • ИМ позже чем 30 дней • Или ХСН на протяжении последних 3 мес Показания к имплантации • ХСН: Стадия С • ФВ 35% • Оптиальная мед. терапия QRS 120 мс < 120 мс NYHA ФК II III IV 1& CRT 1 ICD2 CRT ICD2 ICD2 ICD2 1. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-1853 2. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implanatble cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37 CRT: Вопросы сохраняются • Эффективна ли CRT у пац с ФВ ≤ 35%, но ФК NYHA = I - II ( MADIT-CRT, REVERSE)? • Эффективна ли CRT у пац с ФК NYHA = IV (<5% популяции CRT по различным трайлам)? • Эффективна ли CRT у пац с узким QRS но механической диссинхронией ? • Эффективна ли CRT у пац с ФП ? • Предикторы ответа на CRT (PROSPECT trial) • Экономическая эффективность CRT Заключение • CRT должна рассматриваться как рутинная терапия у пациентов с выраженной ХСН и доказательством диссинхронии (по ЭКГ или ЭХО): – Улучшает функционирование сердца – Улучшает качество жизни – Снижает симптомность – Удлиняет выживаемость • Только в комбинации с опт. мед. терапией • Нуждается в проведении доп. исследований CARE-HF Дополнительные ресурсы Дополнительные ресурсы Слайды: http://www.CARE-HF.org/ Клиницисты могут оставить вопросы на: [email protected] Сайт: http://www.acc05online.acc.org/highlights/KeySessi ons.aspx?date=7 Дополнительные ресурсы Публикации • Начало: The CARE-HF study: rationale, design and end-points Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Klein W, Tavazzi L, on behalf of The CARE-HF study Steering Committee and Investigators. Eur J Heart Fail 2001;3:481-489. • Результаты The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CAREHF) Study Investigators. N Engl J Med. 2005;352:1539-49. http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa050 496 CARE-HF Results Дополнительная информация Результаты Через 18 мес пациенты из группы CRT имели: • • • • • • Более короткую межжел. мех. задержку Выше ФВ (на 7%) Меньшую митр регургитацию Меньший объём ЛЖ Более высокое САД Меньший уровень NT-pro-BNP P < 0.0001 P < 0.0001 P = 0.003 P < 0.0001 P < 0.0001 P < 0.0016 CARE-HF: качество жизни исходно ПРОБЛЕМЫ Умеренные проблемы Серьёзные проблемы Любые мобильность 483 (64.6) 9 (1.2) 492 (65.8) Self Care 168 (22.5) 8 (1.1) 176 (23.6) Обычная активность 455 (61.0) 111 (14.9) 566 (75.9) Боль/дискомфо рт 449 (60.2) 56 (7.5) 505 (67.7) Страх/депресс ия 322 (43.1) 52 (7.0) 374 (50.1) EQ-5D Calvert M et al. The impact of Chronic HF on Health Related QOL – CARE-HF baseline EJHF 2005;7(2) in press Исходное качество жизни: CARE-HF и другие популяции Популяция в целом 0.86 (0.85, 0.87) 65 лет – 74 лет 0.78 (0.76, 0.80) CARE-HF 0.60 (0.58, 0.62) Сах. диабет 0.77 (0.76, 0.78) Локомоторная недостаточность* 0.63 (0.49, 0.77) Выраженная Локомоторная недостаточность 0.56 (0.43, 0.69) болезнь Паркинсона 0.59 (0.54, 0.64) Ишемический инсульт 0.31 (0.24, 0.38) 3 мес после инсульта 0.61 (0.55, 0.67) Рак лёгких 0.58 (0.51, 0.65) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Calvert M et al. The impact of Chronic HF on Health Related QOL – CARE-HF baseline EJHF 2005;7(2) in press Участники исследования Steering Committee – J.G.F. Cleland (Chairman), J-C. Daubert, E. Erdmann, D. Gras, L. Kappenberger, W. Klein, L. Tavazzi; Data and Safety Monitoring Committee – P.A. Poole-Wilson, L. Rydén (Chairman), H. Wedel, H.J.J. Wellens; Endpoints Committee – B. Uretsky, K. Thygesen; Independent Device Related Adverse Event Assessor – D. Böcker; Study Management – M.M.H. Marijianowski; Statistical Analysis Group – N. Freemantle, M.J. Calvert; Pharmacovigilance and Data Management – Quintiles; CARE-HF investigators – Austria – G. Christ, F. Fruhwald, R. Hofmann, A. Kypta, F. Leisch, R. Pacher, F. Rauscha; Belgium – R. Tavernier; Denmark – P.E. Bloch Thomsen, S. Boesgaard, H. Eiskjær, G.T. Espersen, J. Haarbo, A. Hagemann, E. Korup, M. Møller, P. Mortensen, P. Søgaard, T. Vesterlund; Finland – H. Huikuri, K.I. Niemelä, L. Toivonen; France – F. Bauer, A. Cohen-Solal, C. Crocq, P. Djiane, J.L. Dubois-Rande, P. de Groote, Y. Juilliere, G. Kirkorian, M. Komajda, T. Laperche, H. Le Marec, C. Leclercq, C. Tribouilloy; Germany – F. Er, E. Fleck, U.C. Hoppe, F.X. Kleber, B. Maisch, J. Neuzner, C. Reithmann, T. Remp, C. Schmitt, C. Stahl, R.H. Strasser; Italy – M.C. Albanese, A. Bartoloni, M. Bocchiardo, A. Capucci, A. Carboni, A. Circo, M. Disertori, R. del Medico, T. Forzani, M. Frigerio, A. Gavazzi, M. Landolina, M. Lunati, S. Mangiameli, M. Piacenti, A. Pitì, P.A. Ravazzi, A. Raviele, M. Santini, A. Serio, G.P. Trevi, M. Volterrani, M. Zardini; Netherlands – F.A.L.E. Bracke, C.C. de Cock, A. Meijer, R. Tukkie; Spain – J. Casares Mediavilla, M. Concha, J.F. Delgado, A. González-García, R. Muñoz-Aguilera, J. Martínez Ferrer, F. Ridocci; Sweden – B. Andren, J. Brandt, P. Blomström, M. Edner, K. Hellström, S. Jensen, F. Maru, S.J. Moller, F. Rönn, P. Smedgård, G. Wikström; Switzerland – J. Fuhrer, G. Girod; UK – G.H. Broomes, S. Chalil, H. Dargie, W. Davies, A. Delaney, P. Elliott, G.K. Goode, G. Haywood, G.C. Kaye, A.S. Kurbaan, R. Lane, T. Levy, F. Leyva, H. Marshall, S. Muhyaldeen, N. Nikitin, M.J.D. Roberts, J.D. Skehan, W.D. Toff, D.J. Wright; Corelabs – Echocardiography (Pavia, Italy) – C. Bassi, S. Ghio, E. Ghizzardi, G. Magrini, M. Pasotti, V. Pierota, E. Tellaroli, A. Serio, L. Scelsi; Neuro-endocrine (Graz, Austria) – A. Fahrleitner, G. Leb, H. Wenisch; Therapy Delivery (Kingston-upon-Hull, UK) – A. Bennett, M. Cooklin, J. Ghosh, S. Hurren, G.C. Kaye, N.K. Khan. Дополнительные слайды CRT: ОСНОВЫ Прогноз желудочковой диссинхронии • Сердечная диссинхрония – обычное явление у пациентов с систолической ДЛЖ. Примерно 15% от всех больных ХСН имеют меж- или внутрижелудочковую диссинхронию1-2. 1 Havranek EP, Masoudi FA, Westfall KA, Wolfe P, Ordin DL, Krumholz HM. Spectrum of heart failure in older patients: Results from the National Heart Failure Project. Am Heart J 2002;143:412-417 2 Shenkman HJ, McKinnon JE, Khandelwal AK, et al. Determinants of QRS Prolongation in a Generalized Heart Failure Population: Findings from the Conquest Study [Abstract 2993]. Circulation 2000;102(18 Suppl II) Сердечная ресинхронизация Цель: Р-синхронизированная бивентрикулярная ЭКС Трансвенозный подход для доставки ЛЖ электрода в коронарный синус Дополнительно: эпикардиальный доступ Right Atrial Lead Left Ventricular Lead Right Ventricular Lead CRT Исследования: 90% - NYHA III % enrolled 100 80 60 40 20 0 MIRACLE InSync III NYHA III NYHA IV MUSTIC SR COMPANION Первые данные для ответа на вопросы CRT Роль ЭХОКГ в ресинхонизирующей терапии Выбор пациента Позиционирование электродов к ПЖ и ЛЖ Оптимизация задержек в CRT Внутрижелудочковая диссинхрония Тканевой допплер Скорость сокращения—6 сегментов Скорость сокращения—6 сегментов • Стандартное отклонение 32.6 ms в скорости систолического сокращения между 12 сегментами ЛЖ предвещали ответ на CRT у 30 пац. Yu CM et al. Am J Cardiol 2002;91:684–688 • % основных 6 сегментов ЛЖ с сокращением после закрытия АК – предвестник улучшения ФВ на фоне CRT у 20 пац. Søgaard P, et al. JACC 2002;40:723–730 * Uses tissue velocity data to calculate regional deformation rates. May be less influenced by translational motion or tethering. Лишь одно исследование оценивало влияние места стимуляции ЛЖ на эффект • 31 пац, ДКМП, БЛНПГ • TDI – для определения наиболее отстающей области • Оценка ФВ, КСО, ФК NYHA. тест 6-мин ходьбы, время наполнения ЛЖ и время изоволюмического сокращения ЭКС самого отстающего места Параметры ДА НЕТ P -28.4 -9.2 0.04 ФВ, % +9 +2 0.04 6-мин ходьба, м +31 +8 0.19 КСО, мл 13\31 пац: стимуляция отдалённой зоны 18\31 пац: стимуляция любой зоны Ansalone, et al. JACC 2002;39:489-99 Оптимизация CRT под контролем ЭХОКГ УО (Aortic VTI) Транс-митральный поток Межжелудочковая диссинхрония Должна ли оптимизироваться AV-задержка? MIRACLE Study PATH-CHF Study 60% 40% 20% 0% <80 80-120 >120 Optimal AV Delay Predis N=353 6 Mo N=182 3 Mo N=288 Хроническая CRT: АВЗ подбиралась по ррансмитральному потоку Delurgio, et al. PACE 2001;24[pt 2]:651 [abstr. 452] Optimal AV delay (ms) % of Patients 80% 180 160 140 120 100 80 60 40 LV + dP/dt Aortic PP Optimization Target Острое исследование: 27 пац с бивентр ЭКС Auricchio, et al. Circulation 1999;99:2993-3001 Играет ли роль оптимизация VV-задержки? • Оба исследования: • Rosanio, et al. Circ. 2003;108:IV-345 – N=22 – VV-задержка = 0 в первые 2 месяца. – ЭХО-оптимизация VVзадержки в следующие 2 мес. • Sogaard, et al. Circ. 2002;106:2078-84 – N=20 – Опт.VV-задержка основывалась на TDI – Через 3 мес ФВ улучшилась до 38.6%. (P<0.01) # 35% 30% mean LVEF (%) – Одноцентровые исследования пац. с NYHA III/IV, QRS > 130 мс; – AV-задержка оптимизировалась по транс-митральному потоку # * * Rosanio Sogaard 25% 20% 15% 10% 5% 0% Baseline with AV OPT VV OPT * P<0.01 CRT with AV Opt versus Baseline # P<0.01 VV Opt versus CRT with AV Opt Широкий QRS – лучше для CRT? • «ДА» • «НЕТ» – Улучшение качества жизни и толерантности к ФН только при QRS > 150 мс. (Auricchio A. JACC 2003; 42: 2107) – Чем шире QRS – тем лучше эффект (Bristow MR. NEJM 2004; 350: 2140) – Средняя ширина QRS в исследованиях, показавших пользу CRT • • • • • MIRACLE MUSTIC InSync ICD Contak CD COMPANION 166 176 165 158 160 – Исследование Achilli: эффект CRT одинаков (NYHA, 6-мин ходьба, сужение QRS) как при узком так и при широком QRS – Т.о. подход к выбору пациента должен осуществляться по наличию мех., а не электр. диссинхронии (Achilli C. JACC 2003; 42: 2117-24) Является ли сужение комплекса QRS фактором хорошего ответа на CRT? • Положительные факты – Позитивный ответ на CRT основывается на электрической ресинхронизации (Alonso C. AJC 1999; 84: 1417-21) – MIRACLE, InSync основывались исключительно на длительности QRS • Отрицательные факты – Изменения в QRS при стимуляции не предвещает эффект CRT (Kass DA.Circ. 1999; 99: 1567-73) – Респондеры показали уменьшение ширины QRS, но но индивидуальный ответ был очень вариабельным (Molhoek SG Pace, 2004; 27: 30813) CRT – БПНПГ и БЛНПГ QRS БЛНПГ Contak Insync ICD Miracle MUSTIC 158 165 166 176 271 (54) 382 (69) 426 (80) 58 (87) Bradley DJ JAMA 2003; 289: 733-40 У пациентов с блокадой ПНПГ может быть эффект от CRT, если доказана механическая диссинхрония Bristow MR NEJM 2004: 350: 2140 Garrigue S. AJC; 2001; 88: 1436-41 Higgins JACC 2003; 42: 1454-1459 CRT и ФП: Все исследования показали Улучшение PAVE Trial •MUSTIC •Leclerq AJC 2000; 55: 1154 •Etienne AJC 1999; 83: 1138 PAVE: Changes in Peak VO2 P< 0.01 • Включение Ablate and pace ПЖ по сравнению с бивентр NYHA I/II/III ХФП > 1 месяца Тест 6-мин ходьбы < 450 м ml/kg/min – – – – – RV (n=20) BV (n=51) 6 weeks 6 months Time Frame • Кон. точки PAVE: изменение ФВ 47 46 45 LVEF (%) – 1° 6-мин ходьба – 2 ° V02, качество жизни 14.8 14.6 14.4 14.2 14 13.8 13.6 13.4 13.2 13 12.8 46.0 45.6 44.9 44 p=0.03 43 42 RV (n=67) BV (n=76) 41 40.7 40 39 38 Pre-Implant 6 months Time Frame CRT: Снижает риск ЖТ ? • Позитивные находки – Три исследования покзали снижение риска ЖТ от CRT (Higgins JACC 2000; 36: 842; Walker S AJC 2000; 86:23133; Higgins JACC 2003; 42: 1454-1459) • Негативные находки – Эпикардиальный электрод к ЛЖ вызывает нарушение реполяризации и удлинение QТ, что может быть триггером ЖТ (Medina-Ravell VA Circ. 2003; 107: 740-46)
