CARE-HF CArdiac REsynchronization in Heart Failure

CARE-HF
CArdiac REsynchronization
in Heart Failure
Клиническое исследование
При поддержке компании Medtronic
“Electromechanical Associations”
Союз электрофизиологов и кардиологов даст свои
плоды
Rogers JG & Cain ME
NEJM 2004;350:2193-95
• Электрофизиологи
знают, что:
– препараты (ИАПФ, ВАБ,
антагонисты альдостерона)
глубоко воздействуют на
прогрессирование ХСН и
смертность от ХСН
– Препараты (ВАБ и
антагонисты альдостерона)
существенно снижают риск
ВСС
• Кардиологи знают, что:
– 50% пациентов с ХСН
умирают от ВСС
– ИКД снижают смертность
– CRT снижаю симптомность
и смертность
Встречаемость и прогноз
желудочковой диссинхронии
Блокада ЛНПГ преобладает
при сниженной сист функции ЛЖ
Сохран.
ФВ (1)
снижение
ФВ (1)
существенное
Снижение ФВ (2)
Повышение общей смертности
При широком QRS в течение 45 мес (3)
P < 0.001
49%
8%
34%
24%
38%
QRS
< 120 ms
QRS
≥ 120 ms
3. Iuliano, et al. AHJ. 2002;143:1085-1091.
1. Masoudi, et al. JACC. 2003;41:217-223.
2. Aaronson, et al. Circulation. 1997;95:2660-2667.
Сердечная ресинхронизация:
Предложенный механизм
Ресинхронизация
Межжелудочковая
синхронность
 dP/dt,  EF,  CO
( Pulse Pressure)
 КСО
АВ
синхронность
 MR
 LA
Pressure
 LV диаст
наполнение
 КДО
РЕ-ремоделирование
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
Внутрижелудочковая
синхронность
 УО ПЖ
Суммарный эффект ИАПФ + бета-блокаторы
INCIDENCE RATE /100 PERSON-YEARS OF FU
5.60%
6.00%
5.00%
NO BB
BB
P < 0.01
4.30%
4.00%
%
3.00%
1.80%
P < 0.05
1.30%
2.00%
1.00%
0.00%
Total Mortality
SCD
Exner DV et al. JACC; 1999; 33: 916-23
Снижение общей смертности в исследовании
ИКД (AVID) и статинов (WOSCOP)
AVID
WOSCOPS
100%
100.00%
90%
90.00%
80%
80.00%
70%
70.00%
60%
%
60.00%
50%
%
40%
4.1%
40.00%
30%
20%
50.00%
25%
10%
30.00%
18%
20.00%
10.00%
0%
Drug
ICD
0.00%
Placebo
• 27%
3.2%
Relative Risk Reduction
Statin
•22% Relative Risk Reduction
• 7% Absolute Risk Reduction
•0.9% Absolute Risk reduction
•18% Residual Risk
•3.2% Residual Risk
Резидуальный риск ВСС при использовании
ВАБ у пациентов с ХСН
156
160
145
Number of Deaths
140
Sudden Deaths
Total Deaths
120
100
79
80
60
48
40
20
12
22
0
CIBIS II (1999)
MERIT-HF (1999)
U.S. CARVEDILOL
(1996)
Sudden Death % of
Total Death
31%
54%
54%
No. Pts in Treatment Arm:
Average Follow Up:
n= 1327
16 months
n= 1990
12 months
n = 696
6.5 months
1.
CIBIS-II Investigators. Lancet 1999; 353: 9-13.
2.
MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999; 353: 2001-07.
3. Packer, M, et al. N Engl J Med 1996: 334: 1349-55.
MADIT II: Госпитализации по поводу ХСН
P= 0.009
% Pts. Hospitalized for HF
20.00%
19.9%
14.9%
18.00%
16.00%
14.00%
12.00%
10.00%
Conventional
ICD
8.00%
6.00%
4.00%
2.00%
0.00%
Moss AJ et al. NEJM 2002; 346: 877-83
Pharmacologic and Device Therapy
Постинфарктная Мягкая ХСН
ДЛЖ
Умеренная
ХСН
Выраженная
ХСН
AIRE/SAVE
(ramipril/captopril)
SOLVD Treatment
(enalapril)
CONSENSUS
(enalapril)
CAPRICORN
(carvedilol)
US Carvedilol/MERIT
(carvedilol/metoprolol)
COPERNICUS
(carvedilol)
EPHESUS
(eplerenone)
CHARM/Val-HeFT
(candesartan/valsartan)
RALES
(spironolactone)
MADIT, MUSTT
(ICD)
SCD-HeFT, MADIT-II
(ICD)
MIRACLE, COMPANION,
MUSTIC (CRT +/- ICD)
CARE-HF
Ресинхонизирующая терапия
–
–
–
–
–
–
Уменьшение размеров и объёмов ЛЖ
Повышение УО
Повышение ФВ
Снижение митральной регургитации
Улучшает толерантность к физ. нагрузкам
Улучшает КЖ и функциональный статус
• Эффекты на смертность и частоту
госпитализаций оставались неизвестными
CRT улучшает качество жизни и
функциональный класс NYHA
Average Change in Score
(MLWHF)
NYHA: Proportion
Improving 1 or More Class
0
80%
-5
*
*
*
60%
-10
40%
-15
Control
RA
CL
EI
CD
*
20%
0%
MI
AK
CD
CO
NT
ST
IC
MU
RA
CL
E
MI
*
*
SR
*
-20
CRT
Abraham et al., 2003
* P < 0.05
MIRACLE CONTAK MIRACLE
CD
ICD
Control
CRT
CRT улучшает
переносимость физ. нагрузок
Average Change in Peak
VO2
Average Change in 6
Minute Walk Distance
*
*
3
*
ml/kg/min
m
60
40
20
0
-20
-40
*
*
2
*
*
1
0
CD
MI
RA
C
LE
I
D
CO
NT
A
KC
R
Control
CRT
* P < 0.05
Abraham et al., 2003
MU
ST
IC
S
LE
MI
RA
C
I CD
LE
D
Control
MI
RA
C
NT
A
KC
R
CO
MU
ST
IC
S
MI
RA
C
LE
0
CRT
Эффект CRT сохраняется через 2 года
MIRACLE Study
Дистанция 500
6-мин ходьбы,400
300
м
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P=0.01
Paired
Data
Displayed
200
100
0
Средний
ФК
4
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
6 (N=1124)
12 (N=693)
18 (N=320)
24 (N=68)
3
2
1
Шкала КЖ
100
80
60
40
20
0
Месяцы наблюдения
Abraham et al., AHA 2003
Исходно
набл-ие
Сравнение мед. терапии: Дигоксин,
ИАПФ и бета-блокаторы
Change from baseline in
CPX Duration
90
30
10
‡
5
60
†
*
0
seconds
meters
20
*
30
*
0
score
†
40
Change from baseline in
QoL (MLWHF) Score
Improvement
Change from baseline in 6
minute walk distance
0
-10
-20
Dig BB CRT
(1) (2) (6)
1 NEJM 1993;329:1-7 (RADIANCE)
2 Circulation 1996;94:2793-2799 (PRECISE)
3 JAMA 1988;259:539-544
-10
-15
‡
-20
Dig ACE CRT
(1)
(3)
(6)
Control
* P.05
‡
NS
-30
-30
-5
ACE
(4)
Treatment
† P.01
‡ P.001
4 Am J Cardiol 1993;71:1106-1107 (SOLVD Treatment)
5 J Cardiac Failure 1997;3:173-179
6 NEJM 2002;346:1845-53 (MIRACLE)
BB
(5)
CRT
(6)
Обзор 9 трайлов
CRT снизил общую
смертность
на 21% (RR 0.79 [Ci 0.66-.96]
NNTB 24
McAlister FA et al.
Ann Intern Med 2004; 141:381-90
CRT
НЕДОСТОВЕРНО
Снижает общую
смертность
Calvert M, Freemantle N and
Cleland JGF
Ann Intern Med 2005;
142 :305-7
Ограничение предыдущих исследований
или
Почему было нужно CARE-HF?
• Ни одно исследование не показало
статистически значимого снижения
смертности
• 8/9 исследований требовали успешной
имплантации CRT в обоих группах
(on/off trials) [при этом невозможность
имплантации отмечена у 10% и
и\операционная смертность - 0.4%)
• В CRT- ICD исследованиях трудно
отделить эффект CRT от пользы ICD
The CARE-HF Study
CArdiac REsynchronisation in Heart Failure
John GF Cleland - Kingston-upon-Hull. UK
Jean-Claude Daubert – Rennes. France
Erland Erdmann – Cologne. Germany
Nick Freemantle – Birmingham. UK
Daniel Gras – Nantes. France
Lukas Kappenberger – Lausanne. Switzerland
Werner Klein – Graz. Austria
Luigi Tavazzi – Pavia. Italy
on behalf of the CARE-HF Study Investigators
CARE-HF
Цель
• Оценить эффект CRT на симптомность
и смертность
• Определить предиктора эффекта и
неуспеха CRT
• Оценить возможность длительного
эффекта
CARE-HF: Связи
Управляющий
Комитет
Sites
- Investigators
- Coordinators
FCM/
Monitors
DSMB
Core-labs
BRC
Quintiles
- SS&R
- DM
- CEVA
EPC
USA
Tolochenaz
CARE-HF
Обзор исследования
Первичные & Главные вторичные
конечные точки
Первичная комбинированная конечная
точка
• Общая смертность и незапланированные
госпитализации по поводу крупных
сердечных событий
Главная вторичная конечная точка
• Все причины смерти
Статистические методы
• Выявление смерти пациента и
незапланированной госпитализации по поводу
крупного серд. события
– Частота в контр. группе: 40%
– Абс. снижение риска: 5.7%
Дизайн исследования
Скрининг пациентов, согласие
рандомизация
Опт. Мед. терапия
Наблюдение (min 1.5 года)
Опт. Мед. Терапия + CRT
Наблюдение (min 1.5 года)
Первичная кон. точка
Вторичная кон. точка
Экономические итоги
Операция
• InSync® or InSync® III
• Р-синхронизированная бивентрикулярная ЭКС
– ПЖ: верхушка правого желудочка
– ЛЖ: латеральные или задне-латеральные ветви
коронарного синуса, используя электрод Attain™
• Оптимизация АВ-задержки на основе ЭХОКГ
Главные критерии включение
• ХСН в течение последних 6 нед,
требующая петлевых диуретиков
• В настоящее время ФК NYHA = III/IV
• Достаточная стандартная мед. терапия
• ФВ 35%; КДД 30мм на 1 м роста
Главные критерии включение
• QRS 150 мс
– Если QRS = 120-149 ms, то критерии ЭХО:
• Задержка выброса в аорту >140ms
• Межжелудочковая механическая задержка >40 ms
• Отсроченная активация задне-боковой стенки
Главный критерий исключения
• Наличие хронической ФП или бради-показания к ЭКС
Пациенты: основные характеристики
• 813 пац с ФК III (94%)
• Ср. возраст = 65 ( 59-72)
– 34% пац > 70 years
– 27 % женщины
•
•
•
•
•
38 % - ИБС, 46% - ДКМП
Средняя ЧСС адекватно контролировалась близко к 70
88% QRS > 150 msec.
САД = 117 мм рт ст (105-130)
94 % - диуретики, 95 % - ИАПФ, 72 % - ВАБ,
56% - спиронолактон
Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al. Submitted to EJHF
Пациенты: основные характеристики
• ФВ = 26%
• КДР ЛЖ = 72 mm
• Coпутствующая патология:
– с\д = 21%, предсердные аритмии в анамнезе - 21%,
лёгочная патология - 19%, почечная дисфункция 18%
Baseline Echo Cardiographic Characteristics of HF Patients enrolled in a large European Multicenter trial (Cardiac Resynchronization in Heart Failure) With
Courtesy : S. Ghio et al. Submitted to EJHF.
Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al. Submitted to EJHF
Пациенты: основные характеристики
Control
n = 404
CRT
n = 409
Возраст, годы
66 (59 to 72)
67 (60 to 73)
Мужчины (%)
NYHA IV (%)
293 (73%)
27 (6.7%)
304 (74%)
23 (5.6%)
ИБС (%)
Лечение(%)
ИАПФ
142 (35%)
167 (41%)
383 (95%)
387 (95%)
Бета-блокаторы
298 (73%)
288 (71%)
фуросемид  80 mg/day
дигоксин
177 (44%)
181 (45%)
175 (43%)
165 (40%)
238 (59%)
219 (54%)
спиронолактон
Пациенты: основные характеристики
Control
n = 404
CRT
n = 409
70 (61 to 78)
69 (60 to 78)
САД, мм рт ст
110 (100 to 125)
110 (100 to 125)
ДАД, мм рт ст
70 (60 to 80)
70 (60 to 79)
160 (152 to 180)
160 (152 to 180)
50 (30 to 66)
25 (22 to 29)
49 (32 to 67)
25 (21 to 29)
117 (94 to 147)
121 (92 to 151)
23 (11 to 34)
21 (12 to 33)
61 (46 to 73)
1,806 (719 to 3,949)
60 (46 to 73)
1,920 (744 to 4,288)
Parameter
(median [IQR])
ЧСС, в мин
QRS, мс
IVMD, мс
ФВ, %
ESV index
Митр. регург-ия, % от
ЛП
GFR [mL min-1]
NT proBNP [pg mL-1]
MIRACLE, COMPANION, CARE-HF:
Сходства и различие
MIRACLE
COMPANION
CARE-HF
C
CRT
C
CRT
CRT+ICD
C
CRT
Возраст
(лет.)
65
64
68
67
66
66
67
ИБС (%)
58
50
59
54
55
36
40
NYHA III
(%)
91
90
82
87
86
93
94
QRS
165
167
158
160
160
160
160
ФВ (%)
22
22
22
20
22
25
25
ИАПФ
90
93
87
89
90
95
95
ВАБ
55
62
66
68
68
70
74
Спироноллак
тон
-
-
55
53
55
59
54
Наблюдени
е (mos.)
6
6
12
16
16
29
29
1 –год смертность
(%) в контроле
19
12.6
CARE-HF и другие CRT Исследования
• Пациентам в CARE-HF не требовалась госпитализация в
течение года перед рандомизацией, как в исследовании
COMPANION.
• Пациенты с с\д составили 40-45% в COMPANION и лишь
21% в CARE-HF, ИБС соответственно 55-59 % и 38% пац.
• Годичная смертность в контрольной группе: COMPANION
19% / CARE-HF 12.6%.
• Классический пациент в CARE-HF был менее симптомным
чем в MIRACLE, т.к. CARE-HF включал более 94% с NYHA
ФК III, но >90% пац имели ФВ < 30 %.
Quote from Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al. Submitted to EJHF
CARE-HF
Результаты
1-14 Пац/Центр
>14 Пац/Центр
•813 пац. (Jan 2001 Mar 2003)
•82 центров в 12
странах
Австрия,
Бельгия, Дания,
Финляндия,
Франция,
Германия,
Италия,
Голландия,
Испания,
Швеция,
Швейцария,
Англия
Группа пациентов с CRT
• 409 пац рандомизированы к CRT
– 1 - умер
– 4 – не было попытки имплантации
• 404 попыток имплантации
– 390 – имплантированы CRT
– 96% - в течение 3 попыток, 86% - с первой попытки
– Время от рандомизации до имплантации - 4 дня
• Успешность имплантации - 96%
• До активации CRT 6 пац достигли первичной
конечной точки
Оценка исследования
• Наблюдение
– минимум18 мес -> последний пац – 30.09.04
– Среднее наблюдение: 29.4 мес
– Максимум 44.7 мес: 3года 8 мес
• По окончании исследования (30.09.04)
– <5% перешли в др. группу до достижения кон. точки
– Выживание оценивалось у всех пациентов
• 202/ 813 пац (25% достигли вторичной КТ)
• 383/813 пац (45% достигли первичной КТ)
• Все неблагоприятные эффекты разделялись на большие,
малые, запланированные происхождению и топике.
Первичная кон. точка
(Общая смертность или незапланированные госпитализации
по поводу крупных серд. событий)
Выживаемость без событий
1.00
0.75
0.50
Мед. терапия
0.25
0.00
пац
CRT
Мед. тьерапия
0
409
404
500
323
292
273
232
1000
166
118
68
48
1500 Days
7
3
Первичная кон. точка
(Общая смертность или незапланированные
госпитализации по поводу крупных серд. событий)
Выживаемость без событий
1.00
HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77)
0.75
CRT : 159 pts (39%)
0.50
P < .0001
Мед. Терапия
224 пац (55 %)
0.25
0.00
пац
CRT
Мед. терапия
0
409
404
500
323
292
273
232
1000
166
118
68
48
1500 Days
7
3
Общая смертность
Выживаемость без событий
1.00
0.75
Мед. терапия
0.50
0.25
0.00
0
500
1000
1500 Days
пац
CRT
Мед. терапия
409
404
376
365
351
321
213
192
89
71
8
5
Общая смертность
Выживаемость без событий
1.00
HR 0.64 (95% CI 0.48 to 0.85)
0.75
CRT : 82pts (20%)
P = .0019
Мед. Терапия
120 пац (30%)
0.50
0.25
0.00
0
500
1000
1500 Days
пац
CRT
Мед. терапия
409
404
376
365
351
321
213
192
89
71
8
5
Первичная
конечная
точка
Overall
Age
Low
High
Sex
Male)
Female
NYHA
Dilated
cardiomyopathy
III
IV
Absent
Present
Systolic BP
Low
High
NT-BNP
Low
High
Ejection fraction
Low
High
End systolic volume
Low
High
QRS
Low
High
IVMD
Low
High
Mitral regurgitation
Low
High
GFR
Low
High
Beta blockers
Absent
Present
Spironolactone
Absent
Present
Loop diuretics
Low
High
Digoxin
Absent
Present
0.2
0.5
1
2
Симптомность и качество жизни в течение
90 дней
Мед
терапия
(SD)
NYHA class
Шкала
MLWHF
Euroqol EQ5D
2.7 (0.9)
CRT (SD)
Различия
(95% CI; P value)
2.1 (1.0)
0.6 (0.4 to 0.7;
P < 0.0001)
40.0 (21.7) 31.1 (21.6)
0.626
(0.289)
0.700
(0.284)
-10.1 (-8 to -12;
P < 0.0001)
0.076 (0.037 to
0.115;
P = 0.0001)
Результаты
Результаты
САД, мм рт ст
Межжелудочковая
механическая задержка, мс
ФВ, %
КСО, мл
Митр. Регургитация, % от
ЛП
NT Pro-BNP [pg mL-1]
Различия
at 3 mo*
+5.8
(P < 0.0001)
-21
(P < 0.0001)
+3.7
(P < 0.0001)
-18.2
(P < 0.0001)
-5.1
(P < 0.0001)
-225
(P = 0.36)
* Positive values indicate higher value with CRT compared to control
at 18 mo*
+6.3
(P < 0.0001)
-21
(P < 0.0001)
+6.9
(P < 0.0001)
-26.0
(P < 0.0001)
-4.2
(P = 0.003)
-1,122
(P = 0.0016)
Серьёзные события
SAE Groupings
Контроль
Связаны с процедурой
И\о смерть
1
Проблемы с
6
электродом
Диссекция
0
коронарного синуса
Проблемы с ложем
1
Сердечные события
Инфаркт миокарда
84
Ухудшение ХСН
Предсердные
аритмии
Желудочковые
аритмии
ОРВИ
АВ блок,
брадикардия
CRT
P
1
P = 0.99
27
P < 0.001
12
P < 0.001
9
P = 0.012
70
P = 0.21
263
191
P < 0.0001
41
64
P = 0.02
54
58
P = 0.74
101
85
P = 0.15
27
17
P = 0.12
Ресинхронизирующая терапия
Показания на февраль 2005
• Возраст  18 лет
• ФК NYHA III-IV не смотря на
оптимальную мед. терапию
• QRS  120-130 мс
• ФВ  35%; КДД ЛЖ  55 мм
• С/без показаний к ИКД
ИКД
Показания на февраль 2005
• Возраст  18 лет
• ФК NYHA II-III не смотря на
оптимальную мед. терапию
• ФВ  35%
• ИМ позже чем 30 дней
• Или ХСН на протяжении
последних 3 мес
Показания к имплантации
• ХСН: Стадия С
• ФВ  35%
• Оптиальная мед.
терапия
QRS
 120 мс
< 120 мс
NYHA ФК
II
III
IV
1&
CRT
1
ICD2
CRT
ICD2
ICD2
ICD2
1. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-1853
2. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implanatble cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J
Med 2005;352:225-37
CRT: Вопросы сохраняются
• Эффективна ли CRT у пац с ФВ ≤ 35%, но ФК
NYHA = I - II ( MADIT-CRT, REVERSE)?
• Эффективна ли CRT у пац с ФК NYHA = IV
(<5% популяции CRT по различным трайлам)?
• Эффективна ли CRT у пац с узким QRS но
механической диссинхронией ?
• Эффективна ли CRT у пац с ФП ?
• Предикторы ответа на CRT (PROSPECT trial)
• Экономическая эффективность CRT
Заключение
• CRT должна рассматриваться как рутинная терапия у
пациентов с выраженной ХСН и доказательством
диссинхронии (по ЭКГ или ЭХО):
– Улучшает функционирование сердца
– Улучшает качество жизни
– Снижает симптомность
– Удлиняет выживаемость
• Только в комбинации с опт. мед. терапией
• Нуждается в проведении доп. исследований
CARE-HF
Дополнительные ресурсы
Дополнительные ресурсы
Слайды:
http://www.CARE-HF.org/
Клиницисты могут оставить вопросы на:
care.hf@medtronic.com
Сайт:
http://www.acc05online.acc.org/highlights/KeySessi
ons.aspx?date=7
Дополнительные ресурсы
Публикации
• Начало:
The CARE-HF study: rationale, design and end-points Cleland JGF, Daubert
JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Klein W, Tavazzi L,
on behalf of The CARE-HF study Steering Committee and Investigators. Eur J
Heart Fail 2001;3:481-489.
• Результаты
The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart
failure. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D,
Kappenberger L, Tavazzi L; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CAREHF) Study Investigators. N Engl J Med. 2005;352:1539-49.
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa050
496
CARE-HF Results
Дополнительная информация
Результаты
Через 18 мес пациенты из группы CRT имели:
•
•
•
•
•
•
Более короткую межжел. мех. задержку
Выше ФВ (на 7%)
Меньшую митр регургитацию
Меньший объём ЛЖ
Более высокое САД
Меньший уровень NT-pro-BNP
P < 0.0001
P < 0.0001
P = 0.003
P < 0.0001
P < 0.0001
P < 0.0016
CARE-HF: качество жизни исходно
ПРОБЛЕМЫ
Умеренные
проблемы
Серьёзные
проблемы
Любые
мобильность
483 (64.6)
9 (1.2)
492 (65.8)
Self Care
168 (22.5)
8 (1.1)
176 (23.6)
Обычная
активность
455 (61.0)
111 (14.9)
566 (75.9)
Боль/дискомфо
рт
449 (60.2)
56 (7.5)
505 (67.7)
Страх/депресс
ия
322 (43.1)
52 (7.0)
374 (50.1)
EQ-5D
Calvert M et al. The impact of Chronic HF on Health Related QOL – CARE-HF baseline EJHF 2005;7(2) in press
Исходное качество жизни: CARE-HF и
другие популяции
Популяция в целом
0.86 (0.85, 0.87)
65 лет – 74 лет
0.78 (0.76, 0.80)
CARE-HF
0.60 (0.58, 0.62)
Сах. диабет
0.77 (0.76, 0.78)
Локомоторная недостаточность*
0.63 (0.49, 0.77)
Выраженная Локомоторная
недостаточность
0.56 (0.43, 0.69)
болезнь Паркинсона
0.59 (0.54, 0.64)
Ишемический инсульт
0.31 (0.24, 0.38)
3 мес после инсульта
0.61 (0.55, 0.67)
Рак лёгких
0.58 (0.51, 0.65)
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Calvert M et al. The impact of Chronic HF on Health Related QOL – CARE-HF baseline EJHF 2005;7(2) in press
Участники исследования
Steering Committee – J.G.F. Cleland (Chairman), J-C. Daubert, E. Erdmann, D. Gras, L. Kappenberger, W. Klein, L.
Tavazzi;
Data and Safety Monitoring Committee – P.A. Poole-Wilson, L. Rydén (Chairman), H. Wedel, H.J.J. Wellens;
Endpoints Committee – B. Uretsky, K. Thygesen;
Independent Device Related Adverse Event Assessor – D. Böcker;
Study Management – M.M.H. Marijianowski;
Statistical Analysis Group – N. Freemantle, M.J. Calvert;
Pharmacovigilance and Data Management – Quintiles;
CARE-HF investigators – Austria – G. Christ, F. Fruhwald, R. Hofmann, A. Kypta, F. Leisch, R. Pacher, F. Rauscha;
Belgium – R. Tavernier; Denmark – P.E. Bloch Thomsen, S. Boesgaard, H. Eiskjær, G.T. Espersen, J. Haarbo, A.
Hagemann, E. Korup, M. Møller, P. Mortensen, P. Søgaard, T. Vesterlund; Finland – H. Huikuri, K.I. Niemelä, L.
Toivonen; France – F. Bauer, A. Cohen-Solal, C. Crocq, P. Djiane, J.L. Dubois-Rande, P. de Groote, Y. Juilliere, G.
Kirkorian, M. Komajda, T. Laperche, H. Le Marec, C. Leclercq, C. Tribouilloy; Germany – F. Er, E. Fleck, U.C. Hoppe,
F.X. Kleber, B. Maisch, J. Neuzner, C. Reithmann, T. Remp, C. Schmitt, C. Stahl, R.H. Strasser; Italy – M.C. Albanese, A.
Bartoloni, M. Bocchiardo, A. Capucci, A. Carboni, A. Circo, M. Disertori, R. del Medico, T. Forzani, M. Frigerio, A.
Gavazzi, M. Landolina, M. Lunati, S. Mangiameli, M. Piacenti, A. Pitì, P.A. Ravazzi, A. Raviele, M. Santini, A. Serio, G.P.
Trevi, M. Volterrani, M. Zardini; Netherlands – F.A.L.E. Bracke, C.C. de Cock, A. Meijer, R. Tukkie; Spain – J. Casares
Mediavilla, M. Concha, J.F. Delgado, A. González-García, R. Muñoz-Aguilera, J. Martínez Ferrer, F. Ridocci; Sweden – B.
Andren, J. Brandt, P. Blomström, M. Edner, K. Hellström, S. Jensen, F. Maru, S.J. Moller, F. Rönn, P. Smedgård, G.
Wikström; Switzerland – J. Fuhrer, G. Girod; UK – G.H. Broomes, S. Chalil, H. Dargie, W. Davies, A. Delaney, P. Elliott,
G.K. Goode, G. Haywood, G.C. Kaye, A.S. Kurbaan, R. Lane, T. Levy, F. Leyva, H. Marshall, S. Muhyaldeen, N. Nikitin,
M.J.D. Roberts, J.D. Skehan, W.D. Toff, D.J. Wright;
Corelabs – Echocardiography (Pavia, Italy) – C. Bassi, S. Ghio, E. Ghizzardi, G. Magrini, M. Pasotti, V. Pierota, E.
Tellaroli, A. Serio, L. Scelsi; Neuro-endocrine (Graz, Austria) – A. Fahrleitner, G. Leb, H. Wenisch; Therapy Delivery
(Kingston-upon-Hull, UK) – A. Bennett, M. Cooklin, J. Ghosh, S. Hurren, G.C. Kaye, N.K. Khan.
Дополнительные слайды
CRT: ОСНОВЫ
Прогноз желудочковой диссинхронии
• Сердечная диссинхрония – обычное
явление у пациентов с систолической
ДЛЖ. Примерно 15% от всех больных
ХСН имеют меж- или внутрижелудочковую диссинхронию1-2.
1
Havranek EP, Masoudi FA, Westfall KA, Wolfe P, Ordin DL, Krumholz HM. Spectrum of heart failure in older patients:
Results from the National Heart Failure Project. Am Heart J 2002;143:412-417
2
Shenkman HJ, McKinnon JE, Khandelwal AK, et al. Determinants of QRS Prolongation in a Generalized Heart Failure
Population: Findings from the Conquest Study [Abstract 2993]. Circulation 2000;102(18 Suppl II)
Сердечная ресинхронизация
Цель: Р-синхронизированная
бивентрикулярная ЭКС
Трансвенозный подход для
доставки ЛЖ электрода в
коронарный синус
Дополнительно:
эпикардиальный доступ
Right Atrial
Lead
Left Ventricular
Lead
Right Ventricular
Lead
CRT Исследования: 90% - NYHA III
% enrolled
100
80
60
40
20
0
MIRACLE
InSync III
NYHA III
NYHA IV
MUSTIC SR COMPANION
Первые данные для ответа на
вопросы CRT
Роль ЭХОКГ в ресинхонизирующей терапии
Выбор пациента
Позиционирование
электродов к ПЖ и ЛЖ
Оптимизация
задержек в CRT
Внутрижелудочковая диссинхрония
Тканевой допплер
Скорость сокращения—6 сегментов
Скорость сокращения—6 сегментов
•
Стандартное отклонение 32.6 ms в скорости систолического
сокращения между 12 сегментами ЛЖ предвещали ответ на CRT у 30
пац. Yu CM et al. Am J Cardiol 2002;91:684–688
•
% основных 6 сегментов ЛЖ с сокращением после закрытия АК –
предвестник улучшения ФВ на фоне CRT у 20 пац. Søgaard P, et al. JACC
2002;40:723–730
* Uses tissue velocity data to calculate regional deformation rates.
May be less influenced by translational motion or tethering.
Лишь одно исследование оценивало влияние места
стимуляции ЛЖ на эффект
• 31 пац, ДКМП, БЛНПГ
• TDI – для определения
наиболее отстающей
области
• Оценка ФВ, КСО, ФК
NYHA. тест 6-мин
ходьбы, время
наполнения ЛЖ и время
изоволюмического
сокращения
ЭКС самого
отстающего
места
Параметры
ДА
НЕТ
P
-28.4
-9.2
0.04
ФВ, %
+9
+2
0.04
6-мин
ходьба, м
+31
+8
0.19
КСО, мл
13\31 пац: стимуляция отдалённой зоны
18\31 пац: стимуляция любой зоны
Ansalone, et al. JACC 2002;39:489-99
Оптимизация CRT под контролем ЭХОКГ
УО
(Aortic VTI)
Транс-митральный
поток
Межжелудочковая
диссинхрония
Должна ли оптимизироваться AV-задержка?
MIRACLE Study
PATH-CHF Study
60%
40%
20%
0%
<80
80-120
>120
Optimal AV Delay
Predis N=353
6 Mo N=182
3 Mo N=288
Хроническая CRT: АВЗ
подбиралась по ррансмитральному потоку Delurgio, et al.
PACE 2001;24[pt 2]:651 [abstr. 452]
Optimal AV delay (ms)
% of Patients
80%
180
160
140
120
100
80
60
40
LV + dP/dt
Aortic PP
Optimization Target
Острое исследование: 27 пац с
бивентр ЭКС
Auricchio, et al. Circulation 1999;99:2993-3001
Играет ли роль оптимизация VV-задержки?
• Оба исследования:
• Rosanio, et al. Circ. 2003;108:IV-345
– N=22
– VV-задержка = 0 в первые 2
месяца.
– ЭХО-оптимизация VVзадержки в следующие 2 мес.
• Sogaard, et al. Circ. 2002;106:2078-84
– N=20
– Опт.VV-задержка основывалась
на TDI
– Через 3 мес ФВ улучшилась до
38.6%. (P<0.01)
#
35%
30%
mean LVEF (%)
– Одноцентровые исследования
пац. с NYHA III/IV, QRS > 130
мс;
– AV-задержка оптимизировалась
по транс-митральному потоку
#
*
*
Rosanio
Sogaard
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Baseline
with AV OPT
VV OPT
* P<0.01 CRT with AV Opt versus Baseline
# P<0.01 VV Opt versus CRT with AV Opt
Широкий QRS – лучше для CRT?
• «ДА»
• «НЕТ»
– Улучшение качества жизни и
толерантности к ФН только
при QRS > 150 мс. (Auricchio
A. JACC 2003; 42: 2107)
– Чем шире QRS – тем лучше
эффект (Bristow MR. NEJM 2004;
350: 2140)
– Средняя ширина QRS в
исследованиях, показавших
пользу CRT
•
•
•
•
•
MIRACLE
MUSTIC
InSync ICD
Contak CD
COMPANION
166
176
165
158
160
– Исследование Achilli:
эффект CRT одинаков
(NYHA, 6-мин ходьба,
сужение QRS) как при
узком так и при широком
QRS
– Т.о. подход к выбору
пациента должен
осуществляться по
наличию мех., а не электр.
диссинхронии (Achilli C. JACC
2003; 42: 2117-24)
Является ли сужение комплекса QRS фактором
хорошего ответа на CRT?
• Положительные
факты
– Позитивный ответ на
CRT основывается на
электрической
ресинхронизации (Alonso
C. AJC 1999; 84: 1417-21)
– MIRACLE, InSync
основывались
исключительно на
длительности QRS
• Отрицательные
факты
– Изменения в QRS при
стимуляции не
предвещает эффект CRT
(Kass DA.Circ. 1999; 99: 1567-73)
– Респондеры показали
уменьшение ширины
QRS, но но
индивидуальный ответ
был очень вариабельным
(Molhoek SG Pace, 2004; 27: 30813)
CRT – БПНПГ и БЛНПГ
QRS
БЛНПГ
Contak
Insync ICD
Miracle
MUSTIC
158
165
166
176
271 (54)
382 (69)
426 (80)
58 (87)
Bradley DJ JAMA 2003; 289: 733-40
У пациентов с блокадой ПНПГ может
быть эффект от CRT, если доказана
механическая диссинхрония
Bristow MR NEJM 2004: 350: 2140
Garrigue S. AJC; 2001; 88: 1436-41
Higgins JACC 2003; 42: 1454-1459
CRT и ФП: Все исследования показали
Улучшение
PAVE Trial
•MUSTIC
•Leclerq AJC 2000; 55: 1154
•Etienne AJC 1999; 83: 1138
PAVE: Changes in Peak VO2
P< 0.01
• Включение
Ablate and pace
ПЖ по сравнению с бивентр
NYHA I/II/III
ХФП > 1 месяца
Тест 6-мин ходьбы < 450 м
ml/kg/min
–
–
–
–
–
RV (n=20)
BV (n=51)
6 weeks
6 months
Time Frame
• Кон. точки
PAVE: изменение ФВ
47
46
45
LVEF (%)
– 1° 6-мин ходьба
– 2 ° V02, качество жизни
14.8
14.6
14.4
14.2
14
13.8
13.6
13.4
13.2
13
12.8
46.0
45.6
44.9
44
p=0.03
43
42
RV (n=67)
BV (n=76)
41
40.7
40
39
38
Pre-Implant
6 months
Time Frame
CRT: Снижает риск ЖТ ?
• Позитивные
находки
– Три исследования
покзали снижение
риска ЖТ от CRT
(Higgins JACC 2000; 36: 842;
Walker S AJC 2000; 86:23133; Higgins JACC 2003; 42:
1454-1459)
• Негативные
находки
– Эпикардиальный
электрод к ЛЖ
вызывает нарушение
реполяризации и
удлинение QТ, что
может быть
триггером ЖТ
(Medina-Ravell VA Circ. 2003;
107: 740-46)