Презентация ТФОМС Тульской области

Информационное сопровождение
застрахованных лиц при организации
оказания им медицинской помощи
страховыми медицинскими
организациями
Красноперова
Юлия
Станиславовна
заместитель директора
территориального фонда ОМС
Тульской области
территориальный фонд ОМС Тульской области
Правила ОМС
Утверждены
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 ноября 2013 г. № 859ан
Изменения,
которые вносятся в Правила обязательного медицинского
страхования, утвержденные приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 28 февраля 2011 года № 158н
вступают в действие 22 декабря 2013 года
11. Дополнить главой XV следующего содержания:
XV. Порядок информационного сопровождения
застрахованных лиц при организации
оказания им медицинской помощи
страховыми медицинскими организациями
территориальный фонд ОМС Тульской области
Порядок информационного сопровождения
застрахованных лиц при организации оказания им медицинской
помощи страховыми медицинскими организациями
199. Страховая медицинская организация осуществляет
получение и обобщение информации, представляемой
ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени
медицинской организацией, оказывающей медицинскую
помощь в стационарных условиях:
- о выполнении объемов медицинской помощи,
установленных решением комиссии по разработке
территориальной
программы
по
случаям
госпитализации в разрезе профилей медицинской
помощи, оказание которой предусмотрено лицензией
медицинской организации, лицам, застрахованным в
данной страховой медицинской организации
территориальный фонд ОМС Тульской области
Территориальная программа
обязательного медицинского страхования
КОМИССИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
Задание устанавливается и корректируется для медицинских
организаций, участвующих в ОМС региона, в целом на вид
медицинской помощи и в разрезе профилей (профильных коек)
медицинской помощи круглосуточного стационара и по
врачебным специальностям амбулаторного звена.
Детализация по профилям и специальностям может быть
приложением к основному тексту задания при расчете
финансирования из средств ОМС работы МО на год и
согласовывается с ТФОМС и ОУЗ.
территориальный фонд ОМС Тульской области
Изменения и дополнения
в Генеральное тарифное соглашение
КОМИССИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
"Типовая форма Акта приемки-сдачи работ по
предоставленным медицинским услугам по
ОМС застрахованным лицам"
Соответствующий раздел Акта позволяет
обеспечить мониторинг объемов задания не
реже раза в месяц
территориальный фонд ОМС Тульской области
Мониторинг объемов медпомощи, установленных в Задании
по обеспечению госгарантий, нарастающим итогом
за период с 01.01.хх по _____ г.
Таблица из АКТА
Виды
медицинской помощи
1. Стационар
Принято к
Объем
Результаты
рассмотрению,
медицинских
мониторинга
нарастающим
услуг,
установленных в итогом, включая
Принято
отложенные
Задании по
Отложено
в
ранее по
территориальной
сверх
пределах
результатам
программе ОМС,
Задания
Задания
мониторинга
нарастающим
итогом
Всего
1.1. законченные случаи в стационаре
1.2. койко- дни
2. Поликлиника
2.1. Посещения, ВСЕГО
2.1.1 посещения с профилактической
целью*
2.1.2 посещения по неотложной помощи
2.1.3. посещения с лечебной целью
2.2. обращения по заболеванию **
3. Дневной стационар
3.1. законченные случаи
3.2. пациенто-дни
4. Скорая медицинская помощь,
вызовы
5. ЭКО
территориальный фонд ОМС Тульской области
Мониторинг объемов медпомощи, установленных в Задании
по обеспечению госгарантий, нарастающим итогом
за период с 01.01.хх по _____ г.
1. По результатам мониторинга объема медпомощи отложено от оплаты:
Таблица из АКТА
Виды медицинской помощи
1. Стационар (законченные случаи)
2. Поликлиника
2.1. Посещения, всего:
2.1.1. посещения с профилактической целью
2.1.2. посещения по неотложной помощи
2.1.3. посещения с лечебной целью
2.2. обращения по заболеванию
3. Дневной стационар (законченные случаи)
4. Скорая медицинская помощь, вызовы
5. ЭКО
территориальный фонд ОМС Тульской области
Объемы,
отложенные по
результатам
мониторинга
Кол-во
случаев
Кол-во
услуг
Стоимость объемов,
отложенных по
результатам
мониторинга
(по базовой части
тарифа)
Порядок информационного сопровождения
застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи
страховыми медицинскими организациями
Страховая медицинская организация осуществляет получение и обобщение
информации, представляемой ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени
медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях:
199.
- о выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по
разработке территориальной программы по случаям госпитализации в разрезе профилей
медицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией медицинской
организации, лицам, застрахованным в данной страховой медицинской организации;
- о числе застрахованных лиц, госпитализированных в
медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в
стационарных условиях (в том числе по типам медицинских
организаций,
направивших
застрахованное
лицо
на
госпитализацию), выбравших медицинскую организацию и
получивших направление на госпитализацию, выбывших из
медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в
стационарных условиях, и в отношении которых не состоялась
запланированная госпитализация.
территориальный фонд ОМС Тульской области
Схема информационного взаимодействия
( в редакции Правил)
Обращается с заболеванием и
по результатам информирования
осуществляет выбор
Поликлиника
Стационар
Осуществляет
информирование и
с учетом выбора
застрахованного лица
дает направление
Ежедневно
не позднее 10.00
информирует о
наличии
объемов,
числе
свободных
мест и
госпитализированных;
не позднее
1 дня с даты
получения
информации о
негоспитализированных
Ежедневно
не позднее 9.00
информирует
о лицах,
получивших
направление,
по состоянию
на 20.00
предшествующего
дня
Страховая
медицинская
организация
Обращается
с направлением
в указанные сроки
Застрахованное
лицо
Ежедневно не позднее 9.00 представляет информацию о
выполненных объемах и госпитализированных лицах; не позднее
1 дня с даты госпитализации о негоспитализированных
Ежедневно не позднее 10.00 информирует о лицах, получивших
направление, и сроках госпитализации по состоянию на 20.00
предшествующего дня
ТФОМС – обеспечивает доступ к данным;
СМО – предоставляет ежемесячный отчет
территориальный фонд ОМС Тульской области
Ежедневно
не позднее 9.00
информирует
о числе
свободных мест и
госпитализированных
Территориальный
фонд
обязательного
медицинского
страхования
Уполномоченные лица
…… п р и к а з ы в а ю:
1. Главным врачам медицинских организаций Тульской
области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в
амбулаторных условиях и медицинскую помощь в стационарных
условиях, назначить уполномоченных лиц на взаимодействие со
страховыми
медицинскими
организациями,
с
которыми
заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию, по вопросам
госпитализации застрахованных лиц.
Сведения об уполномоченных лицах с указанием должности
и контактного телефона направить в страховые медицинские
организации, министерство здравоохранения Тульской
области и ТФОМС Тульской области в срок до _______
территориальный фонд ОМС Тульской области
Порядок информационного сопровождения
застрахованных лиц при организации оказания им медицинской
помощи страховыми медицинскими организациями
202. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от
26.04.2012 № 406н … лечащий врач обязан информировать
застрахованное лицо или его законного представителя о
медицинских
организациях,
участвующих
в
реализации
территориальной программы, в которых возможно оказание
специализированной медицинской помощи с учетом сроков
ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных
территориальной программой.
Для информирования застрахованного лица или его законного
представителя лечащий врач обращается к уполномоченному лицу.
203. На основании информации, указанной в пункте 203
настоящих Правил, застрахованное лицо или его законный
представитель
осуществляет
выбор
медицинской
организации, в которую он должен быть направлен для оказания
специализированной медицинской помощи.
территориальный фонд ОМС Тульской области
Талон амбулаторного пациента
Обязательное поле
«направление» при заполнении
Талона амбулаторного пациента
Наличие сведений о
направлениях в реестре счетов по
истечении отчетного периода
(календарный месяц)
Отклонение от оплаты реестра
счетов при отсутствии
реквизитов направления
Возможность при заполнении ТАП
вносить паспортные данные
пациента и часть данных по МО,
врачу, виду медпомощи и
передавать их в единый ресурс
территориальный фонд ОМС Тульской области
Бланки направлений
УТВЕРДИТЬ бланк направления
Обратить внимание на территорию
страхования, чтобы определить, куда
пойдет информация: в СМО или ТФОМС
Обязательно контактная информация о
пациенте для связи СМО по изменению
срока госпитализации и, прежде всего во
избежание отказов в оплате за КС,
данным полиса, если информация
неполная или недостоверная.
Гендерный показатель - по наличию
свободных коек в М или Ж палатах
Предварительные показания к плановому
оперативному вмешательству по графику
проведения операций данной МО
территориальный фонд ОМС Тульской области
НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (приложение 1)
территориальный фонд ОМС Тульской области
Прилож 2 коды МО и подразделений
Перечень кодов МО и подразделений МО
№
п/п
Район
Наименова Код
ние МО
МО
Код
подразделения
МО
Наименование подразделения МО
Адрес подразделения МО
1
АЛЕКСИНСКИЙ
РАЙОН
ГУЗ "АРБ №1"
4LY
1LY
АВАНГАРДСКАЯ АМБУЛАТОРИЯ
301349, ТУЛЬСКАЯ ОБЛ., АЛЕКСИНСКИЙ Р-Н, П. АВАНГАРД, УЛ. ЛЕНИНА, Д. 4
2
АЛЕКСИНСКИЙ
РАЙОН
ГУЗ "АРБ №1"
4LY
WLY
ПОПОВСКАЯ АМБУЛАТОРИЯ
301341, ТУЛЬСКАЯ ОБЛ., АЛЕКСИНСКИЙ Р-Н, С. ПОПОВКА, УЛ. ПОБЕДЫ, Д.
20
3
АЛЕКСИНСКИЙ
РАЙОН
ГУЗ "АРБ №1"
4LY
048
МЕДИЦИНСКИЙ БЛОК №5
301367, ТУЛЬСКАЯ ОБЛ., Г. АЛЕКСИН, УЛ. ДУБРАВНАЯ, Д. 28, КОРП.2
4
АЛЕКСИНСКИЙ
РАЙОН
ГУЗ "АРБ №1"
4LY
E5D
ПОЛИКЛИНИКА N 1 АЛЕКСИНСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
N 1 ИМ. СНЕГИРЕВА
301361, ТУЛЬСКАЯ ОБЛ., Г. АЛЕКСИН, УЛ. ГЕРОЕВ АЛЕКСИНЦЕВ, Д.13
5
АЛЕКСИНСКИЙ
РАЙОН
ГУЗ "АРБ №1"
4LY
E6G
АЛЕКСИНСКАЯ БОЛЬНИЦА N 1 ИМ. СНЕГИРЕВА
(СТАЦИОНАР, ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ)
301361, ТУЛЬСКАЯ ОБЛ., Г. АЛЕКСИН, ПЛОЩАДЬ ПОБЕДЫ, Д 9
6
АЛЕКСИНСКИЙ
РАЙОН
ГУЗ "АРБ №1"
4LY
H0B
БОРИСОВСКИЙ ФАП АЛЕКСИНСКОЙ
БОЛЬНИЦЫ N 1 ИМ. СНЕГИРЕВА
301350, ТУЛЬСКАЯ ОБЛ., АЛЕКСИНСКИЙ Р-Н, Д. БОРИСОВО, УЛ. ЛЕСНАЯ, Д.
3-А
7
АЛЕКСИНСКИЙ
РАЙОН
ГУЗ "АРБ №1"
4LY
T2H
ХАТМАНОВСКИЙ ФАП АЛЕКСИНСКОЙ
БОЛЬНИЦЫ N 1 ИМ. СНЕГИРЕВА
301367, ТУЛЬСКАЯ ОБЛ., АЛЕКСИНСКИЙ Р-Н, Д. ХАТМАНОВО, УЛ.
МОЛОДЕЖНАЯ, Д. 2
8
АЛЕКСИНСКИЙ
РАЙОН
329
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
СТАЦИОНАРА АЛЕКСИНСКОЙ БОЛЬНИЦЫ N 1
ИМ. СНЕГИРЕВА
301369, ТУЛЬСКАЯ ОБЛ., Г. АЛЕКСИН, УЛ. САНАТОРНАЯ, Д. 15
ГУЗ "АРБ №1"
4LY
территориальный фонд ОМС Тульской области
Медицинские организации, оказывающие амбулаторную помощь
(с января 2014 года)
Врач ПМСП /
специалист
ежедневно
Амбулаторная
карта
Журнал
направлений
Уникальный
номер
направления
По окончании смены (14 часов, 19 часов)
ДАННЫЕ В ТАБЛИЦУ
ДАННЫЕ В ТАБЛИЦУ
До 9.00 часов следующего дня
ДАННЫЕ В ТАБЛИЦУ
ТФОМС ТО
территориальный фонд ОМС Тульской области
VipNet
ОТЧЕТ
О
НАПРАВЛЕНИЯХ
Сведения о направлениях, выданных застрахованным лицам
медицинской организацией (приложение 4)
территориальный фонд ОМС Тульской области
Состав сведений о наличии свободных мест на госпитализацию и
движения больных в разрезе профилей коек для учета выполнения
(на основании формы № 007/у-02)
Обязательно
для заполнения
Наименование
Да
Дата
Да
Профиль койки
Да
Фактически развернуто коек
Да
Состояло больных на начало отчетного периода
Да
Поступило больных за отчетный период, с учетом
переведенных внутри больницы, в том числе по
направлениям
Да
Аннулированные направления
Да
Выбыло больных за отчетный период, с учетом
переведенных и умерших
Да
Количество свободных коек на конец отчетного
периода
территориальный фонд ОМС Тульской области
Сведения стационара о госпитализации застрахованных лиц
(приложение 5)
территориальный фонд ОМС Тульской области
Медицинские организации, оказывающие стационарную помощь
(с января 2014 года)
Таблица о КС
МО
Отделение 1
Отделение 2
Отделение 3
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
До 9 часов
утра
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ТФОМС ТО
территориальный фонд ОМС Тульской области
VipNet
ОТЧЕТ
о движении
пациентов
в КС
ТФОМС Тульской области
(с января 2014 года)
ТФОМС ТО
СМО 1
СМО 2
СВОДНЫЕ
сведения о
направлениях
Сведения о
направлениях
Сведения о
движении
пациентов
СВОДНЫЕ
сведения о движении
пациентов
МО
Амбулаторная служба
КС
территориальный фонд ОМС Тульской области
Сводные сведения страховой медицинской организации о
госпитализации застрахованных лиц (приложение 7)
территориальный фонд ОМС Тульской области
Сводные сведения страховой медицинской организации о
направлениях, выданных застрахованным лицам (приложение 6)
территориальный фонд ОМС Тульской области
территориальный фонд ОМС Тульской области
Схема информационного взаимодействия
в автоматизированном режиме ( со 2 квартала 2014 г.)
АПУ
Направление
ТФОМС ТО
Пункт выдачи
льготных рецептов
Электронный
журнал
направлений
Дата
госпитализации
СМО 1
Сведения о направлениях
Застрахованное
лицо
Изменение даты госпитализации
Электронная
очередь
Приемное
отделение
КС
Call-центр
Наличие мест в КС,
отказы от КС
территориальный фонд ОМС Тульской области
СМО 2
Электронная очередь
Сведения о движении очереди
После подтверждения госпитализации номер
направления гасится
и хранится в архиве не менее года
МО СМО ТФОМС
За
иногоРешение об оплате
родних
в пределах ГЗ
МТР
МИАЦ
ОУЗ
ГЛАВНЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ
ОУЗ
Маршрутизация
потоков госпитализации
по прикреплению и выбору
Перепрофилирование
Изменение Задания на профильную койку в случаях
-оперативное принятие решения об изменении госзадания
до 2 раз в месяц
-в пределах МО между СМО- полномочия Рабочей группы Тарифной
комиссии
-- в пределах задания на регион между МО- Тарифная комиссия
территориальный фонд ОМС Тульской области
Управленческое решение (проект приказа )
2. Утвердить форму направления
госпитализацию (приложение 1).
пациента
на
3. Утвердить форму сведений, предоставляемых
медицинскими
организациями
Тульской
области,
оказывающими первичную медико-санитарную помощь в
амбулаторных условиях, в страховые медицинские
организации, ТФОМС Тульской области и ГУЗ ТО
"МИАЦ" (приложение 2).
4. Утвердить форму сведений, предоставляемых
медицинскими организациями, оказывающими медицинскую
помощь
в
стационарных
условиях,
в
страховые
медицинские организации, ТФОМС Тульской области и ГУЗ
ТО "МИАЦ" (приложение 3).
территориальный фонд ОМС Тульской области
Главным и областным специалистам ОУЗ
Главным
специалистам
министерства
здравоохранения Тульской области разработать схему
маршрутизации направления застрахованных лиц на
плановую госпитализацию по профилям медицинской
помощи и представить на утверждение в министерство
здравоохранения Тульской области в срок до 20.12.2013.
5.
6. Рекомендовать ТФОМС Тульской области разработать
регламент
учета
и
обработки
сведений
при
осуществлении
информационного
взаимодействия
медицинских
организаций,
страховых
медицинских
организаций, ТФОМС в срок до ______.
территориальный фонд ОМС Тульской области
Прикрепление населения по зонам обслуживания МО
(Письмо ТФОМС Тульской области от 12.12.2013 №2137/06 в
МО 1
ТФОМС ТО
МО 1
МО 2
)
Неприкрепленное
население
МО 2
Неприкрепленное
население
территориальный фонд ОМС Тульской области
Главным врачам медицинских организаций,
работающих в ОМС региона, включая частные и вневедомственные
7. Главным врачам медицинских организаций Тульской
области, оказывающих первичную медико-санитарную
помощь в амбулаторных условиях, начиная с 01.01.2014г.:
7.1. Направлять застрахованных лиц на госпитализацию в
соответствии со схемой маршрутизации направления
застрахованных лиц на госпитализацию.
7.2. Обеспечить ежедневный автоматизированный учет о
выданных направлениях на госпитализацию застрахованных
лицах, о сроках госпитализации.
7.3.
Обеспечить
предоставление
в
страховые
медицинские организации сведений согласно приложению 2
в электронном виде ежедневно до 09.00 часов по состоянию
на 20.00 часов предшествующего дня.
территориальный фонд ОМС Тульской области
Главным врачам медицинских организаций,
работающих в ОМС региона, включая частные и вневедомственные
8. Главным врачам медицинских организаций Тульской
области,
оказывающих
медицинскую
помощь
в
стационарных условиях, начиная с 01.01.2014 года,
обеспечить:
8.1. Ежедневный автоматизированный учет в приемных
отделениях сведений о госпитализируемых застрахованных
лицах.
8.2.
Предоставление
в
страховые
медицинские
организации сведений
согласно приложению
3 в
электронном виде ежедневно до 09.00 часов.
9. Назначить ответственных лиц и способ передачи
информации при работе в форс-мажорных условиях
или при отказе технических возможностей.
территориальный фонд ОМС Тульской области
Страховым медицинским организациям
10. Страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное
медицинское страхование на территории Тульской области, начиная с 01.01.2014г.,
обеспечить в электронном виде:
10.1. Прием и обобщение ежедневно не позднее 09.00 часов информации,
предоставляемой медицинскими организациями Тульской области, оказывающими
медицинскую помощь в стационарных условиях.
10.2. Информирование ежедневно не позднее 10.00 часов уполномоченных лиц
медицинских организаций Тульской области, оказывающих первичную медикосанитарную помощь в амбулаторных условиях:
- о наличии объемов медицинской помощи и числа свободных мест для
госпитализации в плановой и экстренной форме в разрезе отделений (кодов) по
каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в
стационарных условиях, с которыми у нее заключен договор на оказание и
оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
- о госпитализированных застрахованных лицах в плановой и экстренной
форме.
10.3. обеспечить информирование лиц, получивших направление, об
изменении сроков госпитализации.
территориальный фонд ОМС Тульской области
Работа с застрахованными
СМО
Создание службы СМО по информированию о наличии мест в КС, изменению
сроков госпитализации, помощь в выборе КС с учетом сроков ожидания;
обеспечение работы ежедневно, включая выходные и праздничные дни
(сведения о выписке в субботу и плановой госпитализации в воскресенье
накануне операции и пр).
Создание call-центров в СМО, диспетчеризация потоков (ежедневно не менее
500-600 направлений на каждую СМО по Тульской области).
Главные специалисты МЗ ТО
создание четких показаний к госпитализации в КС и схем маршрутизации
плановых больных с учетом прикрепления населения к ПМСП,
межмуниципальным медицинским центрам и фактического проживания
застрахованных лиц.
Все участники
Оперативное рассмотрение жалоб и обращений граждан при получении
направлений и госпитализации.
территориальный фонд ОМС Тульской области
Финансируем продолжительность жизни
Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования Тульской области
Сайт: www.omstula.ru
e-mail: general@omstula.ru
Адрес: 300041, г.Тула, а/я 1949
Тел.: (4872) 36-98-50, Факс: (4872) 25-31-88
территориальныйфонд
территориальный
фонд
ОМС
ОМС
Тульской
Тульской
области
области
территориальный фонд ОМС Тульской области
территориальный фонд ОМС Тульской области