Инновационные подходы к преодолению

ПИРОГОВА В.И.
ЛЬВОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ДАНИЛА
ГАЛИЦКОГО
ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К
ПРЕОДОЛЕНИЮ БЕСПЛОДИЯ В
СУПРУЖЕСТВЕ
БЕСПЛОДИЕ



Бесплодным считается брак, что остается бездетным после 2 лет
совместной половой жизни без применения контрацептивов.
По данным ВООЗ, в мире насчитывается 8-9 % инфертильных
семей, в пересчете на абсолютные цифры — это десятки миллионов
случаев. В странах Восточной Европы на сегодня 10-15 % браков
считаются бесплодными.
Фертильность брака практически в одинаковой степени зависит от
репродуктивной способности мужа и жены, хотя более частое
бесплодие оказывается у женщин (60-65 % бесплодных браков).
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ
НА 1000 ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА
СРЕДНЕЕ ПО УКРАИНЕ 3,56
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ НА 1000
МУЖЧИН
Среднее по Украине 0,83
ЗАПОДОЗРИТЬ БЕСПЛОДИЕ И НЕМЕДЛЕННО
ПРИСТУПИТЬ К ОБСЛЕДОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ
НУЖНО ПРИ:
Отсутствии беременности на протяжении 12 месяцев
активной половой жизни у пациенток до 35 лет и на
протяжении 6 месяцев у пациенток после 35 лет без
применения контрацепции
До окончания указанных сроков при наличии факторов,
снижающих фертильность
После установления диагноза бесплодия период
обследования, консервативного и оперативного лечения
без применения ВРТ не должен превышать двух лет у
пациенток до 35 лет и года у пациенток после 35 лет
ОБРАЩАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ПО ПОВОДУ
БЕСПЛОДИЯ
БЕСПЛОДИЕ




Время обследования по поводу бесплодия не должно превышать
2-3 месяца, а лечения — 2 года со времени обращения в клинику.
Супружескую пару необходимо предупредить, что средняя
частота наступления беременности после лечения бесплодия не
превышает 40 %, а при наличии иммунологически
обусловленной инфертильности — колеблется от 20 до 80 % в
зависимости от причины и особенностей расстройства
репродуктивной функции.
На сегодня, даже после полного клинико-лабораторного
обследования, причина бесплодия остается невыясненной у 5-8
% пар.
При первой же беседе с врачом супругам необходимо объяснить,
что без полного поэтапного обследования, только после 2-3
визитов к специалисту, не стоит рассчитывать на успех.
АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С
БЕСПЛОДИЕМ
АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С
БЕСПЛОДИЕМ
ФОРМИРОВАНИЕ БЕСПЛОДИЯ ОБУСЛОВЛЕНО
НАЛИЧИЕМ ОСНОВНОЙ ИЛИ СОЧЕТАНИЕМ
ОСНОВНЫХ ПРИЧИН





Отсутствие овуляции
Непроходимые маточные трубы
Неготовность эндометрия к имплантации
Недостаточное для оплодотворение поступление
сперматозоидов в полость матки и далее в маточные
трубы (например, мужской фактор, шеечный фактор)
Наличие антиспермальных антител
ФАКТОРЫ, СНИЖАЮЩИЕ ФЕРТИЛЬНОСТЬ:






Воспалительные заболевания репродуктивных органов
Трубные беременности в анамнезе с вовлечением обоих
маточных труб или одной маточной трубы в сочетании с
воспалительными заболеваниями органов малого таза
Резекция яичников
Другие операции на органах малого таза или брюшной
полости
Аменорея
Истощение овариального резерва
СНИЖЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К ЗАЧАТИЮ С
УВЕЛИЧЕНИЕМ ВОЗРАСТА ЖЕНЩИНЫ



Снижение количества ооцитов
Снижение митохондриальной активности ооцитов
Увеличение количества хромосомных и других
генетических патологий ооцитов
Оксидативное повреждение ДНК повреждающее действие свободных
радикалов на ДНК базируется на
одно- и двунитевых разрывах,
образовании АП-сайтов ( т.е. потеря
основания- пиримидина или пурина),
повреждении оснований и сахаров,
входящих в состав ДНК.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ЯИЧНИКОВ



Синдром истощения яичников (СИЯ) характеризуется вторичной
аменореей с вегетативно-сосудистыми нарушениями у женщин в возрасте
в среднем до 38 лет, имевших в прошлом нормальную менструальную и
генеративную функции. Частота СИЯ в популяции составляет 1,5%, а в
структуре вторичной аменореи – до 10%.
Данная патология основана на снижении количества фолликулов в
результате нарушения процесса фолликулогенеза, либо ускорения
апоптоза и их атрезии, что может быть как врожденной, так и
приобретенной патологией.
Эти нарушения могут манифестировать в различные периоды жизни
женщины, приводя к эндокринному бесплодию на фоне ограниченного
овариального резерва или преждевременного полного его истощения .
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ЯИЧНИКОВ



Большинство пациенток начало заболевания связывают со стрессом,
тяжелыми вирусными инфекциями и т.п. Первая менструация, как
правило, наступает своевременно, а через 5-10 лет развивается аменорея,
но у 84% больных бывают эпизодические менструации. Пациентки с СИЯ
правильного телосложения, удовлетворительного питания, с хорошо
развитыми вторичными половыми признаками.
Бесплодие эндокринного генеза, обусловленное СИЯ, чаще проявляется в
возрасте 35—38 лет. Клиника СИЯ развивается в результате выключения
яичников на фоне неизмененной функции гипоталамо-гипофизарной
системы с проявлением всех симптомов, характерных для дефицита
эстрогенов (Сметник В.П., 1980).
Аменорея, вегето-сосудистые нарушения («приливы», повышенная
потливость, раздражительность, снижение трудоспособности, «скачки»
артериального давления и др.) – комплекс различных патологических
симптомов проявления СИЯ.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ЯИЧНИКОВ




Согласно литературным данным, преждевременная недостаточность
яичников отмечается нередко у матери и дочери. Несмотря на то, что
причин много, процессы в яичниках в основном происходят по двум
основным сценариям:
полное истощение фолликулярного аппарата яичников, так называемый
синдром истощения яичников;
синдром резистентных (немых, рефрактерных) яичников, при котором в
яичниках выявляются фолликулы, но они не реагируют на собственные
гонадотропные стимулы.
Термин «преждевременная недостаточность яичников» указывает на
наличие патологического процесса в них, но сущность его не раскрывает.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯИЧНИКОВ






генетические факторы (хромосомные аномалии);
аутоиммунный процесс;
вирусная инфекция (вирусы гриппа, краснухи, паротита могут привести к
повреждению гонад и замещению их соединительной тканью и апоптозом
гормонально-активных клеток);
ятрогенные (химиотерапия, радиотерапия, операции на матке и яичниках);
идиопатические (токсины окружающей среды, голодание, курение - более
30 сигарет в сутки);
стрессы .
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ АНТИСПЕРМАЛЬНЫХ
АНТИТЕЛ У ЖЕНЩИН
1. Нарушение целостности слизистых оболочек (химические способы
контрацепции, воспаление).
2. Высокие цифры лейкоцитов, в т. ч. лимфоцитов, в сперме.
3. Сперматозоиды, связанные с антиспермальными антителами.
4. Высокий процент аномальных и “старых” сперматозоидов (при редкой
половой жизни).
5. Попадание спермы в желудочно-кишечный тракт.
6. Попадание большого количества сперматозоидов в брюшную полость
(особенности морфологии половых путей, неправильное проведение
методов внутриматочной инсеминации).
7. Попытки экстракорпорального оплодотворения в прошлом (гормональный
«удар» по гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, травма при заборе
яйцеклеток).
8. Воспалительные процессы нижних отделов генитального тракта.
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО
ДЕЙСТВИЯ АНТИТЕЛ
- Вызывают снижение скорости движения и жизнеспособности
спермиев.
- Нарушают функциональную целостность мембраны сперматозоидов.
- Снижают оплодотворяющую способность эякулята.
- Оказывают повреждающее действие на функцию предстательной
железы.
- Препятствуют продвижению сперматозоидов и их пенетрацию через
цервикальную слизь.
- Блокируют рецепторные участки на головке сперматозоида,
ответственные за связывание с блестящей оболочкой яйцеклетки.
- Нарушают процесс капацитации сперматозоидов.
- Воздействуют на акросомальную реакцию, блокируя экзоцитоз
кортикальных гранул.
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ФОЛЛИКУЛОВ


Гормонально независимый этап (начинается с перехода
примордиального в первичный фолликул, зависит от
внутрияичниковых негормональных механизмов)
Гормонально зависимый этап (начинается после достижения
частью фолликулов фазы селективных, зависит от ФСГ и др.
гонадотропинов)
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОВАРИАЛЬНЫЙ
РЕЗЕРВ






Возраст
Генетические факторы
Операции на яичниках
Лучевая и химиотерапия
Некоторые аутоиммунные заболевания (например,
аутоиммунный тиреоидит)
Неблагоприятные экзогенные факторы (курение,
профессиональные вредности)
ОЦЕНКА ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА:



ФСГ на 2-3 день МЦ
Число антральных (диаметром 2-10 мм) фолликулов на 2-3
день МЦ
Общий объем яичников по данным УЗИ
НИЗКИЙ ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ
 Возраст пациентки старше 35 лет
 ФСГ на 2-3 день МЦ больше 10 МЕ/л
 Число антральных (диаметром 2-10 мм) фолликулов на 2-3 день МЦ
меньше 5 в каждом яичнике
 Объем яичников меньше 8 см3
ВЫСОКИЙ ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ
 Возраст пациентки менее 30 лет
 ФСГ на 2-3 день МЦ менее 8 МЕ/л
 Число антральных (диаметром 2-10 (мм)) фолликулов на 2-3 д.м.ц. более
10 в каждом яичнике
 Объем яичника более 12 см3
БЕСПЛОДИЕ, ВОСПАЛЕНИЕ И ОКСИДАТИВНЫЙ
СТРЕСС



Оксидативный стресс может иметь первичный характер и
являться следствием активации систем, продуцирующих
свободные радикалы.
Он может развиваться также вторично как компонент
воспалительной реакции, ее эффекторный механизм. Однако в
любом случае оксидативный стресс неразрывно связан с
воспалением, так как радикалы кислорода являются не только
продуктом активности клеток иммунной системы, но и их
активатором с усилением секреции провоспалительных
цитокинов, хемокинов и молекул адгезии.
С другой стороны, цитокины являются стимуляторами
иммунных клеток и продукции ими кислородных радикалов.
БЕСПЛОДИЕ, ВОСПАЛЕНИЕ И ОКСИДАТИВНЫЙ
СТРЕСС
Воспалительный и оксидативный процессы являются
компонентом любой патологии, включая предикторы
бесплодия, так как они возникают при повреждении
тканей и являются факторами, как разрушения, так и
защиты и заживления.
Спорность заключается в том, могут ли воспаление и
оксидативный стресс играть первичную роль и лежать в
основе развития репродуктивной дисфункции или они
только сопровождают ее течение и усугубляют исходы.
БЕСПЛОДИЕ, ВОСПАЛЕНИЕ И ОКСИДАТИВНЫЙ
СТРЕСС

Оксидативный стресс – следствие нарушения баланса между
продукцией свободных радикалов и выраженностью
антиоксидатной защиты. Он проявляется возрастанием
содержания промежуточных и конечных продуктов окисления
липидов, липопротеинов и белков как внутри-, так и
внеклеточно, в тканях и в крови. Радикалы кислорода
выполняют физиологическую функцию в ряде регуляторных
систем, участвуют в развитии иммунного ответа на действие
различных патогенов. Однако в высокой концентрации они
приводят к развитию оксидативного стресса с выраженными
патологическими эффектами, которые проявляются, в
зависимости от интенсивности стресса, повреждением
клеток, развитием их апоптоза или некроза.
БЕСПЛОДИЕ, ВОСПАЛЕНИЕ И ОКСИДАТИВНЫЙ
СТРЕСС
На молекулярном уровне токоферолы (82-83% - атокоферол, 10% - b и g-токоферолы) являются основными
мембранными
антиоксидантами,
стабилизирующими
липидный слой мембран, что обеспечивает оптимальные
условия функционирования мембранных рецепторов, систем
мембранного транспорта и мембранных ферментных структур.
Последние включают цепи переноса электронов,
определяющих энергообеспеченность клетки и синтез АТФ, и
ферменты монооксигеназной системы, обеспечивающие, с
одной стороны, биосинтез важнейших эндогенных соединений
(кортикоидных и половых гормонов, полиненасыщенных
жирных кислот, витаминов группы A, D и т.д.),
биотрансформацию холестерина в желчные кислоты и т.д., а с
другой стороны, детоксикацию ксенобиотиков.
БЕСПЛОДИЕ, ВОСПАЛЕНИЕ И
ОКСИДАТИВНЫЙ СТРЕСС
Не менее важное значение имеют токоферолы в
защите от окисления SH-групп белков, в том числе,
белков дыхательных и транспортных мембранных
систем. Исключительно важна функция
токоферолов как регулятора биосинтеза РНК, а,
следовательно, и белков вообще, а также синтеза
ядра гема для гемсодержащих белков.
БЕСПЛОДИЕ, ВОСПАЛЕНИЕ И ОКСИДАТИВНЫЙ
СТРЕСС

Значимость этого эффекта трудно переоценить, поскольку с
гемом связано не только обеспечение организма кислородом,
но и проявление важнейших биохимических функций (через
цитохром Р-450-зависимую систему), в том числе
биотрансформацию холестерина. С изложенным выше
связано регулирующее влияние токоферолов на метаболизм
белков, жиров, углеводов, гормонов, жирорастворимых
витаминов, в том числе, А и D, в силу этого они оказывают
выраженный эффект на деятельность различных систем
организма: поддерживают функции сердечно-сосудистой
системы, эндокринных желез (в т.ч. половых), мышечной
ткани, кроветворения и др.
ВИТАМИН Е


Самой первой функцией, описанной для витамина Е, было
предотвращение резорбции плода у животных, которых кормили
пищей, содержащей прогорклое свиное сало.
Химическое название открытого витамина Е - токоферол
производное от греческого слова, обозначающего "приносить
четвертого потомка".
ВИТАМИН Е ОТКРЫЛИ В 1922 ГОДУ К. БИШОП И Г. ИВАНС, КОТОРЫЕ В
ЭКСПЕРИМЕНТЕ ИЗУЧАЛИ БЕСПЛОДИЕ НА ЛАБОРАТОРНЫХ КРЫСАХ.
Витамин Е – общее название для группы соединений, известных как
токоферолы и токотриенолы. Каждый из них имеет четыре различные
структуры или изомера, которые обозначаются как альфа-, бета-, гамма- и
дельта.
Каждое из этих соединений в качестве биологических антиоксидантов
витамина Е действует в разной степени, самым сильным же является альфатокоферол.
Натуральная токоферольная смесь включает в себя альфа-, бета-, гамма- и
дельта-токоферолы - именно в таком виде витамин Е встречается в природе.
Согласно исследованиям, при изолированном приеме альфа-токоферола
(синтетический витамин Е) увеличиваются потребности организма в
остальных изомерах.
ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ВИТАМИНА Е СЛЕДУЕТ РАЗЛИЧАТЬ
НАТУРАЛЬНЫЙ ВИТАМИН Е – ПОМЕТКА «D», СИНТЕТИЧЕСКИЙ –
ПОМЕТКА «DL».
Натуральный витамин Е в 2 раза более эффективнее синтетического.
Синтетические добавки содержат dl-альфа-токоферил (DL).
ВИТАМИН Е БЫЛ ПЕРВЫМ ПРЕПАРАТОМ, КОТОРЫЙ В
ХХ ВЕКЕ НАЗЫВАЛИ «ЭЛИКСИРОМ МОЛОДОСТИ».
1 капсула Энат содержит 400 МО Dальфа-токоферила ацетата
Витамин Е измеряется в международных единицах (МЕ) и
миллиграммах (мг), что для этого витамина равноценно. Суточная
потребность в витамине Е для взрослого человека колеблется от 30 МЕ
(минимальное потребление) до 400 МЕ. Лечебные дозы составляют 600
— 1600 МЕ. Человек может получать витамин Е только извне,
синтезировать его организм не умеет, он его только накапливает.
Энат 400 (Мега Лайфсаенсиз ЛТД) оказывает антиоксидантное
действие, участвует в синтезе гема и белков, пролиферации
клеток, тканевом дыхании, других важнейших процессах
тканевого метаболизма, предупреждает гемолиз эритроцитов,
препятствует повышенной проницаемости и ломкости
капилляров.
БЕСПЛОДИЕ, ВОСПАЛЕНИЕ И ОКСИДАТИВНЫЙ
СТРЕСС
«Материнское проклятие» - явление, связанное с мужским
бесплодием, базируется на генетических мутациях в митохондриях,
которое
передается
от
матери
к
сыну.
Существует два генома: ядерный и митохондриальный, которые
наследуются по-разному.
Ядерный геном передается от обоих родителей, а
митохондриальный - от матери. Именно по женской линии мужчина
может получить мутировавшие или измененные митохондриальные гены,
что негативно сказывается на здоровье и может привести к
субфертильности.
КОМПЛЕКС ВИТАМИНОВ И
МИНЕРАЛОВ ЗИМАН
Зиман – это гармоничное сочетание таких
элементов как цинк и селен, биотин и магний,
никотинамид и L – карнитин. Каждый из
компонентов играет свою роль и воздействует на
определенную сферу жизнедеятельности
организма.
КОМПЛЕКС ВИТАМИНОВ И МИНЕРАЛОВ ЗИМАН




ЦИНК - кофактор, усиливающий процессы регенерации и репарации.
МАГНИЙ - кофактор ряда важнейших ферментов углеводно-фосфорного
и энергетического обмена, участвует в превращении глюкозы в энергию,
способствует эффективному функционированию нейро-эндокринной
системы и мышц, помогает преодолевать стресс и депрессии, является
активатором обмена веществ, входящим в состав более 300 различных
ферментов, участвует в синтезе белка, метаболизме витамина С, кальция,
калия, натрия и фосфора, активно предотвращает мышечные судороги.
Цинк и магний имеют жизненно важное значение для поддержания
мышечной силы и выносливости, коррекция дефицита цинка и магния
уменьшает мышечное напряжения и выраженность спазмов.
L-Карнитин L-Тартрат способствуют транспорту жирных кислот
внутрь митохондрий, интенсифицируют процессы энергообразования.
КОМПЛЕКС ВИТАМИНОВ И
МИНЕРАЛОВ ЗИМАН



Селен-метиониновый комплекс обладает эффектом активации
клеточного и гуморального иммунитета, антиоксидантной
защиты клеточных мембран.
Витамин В1 - тиамин - играет важную роль в метаболизме
нервной ткани. Его недостаточность приводит к
патологическим изменениям в нервной, сердечно-сосудистой
и пищеварительной системах.
Витамин В2 - рибофлавин - входит в состав флавиновых
коферментов, принимая участие в окислительновосстановительных процессах и цикле Кребса. Его
недостаточность проявляется слабостью, повышенной
утомляемостью и склонностью к простудным заболеваниям.
КОМПЛЕКС ВИТАМИНОВ И
МИНЕРАЛОВ ЗИМАН



Витамин В6 - пиридоксин - принимает участие в регуляции
белкового, углеводного и липидного обмена, биосинтезе
гема и биогенных аминов, гормонов щитовидной железы и
других биологически активных соединений.
Биотин - способствует усвоению тканями ионов
бикарбоната, активирует реакции карбоксилирования и
транскарбоксилирования.
Никотинамид - влияет на энергетический обмен клеток,
участвует в процессах тканевого дыхания, нормализует
работу печени.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
По 1-3 капсуле в день, на ночь, запивая
водой. Курс приема минимум 3-6 месяцев.
Не рекомендуется принимать с
препаратами кальция и молочными
продуктами.
В препарате отсутствуют консерванты,
растворители на основе хлора и другие
искусственные добавки.
КОМПЛЕКС ВИТАМИНОВ И МИНЕРАЛОВ
ЗИМАН


Препарат Зиман при использовании его в терапевтических
дозах на протяжении двух месяцев способствует
существенному возрастанию подвижности сперматозоидов
у мужчин с идиопатическими астено- и олигозооспермиями.
Активация подвижности спермиев у лиц с идиопатическими
патоспермиями в случаях терапии препаратом
Зиман происходит на фоне усиления образования фруктозы в
эякуляте и повышением уровня относительной
андрогенизации мужского организма.
В.А. Бондаренко, А.С. Минухин, Е.И. Скорняков Здоровье мужчины 2 (45)
2013
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!