Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Боль в суставах

БОЛЬ В СУСТАВАХ
Лабораторная и инструментальная диагностика
Е.Л.Насонов, Д.Е.Каратеев
ГУ Институт ревматологии РАМН
Слайд 2.
Причины боли в суставах
Боль в суставах
Ревматические
заболевания
Травма
Суставной синдром
при других заболеваниях
Гематологические Онкологические
Инфекционные
Неврологические
Слайд 3.
Болезни костно-мышечной системы
(XIII класс МКБ-10) в России
(Насонова В.А. и соавт., 2003)
Динамика показателей
заболеваемости в возрастных
группах
(на 1000 населения)
Общее количество
зарегистрированных
больных (млн.)
13,32
13,5
110
96,2
12,74
13
100
88,8
12,5
95,4 99,6
90
12,02
Дети
90,1
12
80
11,5
70
11
60
10,5
50
10
40
1999
102,1
2000
2001
Подростки
54,1
57,5
Взрослые
50,9
1999
2000
2001
Слайд 4.
Основные клинические характеристики
заболеваний, приводящих к боли в
суставах
Боль в суставе
Воспалительная артропатия
Невоспалительная артропатия
Утренняя скованность
Стартовая боль
Боль в покое
Вечерний ритм боли
Локальная гипертермия
Боль при нагрузке
Припухлость,
Дефигурация
Поражение мягких тканей
(тендинит, бурсит, энтезит)
Слайд 5.
Лабораторное исследование при ревматических болезнях
Показатель
Характер патологии
Интерпретация
Анемия
Нормохромная
Корреляция с активностью болезни
Железодефицитная
НПВП-ассоциированная патология ЖКТ
Гемолитическая
СКВ, АФС
Апластическая
Цитотоксики, фенилбутазон, Д-пеницилламин и др.
Лейкоцитоз
Высокая активность воспаления, с-м Стилла, инфекция
Лейкопения
СКВ (лимфопения), с-м Фелти (нейтропения)
Тромбоцитоз
Высокая активность воспаления
Тромбоцитопения
СКВ, АФС
КФК
Повышение
Воспалительные миопатии
Трансаминазы,
билирубин
Повышение
Патология печени с «ревматологическими» проявлениями,
токсичность лекарственных препаратов (метотрексат, НПВП)
Мочевая кислота
Гиперурикемия
Подагра
Маркеры
воспаления
Повышение СОЭ
Активность воспаления при разных РЗ; диагностический
критерий ревматической полимиалгии и гигантоклеточного
артериита; интеркуррентная инфекция
Повышение СРБ
РА – активность воспаления, суставная деструкция; СКВ –
интеркуррентная инфекция
Микрогематурия
Нефрит (СКВ, системные васкулиты); токсичность лекарственных
препаратов
Протеинурия
Нефрит (СКВ, системные васкулиты, амилоидоз); токсичность
лекарственных препаратов
Лейкоциты
Тромбоциты
Исследование
мочи
Значение иммунологических тестов при
ревматических заболеваниях
Слайд 6.
Тест
Болезнь
Диагностика при
типичной клинике
Дифдиагностика
Скрининг
Мониторинг
АНФ
СКВ
+++
++
-
?
Анти-ДНК
СКВ
+++
+
-
+++
А/т к экстрагируемому
ядерному Ag (Sm, RNP)
СКВ,
СЗСТ
+++
+++
-
-
С3, С4
Нефрит
при СКВ
++
++
-
+++
СН50
СКВ
+
+
-
+
Ревматоидный фактор
РА
+++
+
?
+
СРБ
РА
+
+
-
+++
РА, СКВ
+
-
?
+
АСЛ-0
ОРЛ
++
++
-
+
ANCA
Васкулит
+++
++
-
+
АФС
+++
++
-
+
АС
++
-
-
-
Б-нь
Лайма
+++
++
-
+
Криоглобулины
Антифосфолипидные
антитела
HLA B-27
А/т к возбудителю Лаймборрелиоза
Слайд 7.
Основные показания к
диагностической пункции сустава
•
•
•
•
Моноартрит
Травма с выпотом в полость сустава
Подозрение на гнойный артрит
Подозрение на микрокристаллический
(ураты, гидроксиапатиты) артрит
• Неясный диагноз
Слайд 8.
Значение анализа синовиальной жидкости
при ревматических заболеваниях
Заболевание
Диагностические
признаки
Дифдиагностика с
заболеваниями
Ревматоидный артрит
Ревматоидный фактор,
рагоциты
Гнойный артрит, артроз
Остеоартроз
Лейкоциты < 2000/мм3
Воспалительные
артропатии
-
Гнойный артрит, артроз,
ревматоидный артрит
Хламидийный антиген
Гнойный артрит, артроз,
ревматоидный артрит
Системная красная
волчанка
-
Ревматоидный артрит
Системная склеродермия
-
Ревматоидный артрит
Кристаллы уратов
Все
Б-нь Бехтерева
Б-нь Рейтера
Подагра
Слайд 9.
Значение рентгенодиагностики при
ревматических заболеваниях
Заболевание
Грудная
клетка
Кисти и
стопы
Таз
Коленные
суставы
Другое
Ревматоидный
артрит
+
+++
+
+
Шейный отдел
позвоночника
Остеоартроз
-
++
+++
+++
-
Б-нь Бехтерева
-
-
+++
-
Поясничный отдел
позвоночника
Б-нь Рейтера
-
++
+++
-
Пяточные кости
Системная
красная волчанка
+++
++
++
-
-
Системная
склеродермия
+++
++
-
-
Пищевод
Подагра
-
++
-
-
-
Остеопороз
-
-
-
-
Денситометрия,
позвоночник
Слайд 10.
Минимально необходимый набор лабораторных
тестов для диагностики причин боли в суставах
• Общий клинический анализ
крови, тромбоциты
• СОЭ
• Билирубин
• Трансаминазы
• КФК
• Креатинин
• Мочевая кислота
• Общий анализ мочи,
суточный анализ мочи на
белок
• Микроскопический анализ
синовиальной жидкости, в
том числе на кристаллы
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
СРБ
Ревматоидный фактор
Антинуклеарный фактор
Анти-ДНК
А/т к экстрагируемому
ядерному антигену (RNP)
ANCA
АСЛ-О
Определение хламидийного
антигена
А/т к B.burgdorferi
HLA B-27
Минимально необходимый набор
рентгенологических исследований для
диагностики причин боли в суставах
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Слайд 11.
Грудная клетка
Кисти и дистальные отделы стоп в прямой проекции
Таз в прямой проекции
Коленные суставы в прямой и боковой проекциях
Шейный отдел позвоночника в прямой и боковой
проекциях
Поясничный отдел позвоночника в прямой и боковой
проекциях
Пяточные кости
Пищевод
Денситометрия
Слайд 12.
•
•
•
•
•
•
Применение морфологического
исследования (биопсии) в диагностике
ревматических заболеваний и их
осложнений
Полимиозит
Болезнь Шегрена
Диффузный эозинофильный фасциит
Системные васкулиты
Вторичный амилоидоз
Дифференциальная диагностика при подкожных узлах
(ревматоидный узелок/тофус)
• Дифференциальная диагностика при подозрении на
синовиальную опухоль