Хирургический стресс и причины ишемических повреждений

Андриевских И.А., Лукин О.П., Потасеева О.А.
«Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии
Министерства здравоохранения РФ»
Г. Челябинск
Актуальность проблемы
 Ишемические повреждения головного мозга при
хирургических вмешательствах остаются до настоящего
времени актуальной проблемой. Особенно часто острые
нарушения мозгового кровообращения отмечаются при
вмешательствах у тяжелой категории больных сердечнососудистого профиля, обусловленных коморбидностью и
мультивазальными поражениями. Помимо поражения
экстракраниальных артерий, на формирование тромбогеморрагических и репаративных осложнений у данной
категории больных оказывает значительное влияние
выраженность иммуно-воспалительного компонента при
агрессивном течении атеросклероза.
Цель исследования
 Выявление закономерностей, определяющих
риск ишемических повреждений головного мозга
у хирургических больных и разработка
оптимальных мер их профилактики является
научной и клинической потребностью
современной медицины.
Материалы и методы
Исследовано 95 пациентов, мужчины и женщины (возраст от 45 до
69 лет, средний возраст 55,3±10,3 ) с ИБС и приобретенными
пороками сердца, которым были выполнены операции АКШ и
протезирования сердечных клапанов с применением аппаратов
искусственного кровообращения (АИК), с острой
цереброваскулярной катастрофой после кардиохирургических
операций, находившихся на лечении в Федеральном центре
сердечно-сосудистой хирургии г. Челябинска за период с 2011-2012
год. Из исследования были исключены пациенты, ранее
перенесшие АКШ, хирургические вмешательства на сонных
артериях, больные с выраженными нарушениями ритма сердца,
какими-либо неврологическими заболеваниями, а также больные с
тяжелыми метаболическими и соматическими острыми
заболеваниями, исключая патологию сердца.
Материалы и методы
 Все больные были тщательно обследованы с помощью
современных кардиологических и неврологических методов
диагностики, включающих кардиологический и
неврологический осмотр, стандартное электрокардиографическое
исследование, трансторакальную эхокардиографию,
коронарографию, ультразвуковую доплеграфию, МСКТ головного
мозга, биохимические и общеклинические исследования крови.
Характеристика включенных в исследование
больных
Параметры
Пациенты (n=95)
Пол (м/ж)
55/40
Возраст
56,3±10,3
Сахарный диабет, процент
пациентов
27,20±5,35
Атеросклеротическое поражение
БЦА
39 (41%)
АДС, мм рт ст
155,60±2,26
АДД, мм рт ст
89,15±3,21
Результаты
Частота развития ишемического инсульта при
различных кардиохирургических операциях
Операция
Количество больных
Комбинация АКШ с операцией на
клапанах сердца
36 больных (39%)
Изолированное вмешательство на
клапанах сердца
38 больных (41%)
Изолированное АКШ
19 больных (20%)
Частота развития ишемического инсульта при
различных кардиохирургических операциях
Патогенетические подтипы ишемических
инсультов
Механизм развития
Количество больных
%
Гемодинамический
9 пациентов
10%
Лакунарный
13 пациентов
14%
1 пациент
1%
Эмболический
56 пациентов
60%
Неклассифицируемые
9 пациентов
10%
Тромботический
Атеросклеротическое поражение ветвей дуги
аорты
Данные лабораторных анализов
Показатель
Результат
СОЭ (мм/час)
18,9±1,12
Гемоглобин (г/л)
115±1,62
Лейкоциты (тыс/мм³)
10,2±0,27
СРБ (мкг/мл)
7,1±0,23
Тромбоциты (тыс/мкл)
152±1,12
Данные лабораторных анализов
 СРБ всегда рассматривается в качестве маркера субклинического
воспаления сосудистой стенки, облегчает захват окисленных
ЛПНП макрофагами, индуцирует экспрессию молекул адгезии к
клеткам сосудов, нарушает синтез оксида азота.
 На сегодняшний день есть последовательная серия проспективных
эпидемиологических исследований, засвидетельствующих, что
уровни СРБ, независимо определяют риск первого коронарного
события на всем спектре фремингемских категорий риска, а также
то, что уровни СРБ имеют прогностическое значение у пациентов
с сердечно-сосудистой патологией.
Нестабильный сердечно-сосудистый патоморфоз
 Быстрое прогрессирование (в течение нескольких недель или
дней) окклюзионно-стенотических или дегенеративных
изменений стенок сосудов и клапанных структур сердца.
Патологические состояния плохо корригируются консервативно
и хирургически. Возможно развитие тромбозов и эмболий
любой локализации, особенно у лиц молодого возраста.
Присутствуют маркеры аутоиммунного воспаления.
 Характерно наличие коморбидности сердечно-сосудистой
патологии с признаками соединительно-тканной дисплазии
или иммунными патологиями , метаболическим синдромом,
эндокринопатией.
Выводы
 Воспалительные сосудистые реакции, подтвержденные
лабораторными данными (повышение СОЭ, СРБ, лейкоцитоз) у
кардиохирургических больных являются предикторами острых
ишемических нарушений в пери- и постоперационном периоде и
требуют более подробного иммунологического исследования с
целью коррекции опасных уровней иммунного воспаления.
 В диагностический алгоритм ведения больных с тяжелой
сердечно-сосудистой патологией необходимо ввести
интегральный клинико-лабораторный показатель выраженности
воспалительного компонента сердечно-сосудистого русла,
включающий оценку как клеточного, так и гуморального звена
иммунитета.
 При подтверждении активного воспаления сосудистого русла
данной категории больных необходимы дополнительные
мероприятия по стабилизации воспалительного ответа.
Благодарю за внимание!