Хирургический стресс и причины ишемических повреждений
реклама
Андриевских И.А., Лукин О.П., Потасеева О.А. «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения РФ» Г. Челябинск Актуальность проблемы Ишемические повреждения головного мозга при хирургических вмешательствах остаются до настоящего времени актуальной проблемой. Особенно часто острые нарушения мозгового кровообращения отмечаются при вмешательствах у тяжелой категории больных сердечнососудистого профиля, обусловленных коморбидностью и мультивазальными поражениями. Помимо поражения экстракраниальных артерий, на формирование тромбогеморрагических и репаративных осложнений у данной категории больных оказывает значительное влияние выраженность иммуно-воспалительного компонента при агрессивном течении атеросклероза. Цель исследования Выявление закономерностей, определяющих риск ишемических повреждений головного мозга у хирургических больных и разработка оптимальных мер их профилактики является научной и клинической потребностью современной медицины. Материалы и методы Исследовано 95 пациентов, мужчины и женщины (возраст от 45 до 69 лет, средний возраст 55,3±10,3 ) с ИБС и приобретенными пороками сердца, которым были выполнены операции АКШ и протезирования сердечных клапанов с применением аппаратов искусственного кровообращения (АИК), с острой цереброваскулярной катастрофой после кардиохирургических операций, находившихся на лечении в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии г. Челябинска за период с 2011-2012 год. Из исследования были исключены пациенты, ранее перенесшие АКШ, хирургические вмешательства на сонных артериях, больные с выраженными нарушениями ритма сердца, какими-либо неврологическими заболеваниями, а также больные с тяжелыми метаболическими и соматическими острыми заболеваниями, исключая патологию сердца. Материалы и методы Все больные были тщательно обследованы с помощью современных кардиологических и неврологических методов диагностики, включающих кардиологический и неврологический осмотр, стандартное электрокардиографическое исследование, трансторакальную эхокардиографию, коронарографию, ультразвуковую доплеграфию, МСКТ головного мозга, биохимические и общеклинические исследования крови. Характеристика включенных в исследование больных Параметры Пациенты (n=95) Пол (м/ж) 55/40 Возраст 56,3±10,3 Сахарный диабет, процент пациентов 27,20±5,35 Атеросклеротическое поражение БЦА 39 (41%) АДС, мм рт ст 155,60±2,26 АДД, мм рт ст 89,15±3,21 Результаты Частота развития ишемического инсульта при различных кардиохирургических операциях Операция Количество больных Комбинация АКШ с операцией на клапанах сердца 36 больных (39%) Изолированное вмешательство на клапанах сердца 38 больных (41%) Изолированное АКШ 19 больных (20%) Частота развития ишемического инсульта при различных кардиохирургических операциях Патогенетические подтипы ишемических инсультов Механизм развития Количество больных % Гемодинамический 9 пациентов 10% Лакунарный 13 пациентов 14% 1 пациент 1% Эмболический 56 пациентов 60% Неклассифицируемые 9 пациентов 10% Тромботический Атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты Данные лабораторных анализов Показатель Результат СОЭ (мм/час) 18,9±1,12 Гемоглобин (г/л) 115±1,62 Лейкоциты (тыс/мм³) 10,2±0,27 СРБ (мкг/мл) 7,1±0,23 Тромбоциты (тыс/мкл) 152±1,12 Данные лабораторных анализов СРБ всегда рассматривается в качестве маркера субклинического воспаления сосудистой стенки, облегчает захват окисленных ЛПНП макрофагами, индуцирует экспрессию молекул адгезии к клеткам сосудов, нарушает синтез оксида азота. На сегодняшний день есть последовательная серия проспективных эпидемиологических исследований, засвидетельствующих, что уровни СРБ, независимо определяют риск первого коронарного события на всем спектре фремингемских категорий риска, а также то, что уровни СРБ имеют прогностическое значение у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Нестабильный сердечно-сосудистый патоморфоз Быстрое прогрессирование (в течение нескольких недель или дней) окклюзионно-стенотических или дегенеративных изменений стенок сосудов и клапанных структур сердца. Патологические состояния плохо корригируются консервативно и хирургически. Возможно развитие тромбозов и эмболий любой локализации, особенно у лиц молодого возраста. Присутствуют маркеры аутоиммунного воспаления. Характерно наличие коморбидности сердечно-сосудистой патологии с признаками соединительно-тканной дисплазии или иммунными патологиями , метаболическим синдромом, эндокринопатией. Выводы Воспалительные сосудистые реакции, подтвержденные лабораторными данными (повышение СОЭ, СРБ, лейкоцитоз) у кардиохирургических больных являются предикторами острых ишемических нарушений в пери- и постоперационном периоде и требуют более подробного иммунологического исследования с целью коррекции опасных уровней иммунного воспаления. В диагностический алгоритм ведения больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией необходимо ввести интегральный клинико-лабораторный показатель выраженности воспалительного компонента сердечно-сосудистого русла, включающий оценку как клеточного, так и гуморального звена иммунитета. При подтверждении активного воспаления сосудистого русла данной категории больных необходимы дополнительные мероприятия по стабилизации воспалительного ответа. Благодарю за внимание!
