Дифференциальный диагноз

СЗГМУ ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА
КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
ИМЕНИ В.Л. ВАНЕВСКОГО
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ
ГИПЕРТЕРМИЯ
Казанцева А.А.
Воронеж
2015
Историческая справка
•
•
1900 – Brewer G.E., Moschcowitz A.V. – проблема
теплового удара как периоперационного осложнения
1929 – Ombrédanne L. и Armingeat J. – Le syndrom pâleur
et hyperthémie chez les nourissons opéres
Операционная
The London Hospital
1920
Историческая справка
•
•
1960 – Denborough M.A., Lovell R.R. – письмо
редактору журнала «The Lancet»;
1962 – Denborough M.A. – статья в BJA
«Anaesthetic deaths in a family»
Michael Antony Denborough
1929 – 2014
Историческая справка
• 1966 – Hall L.W. описал ЗГ-подобный
синдром у свиней
•1966 – 1 симпозиум по ЗГ в Торонто
•1967 – синтезирован дантролен
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ (ЗГ)
Заболевание
•редкое
•жизнеугрожающее
•фармакогенетическое
•с аутосомно-доминантным
типом наследования
•возникающее во время или
после общей анестезии
•при использовании
препаратов-триггеров
проявляющееся
гиперметаболизмом и
рабдомиолизом
Фармако + генетический
ЗГ: патогенез
Дефект гена, кодирующего
•RyR1 (Рианодиновый
рецептор 1 типа)
или
•DHPR
(Дигидропиридиновый
рецептор)
или
•CACNA1S
(Потенциалзависимый
кальциевый канал)
ЗГ: патогенез
ПЗГ1
RyR1
19q12–13.2
ПЗГ2
Na+ каналы
17q11.2-q24
ПЗГ3
CACNA2
7q21-q22
ПЗГ4
?
3q13
ПЗГ5
CACNA1S (α-DHPR)
1q32
ПЗГ6
?
5p
ЗГ: патогенез
Триггеры
 Эфир
 Хлороформ
 Галотан
 Метоксифлуран
 Изофлуран
 Севофлуран
 Энфлуран
 Десфлуран
 Сукцинилхолин
Поперечно-полосатая мышца
мышца
Z-линия
актин
миозин
саркомер
мышечный
пучок
миофибрилла
симпласт
мышечное
волокно
Теория скользящих нитей
1954 – Sir Andrew Fielding Huxley и R. Niedergerke,
1954 – Hugh Esmor Huxley и J. Hanson
«Гребок веслом»
Энергия на сокращение
Молекулярные механизмы
Рабдомиолиз
• Rhabdo- – полосатый, исчерченный
• -myo- – мышца
• -lysis – нарушение структуры
СЗГМУ ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА
КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
ИМЕНИ В.Л. ВАНЕВСКОГО
ГИПЕРМЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ
РАБДОМИОЛИЗ
ГИПЕРТЕРМИЯ
Казанцева А.А.
Воронеж
2015
Диагностика криза
Ранние и прогрессирующие признаки
Метаболические
•Необъяснимое повышение продукции CO2 (рост
РЕТCO2 / тахипноэ)
•Повышенное потребление O2
•Смешанный метаболический и респираторный
ацидоз
•Профузное потоотделение
•Мраморность кожных покровов
Диагностика криза
Ранние и прогрессирующие признаки
Сердечно-сосудистые
•Необъяснимая тахикардия
•Сердечные аритмии
(в особенности желудочковые экстрасистолы и
желудочковая бигеминия)
•Нестабильное артериальное давление
Диагностика криза
Ранние и прогрессирующие признаки
Гипертермия
+ 0,5°С за 15 мин вне активного
согревания больного
Диагностика криза
Ранние и прогрессирующие признаки
Мышечные
•Спазм жевательных мышц при использовании
сукцинилхолина
•Генерализованная мышечная ригидность
Дифференциальный диагноз
Повышение PETCO2
Снижение
элиминации СО2:
o
Углубление
анестезии без ИВЛ
Дифференциальный диагноз
Повышение PETCO2
Снижение
СО2:
o
o
o
o
o
элиминации
Недостаточный газоток
Истощение адсорбента
Пережатие или перегиб
шлангов
Проблемы с клапаном
вдоха или с клапаном
выдоха
Параметры вентиляции
Дифференциальный диагноз
Повышение PETCO2
Снижение
o
элиминации СО2:
Истощение адсорбента
Дифференциальный диагноз
 Повышенное образование СО2
 Повышенное поступление СО2:
o
неправильное использование СО2содержащих дыхательных смесей
o
очень редко – вследствие применения
углекислого газа для формирования
операционного пространства в
эндовидеохирургии
В операционной:
Пациентка М., 52г.
«Лапароскопическая миомэктомия»
В операционной:
Пациентка М., 52г.
«Лапароскопическая миомэктомия»
Пациентка М., 52г.
«Лапароскопическая миомэктомия»
Дифференциальный диагноз
 В виде артефакта:
o
Погрешности в мониторинге
Дифференциальный диагноз
Повышение PETCO2
В виде артефакта:
o
o
o
Загрязнение датчика вдоха
Трещина в линии пробоотборника
Трещина в фильтре пробоотборника
Дифференциальный диагноз
Гипертермия:
Физический перегрев пациента
o
Снижение теплоотдачи
o
Неисправность
подогревающего матраса
o
Неисправность обогревателя
контура АИК
o
Перегрев поступающих к
пациенту газов
Дифференциальный диагноз
 Сопутствующая патология
o
Инфекция и сепсис
o
Тиреотоксикоз
o
Феохромоцитома
o
Трансфузионные осложнения
 Патологические состояния ЦНС,
сопряженные с диэнцефальнокатаболическим синдромом
Дифференциальный диагноз
 Реакции на различные
препараты
o
o
o
o
o
o
o
o
o
нейролептики
серотонинергические средства
простагландин Е1
амфетамины
кокаин
трициклические
антидепрессанты
атропин
гликопирролат
статины
Диагностика криза
• PETCO2 +
• Тахикардия +
• Повышенное потребление O2
• РЖМ или мышечная ригидность
Диагностика криза
Поздние признаки
•
•
Гиперкалиемия
Значительное повышение уровня
креатинфосфокиназы в крови
• Значительное повышение уровня миоглобина
в крови
• Потемнение мочи вследствие миоглобинурии
• Серьезные сердечные аритмии и остановка
кровообращения
• Диссеминированное внутрисосудистое
свертывание
Поперечно-полосатая мышца
Диагностика
Лабораторные показатели
Электролиты
•Калий
•Фосфаты
•Кальций
экскреция
сначала – в клетку
затем – из клетки
Анализ мочи
•Белок
•Коричневые цилиндры
•Кристаллы мочевой кислоты
•Миоглобин (>100 нг·мл-1 → коричневый цвет мочи)
Диагностика
Симптомы
Диагностика
Лабораторные показатели
Миоглобин
•повышается в течение 6 ч
•быстро выводится (если еще нет ОПН!)
•Т1/2 миоглобина = 2-3 ч
•может вернуться к норме в течение 6-8 ч
КФК
•повышается в течение 12 ч
•пик на 1-3 сутки
•снижается через 3-5 суток
•Т1/2 КФК = 36 ч
Лечение ЗГ
Немедленно!
1.Остановить подачу всех
препаратов-триггеров
Лечение ЗГ
Немедленно!
2.Начать гипервентиляцию
Лечение ЗГ
Немедленно!
3.Позвать на помощь
Лечение ЗГ
Немедленно!
4.Перейти на ТВВА
Лечение ЗГ
Немедленно!
5.Прекратить операцию
Лечение ЗГ
Немедленно!
6.Отсоединить испаритель
Лечение
Дантролен
Единственный
специфический
препарат,
способный
остановить криз!
Дантролен
• Синтезирован в 1967 г.
• Введен в клиническую практику в 1975 г.
• В качестве препарата для лечения ЗГ – с 1979 г.
• Снизил летальность с 80% менее чем до 5%.
• В России нет с 1997 г.
• Самый периферический
Дантролен
миорелаксант
• Блокирует высвобождение
Са2+ из СПР
• Восстановливает
нормальную концентрацию
Са2+ в миоплазме
 2.5 мг/кг
•
•
Дозировка одинакова для взрослых и детей
Действие «на игле»
Дантролен
Показания «Off-label»
•ЗНС
•Мышечные боли при миопатии Дюшенна
•Мышечные боли после физической нагрузки
(фосфорилазная недостаточность)
•Фасцикуляции после введения сукцинилхолина
•Послеоперационные мышечные боли
Симптоматическая терапия
Профилактика ОПН:
1.Массивная инфузия → интенсивная
гидратация → поддержание перфузии почек и
разведение миоглобина
2.Бикарбонат натрия → защелачивание мочи →
предотвратить преципитацию миоглобина в
почечных канальцах
3.Маннитол → осмотический диурез
→ почечная вазодилатация
→ захват свободных радикалов
Симптоматическая терапия
Поддерживать темп диуреза >2 мл/кг/ч
•Фуросемид 0,5 – 1 мг·кг-1
•Маннитол 1 г·кг-1
•Кристаллоиды (например, раствор
Рингера лактата или 0.9% раствор хлорида
натрия) в/в
Симптоматическая терапия
Терапия ацидоза
•гипервентилировать до нормокапнии
•натрия гидрокарбонат в/в для
поддержания pH >7,2
•при отсутствии данных газов крови натрия гидрокарбонат 1-2 мЭкв·кг-1 в/в
Симптоматическая терапия
Лечить гиперкалиемию
•глюкоза 40% 0,6 мл·кг-1 + инсулин 0,1 ЕД·кг-1
•CaCl2 10% 0,15 мл·кг-1 в/в
•диализ при необходимости
Лечить аритмию
•амиодарон 2-3 мг·кг-1 в течение 15 мин в/в
•лидокаин 1-2 мг·кг-1
•β-блокаторы, если сохраняется тахикардия
Симптоматическая терапия
Лечить гипертермию
•2–3 л холодного раствора NaCl 0,9 %
внутривенно
•Поверхностное охлаждение: влажные
холодные полотенца, фены, пакеты со льдом в
подмышечные и паховые области
•Другие возможные приспособления для
охлаждения
•Остановить охлаждение, когда температура
достигнет < 38°C
В операционных России?..
Миопатии: есть ли связь?
• Миопатия Duchenne
• Миопатия Fukuyama
• Миопатия Becker
• Синдром Schwartz-Jampel
• Периодический паралич
• Врожденная миотония
• Дефицит АТФ-азы в СР
• Дефицит карнитин-пальмитиновой
трансферазы
Миопатии: есть ли связь?
• болезнь центрального стержня (до 90%
случаев обусловлены мутацией в гене
RyR1)
• синдром King-Denborough
В условиях наших реалий
всех пациентов с какими-либо
признаками патологии мышечной
системы следует рассматривать как
ПЗГ!
«Золотой стандарт» диагностики
IVCT
(in vitro contracture test)
Галотан-кофеиновый тест
«Золотой стандарт» диагностики
Диагностика ПЗГ
Пациентка К.
p.Glu176Asp
Пациент Я.
p.Arg5428His
Larach MG, Localio AR, Allen GC
et al. Anesthesiology 1994, 80:
7719
Самый «надежный» метод диагностики ЗГ в
России…
Анестезия у пациентов с ПЗГ
1.
2.
3.
Премедикация
Работать следует в операционной, где есть (и
использовалась!) система отвода отработанных газов
Подготовить наркозно-дыхательный аппарат:
i. Отключить испарители галогенсодержащих
анестетиков
ii. «Продуть» аппарат 100% О2 при скорости потока
не менее 10 л·мин-1 в течение, по меньшей мере,
40 мин
iii. сменить все возможные элементы на блоке
подачи свежего газа
iv. сменить контур
v. сменить адсорбер
vi. заправить свежий адсорбент
Анестезия у пациентов с ПЗГ
4.
5.
6.
7.
8.
Убрать из операционной все препараты-триггеры
Индукцию и поддержание анестезии проводить
ТОЛЬКО в/в анестетиками, гипнотиками и закисью
азота
Можно использовать ТОЛЬКО недеполяризующие
миорелаксанты
Можно использовать методы регионарной анестезии
При использовании методов искусственного
кровообращения крайне осторожно и медленно
проводить согревание пациента
Анестезия у пациентов с ПЗГ
9.
Мониторинг должен включать в себя:
•
•
•
•
капнографию
ЭКГ
термометрию
Пульсоксиметрию
10.В послеоперационном периоде требуется
продолжать мониторинг в том же объеме в условиях
ОРИТ, БИТ или в палате пробуждения не менее 24 ч.
Анестезия у пациентов с ПЗГ
«Безопасные препараты»:
местные анестетики (лидокаин, новокаин, маркаин и т.д.)
внутривенные анестетики:
• барбитураты (тиопентал, пентобарбитал)
• бензодиазепины (мидазолам)
• пропофол
• этомидат
• опиаты и опиоиды (морфин, фентанил и т.д.)
• кетамин
недеполяризующие миорелаксанты (атракурий, цисатракурий, пипекуроний, векуроний и т.д.)
закись азота
Пациентка К., 3 года – фульминантный криз ЗГ с
летальным исходом
58 баллов ШКО ЗГ
p.Glu176Asp
6 экзон RyR1
Пациент Я., 25 лет – криз ЗГ, купирован дантроленом
p.Arg2458His
46 экзон RyR1
Пациент К., 12 лет – абортивный криз ЗГ
58 баллов ШКО ЗГ
p.Ala2350Thr
44 экзон RyR1
Пациент Т., 39 лет – тризм после введения
сукцинилхолина, аномальная мышечная реакция на
кофе
Мутаций не найдено
10 октября 1984
Ту-154Б
рейс N 3352
Краснодар – Омск
- Новосибирск
То, что произошло в Омске, должно было произойти. В
наставлении по производству полетов есть пункт о
действиях пилота в случае препятствия на полосе.
Однако в нем нет и быть не может описания действий
экипажа, когда он подозревает, что по ВПП
разъезжает машина, а диспетчер убеждает его в
обратном...
Александр Дудкинский, летчик
ЦЕНТР ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ
ГИПЕРТЕРМИИ В РОССИИ
Телефон:
+7 921 320 09 58
e-mail:
[email protected]
Кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В.Л.
Ваневского СЗГМУ им. И.М. Мечникова
+7 812 275 19 42
www.vanevski.com