Document 4692814
advertisement
Мета-анализ, совокупная популяция > человек во все мире РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХОБЛ Всего в мире В Европе У городских жителей М:Ж Возраст ≥ 40 лет Возраст ≥ 65 лет Курильщики Экс-курильщики Никогда не курившие 7,6% 7,4% 10,2% 9,8% : 5,6% 10% 14,2% 15,4% 10,7% 4,3% Eur Respir J Vol 28. pp 523–532, 2006 ХОБЛ – ЕДИНСТВЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, СМЕРТНОСТЬ ОТ КОТОРОГО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ● Около 200,000 – 300,000 человек в Европе умирает каждый год от ХОБЛ ● К 2020 г. ХОБЛ станет третьей ведущей причиной смертей в мире, что составит 4,7 млн летальных исходов/год ● Между 1968 и 1999 гг., в США смертность от ХОБЛ среди мужчин увеличилась на 27%, среди женщин - на 382% ● Смертность от ХОБЛ среди женщин в настоящее время приблизилась к смертности от ХОБЛ среди мужчин ERS/ELF. European Lung White Book 2003 Murray & Lopez, Harvard University Press 1996 Kazerouni et al. J Women’s Health 2004 ХОБЛ – предотвращаемое и поддающееся лечению заболевание, сопровождающееся развитием ряда тяжелых внелегочных (системных) поражений. Его легочный компонент характеризуется не полностью обратимым ограничением бронхиальной проводимости. Оно имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию и обычно является проявлением аномальной воспалительной реакции на воздействия воздушных поллютантов. Великобритания – «хронический бронхит». Фокус внимания: инфекция → воспалительные явления в бронхах. США – «эмфизема». Фокус внимания: генетика / агрессивные ингаляционные воздействия (курение) → нарушения вентиляционной способности. СССР – «хроническая пневмония». Фокус внимания: инфекция → воспалительные и деструктивные явления в дистальных отделах дыхательных путей. Слияние представлений в единое понятие: Фокус внимания: генетика / агрессивные ингаляционные воздействия (курение) + инфекция → деструктивные явления в дистальных отделах дыхательных путей → прогрессирующее, не полностью обратимое нарушение бронхиальной проводимости Доминирование концепции ХОБЛ при рассмотрении экологически обусловленных хронических заболеваний, сопровождающихся бронхообструкцией Кашель с мокротой (хронический бронхит) 1 Деструкция альвеол (эмфизема ) 2 5 3 4 Бронхообструкция 6 8 7 9 Бронхиальная гиперреактивность (астма) Системный компонент Мукоцилиар-ная дисфункция Воспаление дыхательных путей Бронхоспазм Взято из Agusti AGN. Respir Med 2005 Структурные изменения ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ ХОБЛ ● Вдыхаемые раздражители (в основном табачный дым) вызывают воспаление и структурные изменения в легких, которые ведут к ХОБЛ, её симптомам и последствиям. ● Инфильтрация дыхательных путей клетками воспаления возникает как на ранней, так и на поздней стадии ХОБЛ2 ● По мере прогрессирования заболевания, нарастает закупорка мелких дыхательных путей слизью2 ● Наличие воспаления в дыхательных путях пациентов с ХОБЛ является причиной для назначения фиксированных комбинаций ДДБА/ИГКС 1. ATS-ERS Task Force 2004 2. Hogg et al., 2004 Симптомы, функциональные нарушения и осложнения ХОБЛ – все эти проявления могут объясняться лежащим в основе заболевания воспалением, которое приводит к соответствующим морфологическим изменениям 1 Воспаление ↓Функция легких ↑Симптомы ↑Частоты обострений ↓Качество жизни ↑Заболеваемость ↑Смертность 1. GOLD 2005 Системное воспаление – распространенное явление при ХОБЛ Клетки, участвующие в процессе воспаления, высвобождают медиаторы воспаления, обладающие деструктивными свойствами (например, ИЛ-8, ФНО ), которые играют роль в развитии: oксидативного стресса: дисфункция скелетной мускулатуры, апоптоз, истощение других сопутствующих заболеваний: рак, диабет, депрессия, анемия, сердечные заболевания патологической регенерации: остеопороз, атеросклероз 1. Agusti AG et al. Respir Med 2003 2. Rennard. Eu Respir Rev 2007 ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ Дыхательные пути здорового человека Воспалительный процесс в дыхательных путях Hogg JC. Lancet 2004; 364:709-21 Структурные изменения • • • • • • Метаплазия бокаловидных клеток Гипертрофия слизистых желез Гипертрофия гладких мышц Гиперплазия эпителия Фиброз Альвеолярная деструкция Изменение структуры дыхательных мышц при ХОБЛ Норма ХОБЛ Saetta, 1998 Мукоцилиарная дисфункция • Ухудшение мукоцилиарного транспорта • Гиперсекреция слизи • Изменение состава бронхиального секрета с развитием мукостаза ХОБЛ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИМ СНИЖЕНИЕМ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ ОФВ1 (% от значения в возрасте 25) 100 Регулярно курящие или «пассивные курильщики» 75 50 25 0 Никогда не курившие или курильщики, не предрасположенные к ХОБЛ Бросили курить в 45 лет Инвалидизация Бросили курить в 65 лет Смерть 25 50 75 Возраст (лет) Fletcher & Peto, 1977 МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДП ПРИ ХОБЛ Дыхательные пути здорового человека Нарушения ДП при ХОБЛ Гиперсекреция слизи Просвет альвеолы с сохранными межальвеолярными перегородками Разрушение альвеолярных связей (эмфизема) Воспаление слизистых и перибронхиального пространства, с развитием фиброза и облитерирующего бронхиолита Barnes P.J. N Engl J Med 2000; 343: 269-80 Окклюзия просвета ДП гликопротеинами и воспалительным экссудатом Фиброз Нарушение эластичности и межальвеолярных связей Утолщение стенок ДП Лимфоидные фоликулы Бокаловидные клетки Системные проявления ХОБЛ • Потеря веса • Слабость и снижение массы скелетных мышц • Нарушения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем • Анемия • Депрессия • Остеопороз «розовые пыхтелки» «синие с одышкой» Симптомы Бронхитическая форма Эмфизематозная форма Соотношение основных симптомов Обструкция бронхов Гиперинфляция лёгких Цвет кожи и видимых слизистых Кашель Изменения на рентгенограмме Лёгочное сердце Кашель > одышки Одышкa > кашля Выражена Слабо выражена Диффузный синий Выражена Сильно выражена Розово-серый С гиперсекрецией мокроты Малопродуктивный Эмфизема лёгких В пожилом возрасте,более поздняя декомпенсация Нарушения газообменa Диффузный пневмосклероз В среднем и пожилом возрасте,более ранняя декомпенсация Часто выражена,вязкость kрови повышена Нехарактерна Тучные больные Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН PaO2 < 60,PaCO2 > 50 Смерть В среднем возрасте В пожилом возрасте Полицитемия ,эритроцитоз Кахексия Вес больного Функциональные нарушения Нехарактерны Часто имеется Снижение веса Уменьшение DLCO.Преобладание ДН PaO2 < 60,PaCO2 < 50 Стадия ОФВ1/ ФЖЕЛ ОФВ1 Симптомы I – ЛЁГКАЯ >80% Обычно, но не всегда хронический кашель и продукция мокроты II – СРЕДНЯЯ 50-80% Обычно, но не всегда ↑ симптомов, одышка при нагрузке 30-50% Обычно ↑ одышки, ↓ толерантности к нагрузке, ↑ частоты обострений, ↓↓ качества жизни III – ТЯЖЁЛАЯ IV – КРАЙНЕ ТЯЖЁЛАЯ <0,7 <30% или <50* * При наличии симптомов декомпенсированной дыхательной недостаточности GOLD: (Updated 2009) – www.goldcopd.org ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ определяются по постбронходилатационному значению ОФВ1 (после ингаляции 400 мкг сальбутамола) GOLD: (Updated 2009) – www.goldcopd.org Крупномасштабное исследование NHANES III: «… Менее 50% пациентов, имеющих спирометрически подтвержденную бронхообструкцию имеют установленный врачом диагноз ХОБЛ…» Morb Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ 2002;51:1–16 Распространенность ХБ – 3,7%. В эту цифру включена распространенность ХОБЛ (отдельно не рассчитывалась). ІФП імені Ф.Г. Яновського АМН України // Порівняльні дані про розповсюдженість хвороб органів дихання / Київ – 2009 р. Можно предположить, что около 16% людей в возрасте ≥40 лет могут иметь признаки бронхиальной обструкции1-4 13% населения Великобритании в возрасте >35 имеют признаки ХОЗЛ5 У 80% из этих пациентов диагноз заболевания легких отсутствует В США, диагноз заболевания легких отсутствует у 63.3% пациентов с подтвержденным снижением функции легких 6 1. Menezes AM et al. Lancet 2005; 2. Chapman KR et al. Eur Respir J 2006; 3. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 4. Buist AS et al. J COPD 2005; 5. Shahab L. Thorax 2006; 6. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000 570 врачам общей практики были бесплатно выданы спирометры. Количество выполненных спирометрий за 9 месяцев: Lusuardi, CHEST 2006 Среди пациентов с крайне тяжелой одышкой (слишком сильная одышка, чтобы выйти из дома), 35,8% охарактеризовали свое состояние как легкое или среднетяжелое … …то же касается и 60,3% пациентов с крайне тяжелой одышкой (одышка после ходьбы на равнинной местности в течение нескольких минут) 1. S Rennard et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects' perspective of Confronting COPD International Survey Неэффективность взаимодействия между пациентами и врачами может приводить к субоптимальному лечению ХОЗЛ:1 У 51% пациентов за последние 12 месяцев не проводилось никаких изменений в режиме лечения Вне зависимости от наличия изменений в режиме лечения, большинство врачей считают симптомы своих пациентов «хорошо контролированными» Ввиду того, что ХОБЛ медленно прогрессирует, пациенты часто сами приспосабливают свой образ жизни с целью контроля симптомов, что приводит к: искаженному восприятию влияния болезни на их жизнь 1. Adelphi – Asthma/COPD DSP5 2006 ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ) ● Воспаление играет важную роль, начиная с ранних стадий и усиливается по мере прогрессирования заболевания ● Все наиболее важные клинические характеристики ХОБЛ связаны с воспалением: ускоренное снижение бронхиальной проходимости развитие обострений нарушение толерантности к физической нагрузке преждевременная летальность ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ) • Основные элементы воспаления присутствуют в ткани лёгких, не зависимо от участка, подвергнутого гистопатологическому исследованию; • Воспаление имеет важное значение для течения ХОБЛ и модифицируется при назначении эффективной терапии; • Из-за патологической природы воспаления ИГК не рекомендованы для применения в виде монотерапии
