McCaffery & Pasero, 1999 E N E C L International
advertisement
E LNE C End-of-Life Nursing Education Consortium International Curriculum Модуль 2 Снятие боли Боль — это... • «Неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, которое связано с фактическим или потенциальным повреждением тканей» IASP, 1979 • «То, как описывает это сам человек…» McCaffery & Pasero, 1999 E L N E C International Curriculum Текущая ситуация относительно боли • Онкологические больные в конце жизни – 54% испытывают боль • Больные СПИДом с прогнозируемой продолжительностью жизни <6 месяцев – сильная боль Berger et al, 2002; Paice & Fine, 2006 E L N E C International Curriculum Текущая ситуация относительно боли (продолжение) • Недостаточный объем исследований, проводимых при других хронических заболеваниях • Недостаточное обезболивание ускоряет смерть • Обезболивание очень важно в конце жизни E L N E C International Curriculum Факторы, препятствующие обезболиванию • Важность обсуждения препятствующих факторов • Специфические препятствующие факторы – Специалисты – Системы медицинского обслуживания – Пациенты/члены семьи Davis et al., 2002; Gunnarsdottir et al., 2002; McCaffery & Pasero, 1999; Miaskowski et al, 2005; Paice & Fine, 2006 E L N E C International Curriculum Анализ боли • История боли • Продолжительность боли • Сравнение острой и хронической боли Fink & Gates, 2006 E L N E C International Curriculum История боли • • • • Локализация Интенсивность Характеристика Временной характер E L N E C International Curriculum История боли • Усугубляющие/облегчающие факторы • История медикаментозного лечения (недавняя и отдаленная) • Значение боли • Культурные факторы E L N E C International Curriculum Медицинский осмотр • • • • Обследование Пальпация Аускультация Перкуссия E L N E C International Curriculum Функциональная оценка • Способность самостоятельно одеваться • Ходьба • Приготовление пищи E L N E C International Curriculum Лабораторная/ диагностическая оценка • Исключает потенциально поддающиеся лечению причины • Необходимость в дополнительном лабораторном или радиографическом исследовании продиктована целями лечения E L N E C International Curriculum Повторная оценка • Изменения характера боли • Оценка эффективности обезболивания • Выявление боли E L N E C International Curriculum Общие синдромы в конце жизни • Ноцицептивные – Соматические – Висцеральные • Невропатические – – – – Постгерпетическая невропатия Диабетическая невропатия Невропатия, связанная с ВИЧ Невропатия, связанная с химиотерапией E L N E C International Curriculum Сравнение боли и страдания в конце жизни • Экзистенциальные страдания • Измерения качества жизни • Требует междисциплинарного подхода E L N E C International Curriculum Какие пациенты подвержены риску получить недостаточное лечение? • Дети и пожилые люди • Немые или лица с ограниченными когнитивными способностями • Пациенты, отрицающие боль • Лица, не говорящие по-английски • Представители другой культуры • Лица, в прошлом имевшие наркотическую зависимость E L N E C International Curriculum Сообщение данных оценки • Общение повышает эффективность снятия боли • Опишите интенсивность, ограничения и реакцию на лечение • Документация Gordon et al., 2005.; McCaffery & Pasero, 1999 E L N E C International Curriculum Определения • • • • Переносимость Физиологическая зависимость Психологическая зависимость Опиоиды и смерть E L N E C International Curriculum Фармакологическая терапия • Неопиоидные препараты • Опиоиды • Вспомогательные лекарственные средства APS, 2003 McCaffery & Pasero, 1999; Miyoshi, 2001 E L N E C International Curriculum Неопиоидные препараты • Парацетамол • Нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) APS, 2003; McCaffery & Pasero, 1999; Miyoshi, 2001 E L N E C International Curriculum Неопиоидные препараты: неблагоприятное воздействие НСПВС E L N E C International Curriculum Опиоиды • • • • • • Морфий Кодеин Фентанил Трамадол Метадон Петидин E L N E C International Curriculum Опиоиды: неблагоприятное воздействие • • • • • • Угнетение дыхания Запор Седативный эффект Задержка мочевыделения Тошнота/рвота Зуд E L N E C International Curriculum Вспомогательные болеутоляющие средства • Антидепрессанты • Противосудорожные средства • Местные обезболивающие средства • Кортикостероиды E L N E C International Curriculum Антидепрессанты • • • • Седативный эффект Принимать перед сном Побочные эффекты Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина имеют небольшое болеутоляющее воздействие • Новые средства E L N E C International Curriculum Противосудорожные препараты • Старые средства имеют значительное неблагоприятное воздействие – Габапентин – Прегабалин – Ламотригин, леветирацетам, окскарбазепин и другие E L N E C International Curriculum Местные обезболивающие средства • Местные: лидокаин – гель или пластырь • Внутривенные • Спинальные E L N E C International Curriculum Кортикостероиды • Дексаметазон имеет минимальный минералокортикоидный эффект • Психоз • Потеря проксимальной мышечной массы • Принимать в утренние часы E L N E C International Curriculum Способы введения • • • • • Перорально Через слизистую Ректально Трансдермально Местно E L N E C International Curriculum Способы введения (продолжение) • Парэнтерально – Внутривенно – Подкожно – Внутримышечно E L N E C International Curriculum Способы введения (продолжение) • Спинальный – Эпидурально – Интратекально E L N E C International Curriculum Снятие боли с помощью трехступенчатой лестничной схемы обезболивания, предложенной Всемирной организацией здравоохранения Ступень 1: легкая боль Ступень 2: умеренная боль Ступень 3: сильная боль E L N E C International Curriculum Принципы: предотвращать и лечить побочные эффекты • Предвидеть • Предотвращать • Лечить E L N E C International Curriculum Принципы: препараты длительного действия • Препараты с замедленным высвобождением активного вещества • Препараты с мгновенным высвобождением активного вещества для снятия острой боли • Различные виды острой боли • Эпизодическая • Идиопатическая • Прекращение восприимчивости к максимальным дозам препарата E L N E C International Curriculum Принципы эквианальгезии • Определение равных доз при смене препаратов или способов введения • Сокращение на 25% при смене препаратов • Использование эквивалентов морфия E L N E C International Curriculum Принципы: чередование опиоидов • Использование при неэффективности одного опиоида, даже при достаточном титровании • Использование, когда неблагоприятное воздействие оказывается неуправляемым E L N E C International Curriculum Плацебо • Недиагностическое • Вызывает недоверие • Неэтично E L N E C International Curriculum Другие проблемы • Избыточное применение лекарственных средств • Стоимость E L N E C International Curriculum Терапия для снятия боли у онкологических больных • • • • • Лучевая терапия Хирургия Химиотерапия Гормональная терапия Другое Doyle et al., 2001; Dunn et al., 2002; Janjan et al., 2003; Jeremic, 2001 E L N E C International Curriculum Оперативное лечение • Нейролитические блокады • Нейро-аблативные процедуры • Вертебропластика Furlan, 2001; Mathias et al., 2001; Wong et al., 2004 E L N E C International Curriculum Нефармакологические методы • Когнитивно-поведенческая терапия – Релаксация – Мысленные образы – Отвлечение – Группы поддержки – Консультации священника E L N E C International Curriculum Нефармакологические методы (продолжение) • Физическое воздействие (тепло, холод, массаж) • Дополнительные виды терапии • Изменение положения/ закрепление Ernst, 2004; McCaffery & Pasero, 1999; Smith et al., 2002 E L N E C International Curriculum Боль при ВИЧ • • • • • Боли в брюшной полости Головная боль Скелетно-мышечные боли Невропатия Повреждения слизистой полости рта E L N E C International Curriculum Роль медсестер • Непосредственное лечение в клинике • Обучение пациента/членов семьи • Просвещение коллег • Выявление системных препятствующих факторов для улучшения работы E L N E C International Curriculum Вывод • Облегчение боли зависит от надлежащей оценки и использования как лекарственной, так и нелекарственной терапии • Причинами боли являются не только физические причины, но и другие виды страдания и экзистенциальных переживаний • Многопрофильное лечение E L N E C International Curriculum Свобода
