24. Венерическая лимфогранулема

Кафедра дерматовенерологии с курсом
косметологии и ПО
Тема: Венерическая лимфогранулема
Мягкий шанкр
Лекция № 24
для врачей дерматовенерологов
к.м.н., доцент Гузей Т.Н.
Красноярск, 2012
Цель лекции: подготовить специалистов по
диагностике, лечению и профилактике мягкого
шанкра и венерической лимфогранулемы.
Задачи: 1.Дать современное представление о
патогенезе мягкого шанкра и венерической
лимфогранулемы.
2.Научить диагностировать и проводить
дифференциальную диагностику мягкого шанкра и
венерической лимфогранулемы.
3.Научить составлять индивидуальный алгоритм
ведения больной с мягким шанкром и венерической
лимфогранулемы.
План: 1. Этиология, патогенез и эпидемиология
мягкого шанкра.
2. Клиника мягкого шанкра.
3. Диагностика, дифференциальная диагностика
мягкого шанкра.
4. Лечение мягкого шанкра. Оценка эффективности
лечения. Прогноз.
5. Этиология, патогенез и эпидемиология
венерической лимфогранулемы.
6. Клиника венерической лимфогранулемы.
7. Диагностика, дифференциальная диагностика
венерической лимфогранулемы.
8. Лечение венерической лимфогранулемы. Оценка
эффективности лечения. Прогноз.
ЭТИОЛОГИЯ:
Шанкроид (мягкий шанкр, венерическая язва, третья
венерическая болезнь) представляет собой
эпидемиологическое инфекционное заболевание,
передаваемое половым путем.
Возбудителем мягкого шанкра является Hemophilus ducreyi –
грамотрицательная факультативно-анаэробная тонкая,
короткая овоидная бацилла.
Патогенез
Заражение мягким шанкром происходит при половых
контактах. Возможно инфицирование медицинского
персонала при контакте с зараженным материалом.
Инкубационный период составляет в среднем 2-5 сут (от 24 ч
до 3 нед).
КЛИНИКА МЯГКОГО ШАНКРА
На месте инокуляции в первые сутки ярко красное
пятно в дальнейшем в центре формируется пустула,
которая вскрывается с образованием резко
болезненной язвы. Через 2-3 недели процесс
прекращается, через 1-2 месяца завершается
рубцевание. В 75 % случаев множественные язвы со
склонностью к слиянию, через 2-3 недели у 60%
болезненный паховый лимфаденит, в 30% случаев
происходит абсцедирование с формированием
струмозного бубона.
ДИАГНОСТИКА МЯГКОГО ШАНКРА
Патогномоничным признакам является
болезненная язва и болезненные паховые
лимфатические узлы. Отрицательные
серологические тесты на сифилис не менее чем
через 7 суток после образования язвы обследование
на ВИЧ-инфекцию.
Лабораторные исследования:
бактериоскопический метод (чувствительность 5080%): обнаружение грамотрицательных
стрептобацилл;
выделение чистой культуры H. ducreyi
(чувствительность 80%);
биоптат ткани края язвы.
• Дифференциальная диагностика мягкого шанкра
– Генитальный герпес отличается более
поверхностным, эрозивным характером высыпаний,
отсутствием регионарного лимфаденита;
– Острая язва вульвы Липшютца - Чапина встречается
чаще у девственниц, обычно сопровождается
нарушением общего состояния, повышением
температуры тела и проявляется в 3 формах:
милиарной, венерической и гангренозной;
– Туберкулезную язву отличает наличие
множественных творожистых узелков на дне;
– Опухолевая язва напоминает мягкий шанкр только на
начальных этапах;
– Язва при первичном сифилисе малоболезненна,
имеет плотный инфильтрат в основании, ровные,
неподрытые края.
• ЛЕЧЕНИЕ:
• Лица, имевшие половые контакты с больными в течение 10 сут до
появления у него клинических проявлений, подлежат обследованию и
лечению даже в отсутствии симптомов заболевания.
• Антибиотики, активные в отношении H. ducreyi:
• Азитромицин внутрь 1,0 г однократно
• или
• Цефтриаксон в\м 250 мг однократно
• или
• Ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 р\сут, 3 сут
• или
• Эритромицин внутрь по 500 мг 4 р\сут, 7сут.
• У беременных и женщин в период кормления грудью:
• Цефтриаксон в\м 250 мг однократно
• или
• Эритромицин внутрь по 500 мг 4 р\сут, 7 сут.
• ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕЧЕНИЯ:
• Контрольное обследование через 3-7
суток исчезновение субъективных
симптомов – 3 суток, стабилизация
язвы – 7 суток. Клиническое
исчезновение язвы – 2 недели.
Флюктуация лимфатических узлов
исчезает через месяц в ряде случаев
требуется дренирование.
Хламидийная лимфогранулема
• (климатический или тропический бубон,
болезнь Дюрана-Никола-Фавре, паховая
лимфогранулема, эстиомен)
характеризуется поражением паховых,
бедренных, подвздошных и глубоких
тазовых лимфатических узлов. Вызывается
Chlamydia trachomatis, серовары L1, L2, L3
• Заражение венерической
лимфогранулемой происходит при
половых контактах с больным,
значительно реже – бытовым путем
и при медицинских манипуляциях.
Инкубационный период составляет
от 3 до 30 суток (в среднем 3-14
суток), но может удлиняться до 1-2
месяцев и более.
КЛИНИКА ВЕНЕРИЧЕСКОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ:
Вначале появляется маленькая безболезненная папула на
половых органах, которая затем изъязвляется. Поражение
может остаться незамеченным, если располагается в уретре,
прямой кишке или влагалищной складке.
Для обычной клинической картины характерны:
увеличенные болезненные лимфоузлы, паховые и\или
бедренные, с одной или обеих сторон, которые затем
флюктуируют;
геморрагический проктит или проктоколит, который
ассоциируется с рецептивным анальным сексом.
Клинические и гистологические признаки проктоколита при
ВЛГ могут быть подобны таковым при воспалительных
заболеваниях кишечника.
• ДИАГНОСТИКА ВЕНЕРИЧЕСКОЙ
ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ
• Диагноз основан, прежде всего, на клинических проявлениях,
лабораторное подтверждение осуществить можно не всегда.
• Серологические тесты на Chlamydia trachomatis из бубона (или
прямой кишки) может быть осуществлено с помощью культуры или
ДНК-диагностики, но оба метода неспецифичны относительно ВЛГ.
• Отрицательные серологические тесты на сифилис не менее чем
через 7 суток после образования лимфатического узла.
• Обследование на ВИЧ-инфекцию.
• Бактериологические исследования биоптат лимфатического узла
чувствительность 50 %.
• Вспомогательная реакция – реакция Фрея (внутрикожная проба с
0,1 мл стандартизированного антигена).
• ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ВЕНЕРИЧЕСКОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ
• Генитальный герпес отличается более поверхностным,
эрозивным характером высыпаний, отсутствием
регионарного лимфаденита;
• Туберкулезные лимфатические узлы плотно спаяны с
кожей.
• При мягком шанкре лимфатические узлы склонны к
флюктуации болезненны
• При первичном сифилисе лимфатический узел плотный
безболезненный. Язва при первичном сифилисе
малоболезненна, имеет плотный инфильтрат в основании,
ровные, неподрытые края.
• Донованоз (паховая гранулема).
• ЛЕЧЕНИЕ ВЕНЕРИЧЕСКОЙ
ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ
• Для лечения рекомендован доксициклин по 100
мг 2 раза в день в течение 21 дня.
Альтернативная схема: эритромицин основание
500 мг 4 раза в день в течение 21 дня.
Азитромицин 1гр 1 раз в неделю в течение 3
недель.
• Половые партнеры, имевшие контакт с
пациентом в течение 30 дней от появления
первых симптомов, должны быть обследованы.
Если симптомы отсутствуют, им назначают
азитромицин 1 г однократно или доксициклин
100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
• ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
• Критериями излечения служат исчезновение
клинических симптомов и отрицательные
результаты лабораторных исследований.
• ПРОГНОЗ
• При раннем выявлении благоприятный. При
поздних проявлениях определяется характером,
глубиной и степенью распространения
патологического процесса. В ряде случаев
требуется проведение реконструктивных
пластических операций.
Литература
1. Клиническая дерматовенерология: в 2т.: руководство для врачей.
Скрипкин Ю.К. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
2. Стандарты в здравоохранении. Дерматовенерология. СПб.: Бонниер
Бизнес Пресс, 2010.
3. Атлас смертельных кожных болезней. Морган М.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010.
4. Атлас по дерматологии. Уайт Г. пер. с англ. Н.Кочергина. М.: ГЭОТАРМедиа, 2009.
5. Детская дерматология. Цветной атлас и справочник. Кэйн К и др.; пер. с
англ. М.: Бином, 2011.
6. Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сб. ситуац. Задач с
эталонами ответов для подготовки к сертификац. экзамену клинич.
ординаторов, обучающихся по специальности 140104 –
Дерматовенерология. Прохоренков В.И.,. Яковлева Т.А, Казанбаев. Р.Т.
Красноярск:КрасГМУ, 2011.
7. Аллергодерматозы в схемах, таблицах и рисунках: учебное пособие для
студ. мед. вузов. Прохоренков В.И. Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009.
8. Наружная терапия в лечении дерматологических больных: учебное
пособие. Прохоренков В.И. Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009.