участников «соглашения о гражданской авиации и об

advertisement
№№ Дата и место
АП
Класфика Тип ВС/рег№
ция. АП
По Принадлежность
гиб
1
11 февраля
Афганистан
К
Ми-8 МТВ-1 EY-106
4
Таджикистан
2
22 марта
Н.Новгород
К
Bell-407 RA- 01931
1
АОН
3
6 апр.
Бугульма
К
Bell-407 RA- 01899
1
АОН
4
6 апр. Карелия
АПБЧЖ
AW 119MKII RA- 01980
0
АОН
5
20 апр.
Алма Ата
АПБЧЖ
Ми-8 UP-M855
0
Казахстан
6
26 апр.
Румыния
К
Ка-32 ER-RGD
5
Молдова
7
11 мая
ННовгород
АПБЧЖ
R-44 RA - 04281
0
АОН
8
11 июня
Сургут
АПБЧЖ
Ми-2 RA - 15705
0
АК ЗАО «МАРЗ
РОСТО»
9
2июл.Оренбург
АПБЧЖ
Ми-2 RA - 15696
0
ФГУП
МА«Оренбург»
10
4 июля Ленск
К
AS-350 RA - 04097
4
АК «ЮТэйр»
11
23 июля Томск.
АПБЧЖ
Ми-8Т RA - 22966
0
АК «Томск Авиа»
12
26 июля Сочи
13
31 июля
Бурятия
14
6 августа
15
9 августа
Фетхие Турция
16
К
0
ОАО НПК
«ПАНХ»
АПБЧЖ R-44 RA - 04142
0
АОН
АПБЧЖ R-44 UR-KLUB
0
Украина
Ка-32 RA - 31596
5
«Нефтеюгански
й ОАО»
3 сентября
Португалия
АПБЧЖ Ка-32 CS - HMO
0
Португалия
17
17 сентября
АПБЧЖ Ми-8Т RA - 22719
0
АОН
18
16 октября
Тульская обл.
К
R-44 RA - 04206
1
АОН
19
17 октября
Краснояр край
К
Ми-8Т RA - 24267
1
ГП «КрасАвиа»
20
17 ноября
Омская обл.
АПБЧЖ Ми-8Т RA - 22343
0
АК «ЮТэйр»
21
24 ноября
К
Ми-8Т UP-M1829
8
Казахстан
22
8 декабря Моск.
обл.
К
R-44 RA - 04189
3
АОН
К
Ка-32 RA - 31579
С вертолетами государств-участников Соглашения в
2012 г. произошло 22АП, в том числе 11 катастроф, в
которых погибли 33 человека.
Пик приходится на июль – 5 АП
В 2011г. произошло 10 АП , из них 4 катастрофы с
гибелью 6 человек.
На вертолетах АОН произошло 8АП, в том числе 4
катастрофы, в которых погибли 6 человек.
Положительных тенденций в состоянии безопасности
полетов на вертолетах нет.
В совокупности факторов, которые привели к
авиационным происшествиям в 2012 году, в 18%
событий это отказы авиационной техники, остальные
события (82%) были обусловлены отклонениями в
действиях лиц авиационного персонала при
организации и выполнении полетов.
Распределение АП по типам ВС
ВС Российского производства -13
Ми-2 – 2, Ми-8 – 7, Ка-32 – 4
ВС иностранного производства – 9
AW 119MKII – 1, AS-350 – 1, Bell-407 - 2, R-44 – 5.
Основные причины АП на вертолетах
1. Эксплуатационные ошибки
2. Нарушение установленных правил полетов
3. Отказы техники
Виды нарушений
1. Ситуативные нарушения (Ми2 АК ЗАО «МАРЗ РОСТО» , Bell
407 , Аgusta119, АS 350B3, нарушение Нб, мин ПВП)
2. Рутинные нарушения (Ми-8 Омск)
3. Вынуждаемые организацией нарушения (перегруз Ми-8
АК «Томск Авиа», угроза увольнения Bell 407 «АК БАРС
АВИА»)
АП с ВС Российского производства
• 20.04.12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-8П UP-M1855 АК «Kaz
Air West» Республики Казахстан в районе а/д Атырау
(Республика Казахстан).
• Выполнялся тренировочный полет
• На борту вертолета находились 6 членов экипажа.
• При выполнении тренировочного полета с имитацией отказа
одного двигателя с высоты 20 м произошло резкое снижение ВС с
последующим грубым приземлением и опрокидыванием вертолета
на правый борт.
• Авиационное происшествие произошло из-за перевода пилотоминструктором левого двигателя на режим малого газа с
одновременным перемещением вторым пилотом ручки «шаг-газ»
вниз до упора.
• В результате АП вертолет получил значительные повреждения,
члены экипажа получили травмы различной степени тяжести.
17.09.12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-8Т RA-22719 Омского
ЛТК ГА Российской Федерации в Омской области
При выполнении учебных полетов на вертодроме
Калачинск по программе летного обучения курсантовпилотов на вертолетах Ми-8, при заходе на площадку №8
произошло столкновение вертолетов в воздухе.
На борту находились КВС-инструкторы, бортмеханикиинструкторы и курсанты.
При столкновении один из вертолетов получил
серьезные разрушения. Экипаж получил незначительные
травмы. Второй вертолет получил повреждения.
Схематичное изображение взаимного расположения вертолетов Ми-8 RA-22850 и Ми-8 RA-22719
при выполнении полетов, закончившихся АП 17.09.2012г. на ПП «Калачинск»
08: 04:13 - 850 на прямой э… площадка 8
08: 04:18 - 850 к посадке готов
08: 04:20 –Д : 850 посадку разрешаю
08: 04:22 - 850 посадку разрешили
08: 04:24 - 719 на прямой к посадке
готов площадка номер 8
08:04:27 –Д : 850 посадку разрешаю
08: 04:29 - 719 посадку разрешили
V=115
V=90
V=80
08:01:56 -850 на третьем,
400 расчет на РСНВ
08:02:01 – Д 850 ветер у
земли 220°, 3 метра
08:02:04 -850 понял
08:02:04 - 850 понял
V=130
V=130
V=40
V=140
V=50
07.59:34 - 719 взлетаю
08:02:52 - 719 на третьем
КДП
07.58:48 - 850 взлетаю
ВС Ми-8 RA № 22850
ВС Ми-8 RA № 22719
- наблюдает ВС
- не наблюдает ВС
Причины и факторы приведшие к АП:
 Недостатки в организации учебных полетов в Омском ЛТУ.
 Нарушение порядка и правил ведения визуальной
осмотрительности и радио осмотрительности экипажами
в полете.
 Серьезные упущения при управлении полетами
диспетчером УВД :
 невнимательность при ведении радиосвязи и выдаче
разрешения на посадку;
 отсутствие контроля за взаимным расположением ВС в
воздухе.
 Обособленность органов УВД учебных летных заведений
от Госкорпорации ОРВД и, как следствие, отсутствие
контроля за подготовкой диспетчерского состава и РП,
оборудованием рабочих мест и организационными
документами и их соответствием сертификационным
требованиям





Экипаж в составе 4 человек выполнял транспортный полет, на борту
ВС находилось 8 пассажиров.
При выполнении посадки в условиях снежного вихря произошло
боковое перемещение ВС с выходом колеса правой опоры шасси
за пределы бетонной площадки на грунт с заглублением колеса до
40 см.
КВС принял решение произвести взлет.
Резко взял шаг-газ , что привело к потере оборотов НВ и
соответственно оборотов РВ.
Вертолет с левым креном выполнил два оборота, столкнулся с земной
поверхностью вне посадочной площадки и опрокинулся на правый
борт.
Причиной авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24267
явилась потеря путевой управляемости вертолета, возникшая на
этапе выполнения посадки в условиях снежного вихря из-за
попадания хвостового винта в режим «вихревого кольца», что
привело к левому вращению вертолета, столкновению с земной
поверхностью вне посадочной площадки и опрокидыванию на
правый борт.
В результатеАП вертолет получил значительные повреждения, один
пассажир погиб, 4 члена экипажа и 6 пассажиров травмированы.
Состояние
вертолета после АП
 Факторы, способствовавшие АП:
 Проведение предварительной подготовки не в полном
составе экипажа
 Нарушение режима отдыха частью членов экипажа (борт
механик и ст. бортмеханик ЛО)
 Нарушение порядка подготовки для допуска к полетам в
ОЗП (не выполнена тренировка на снег, снежный вихрь)
 Посадка вертолета производилась без предварительного
осмотра и оценки состояния площадки с воздуха
 Несвоевременное принятие решения об уходе на второй
круг при попадании в условия снежного вихря (правый
крен и смещение вертолета за пределы площадки после
касания поздно было замечено)
 Несоразмерные действия при взятии ручки шаг-газ при
уходе на второй круг и даче правой педали, приведшие к
потере оборотов НВ и эффективности РВ.
Отсутствие видимости и возможности определения
положения вертолета относительно подстилающей
поверхности
Отсутствие контрастной маркировки посадочной площадки
для работы в зимних условиях
Недостаточно полные знания вопросов путевой
управляемости вертолета.
Выпуск вертолета ИТС и прием вертолета бортмехаником для
выполнения полета с закрепленным, с нарушением
технологии крепления, дополнительным топливным баком и
неукомплектованным привязными сетками в достаточном
количестве для крепления перевозимого груза,что стало
причиной гибели одного из пассажиров.
Не определен порядок приема на временную работу летного
состава одного предприятия в другое, при нахождении в
отпуске.
Отсутствие контроля за временно работающими экипажами
.
17.11.12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-8Т RA-22343 АК «ЮТэйр»
Российской Федерации в Омской области (Россия).
17 ноября 2012 года, в 10ч 45мин (время UTC), при выполнении
посадки на посадочную площадку «Седельниково РТК»
произошло АПБЧЖ с вертолетом Ми-8Т RA-22343,
принадлежащим и эксплуатируемым ОАО «Авиакомпания
«ЮТэйр». Экипаж выполнял внутреннюю коммерческую
перевозку пассажиров.
В процессе выполнения посадки началось неуправляемое
вращение вертолета влево, которое экипаж не смог
предотвратить. В процессе неуправляемого вращения вертолет
столкнулся с земной поверхностью и опрокинулся на правый
борт. 9 пассажиров и 1 член экипажа получили травмы
различной степени тяжести. Пожара на борту не было.
Vветра=4-6м/с
Считанная с GPS-премника максимальная
путевая скорость в конце данного участка
составила 12 км/ч (около 2,5м/с)
Результирующая скорость ветра от
6,5 до 8,5м/с, при
допустимой по РЛЭ – 5м/с
Причиной авиационного происшествия с вертолетом
Ми-8Т RA-22343 явились ошибочные действия экипажа
при заходе на посадку, что привело к попаданию хвостового
винта вертолета в режим «Вихревого кольца» и
неуправляемому левому вращению вертолета.
Попадание хвостового винта в режим «Вихревого кольца»
стало следствием выхода за летные ограничения РЛЭ
вертолета Ми-8Т по допустимой величине бокового ветра
справа, из-за сложения скорости ветра и скорости
управляемого перемещения вертолета на висении.
Факторы , приведшие к АП:
Неправильное решение КВС о заходе на посадку с
попутным ветром.
Не выдерживание режима захода по скорости и удалению
до площадки, что привело к перелету площадки.
Неуход на второй круг.
Решение на перемещение вертолета на площадку без
учета ветрового режима (боковой ветер в правый борт ,
превышающий максимально допустимое значение
установленное РЛЭ)
Отсутствие четкого понимания членами экипажа влияния
бокового ветра на управляемость вертолета
23.07.12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-8Т RA-22966 АК «Томск
Авиа» Российской Федерации в Томской области (Россия).
Выполнялся транспортный полет. На борту находились 3
члена экипажа и 19 пассажиров. Посадка выполнялась на
площадку подобранную с воздуха. При выполнении посадки
произошло грубое приземление вертолета до намеченной
площадки с опрокидыванием вертолета на правый борт.
Причиной аварии вертолета Ми-8Т RA-22966 явилась
ошибка КВС в технике пилотирования в создавшихся
условиях (высокая температура наружного воздуха,
максимально допустимая посадочная масса ВС, правый
попутно-боковой ветер), выразившаяся в увеличении
вертикальной скорости снижения ВС более 3 м/с при заходе
на посадку, что привело к раннему снижению и грубому
приземлению до посадочной площадки и разрушению
вертолёта.
Причины и факторы, приведшие к АП:
Недостатки в подготовке КВС и взаимодействии
экипажа при подборе площадки с воздуха.
Неправильное определение направление ветра для
выбора курса захода на посадку
Построение захода на посадку и посадки с попутно –
боковым ветром (более 4м/с).
Несоответствие посадочной массы вертолета с учетом
захода с попутным ветром (превышение допустимой
посадочной массы на 100кг)
Бездействие КВС влиянию попутного ветра (увеличение
угла тангажа и мощности двигателей для гашения
поступательной и вертикальной скорости )
Неиспользование взлетной мощности двигателей и тяги
НВ для предотвращения грубого приземления
вертолета.
11.06.12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-2 RA-15705 ЗАО «МАРЗ
РОСТО» Российской Федерации в Сургутском районе
Ханты-Мансийского АО
Авиационное происшествие с вертолетом Ми-2 RA15705 произошло вследствие неграмотных действий
экипажа при выполнении посадки вертолета на
площадку, подобранную с воздуха, и явилось
следствием сочетания следующих факторов:
• невыполнение положений РЛЭ вертолета Ми-2
(пункт 4.7.1.) в части, касающейся проверки прочности
грунта перед посадкой;
• проваливание носового колеса в болотистый грунт
в процессе высадки пассажиров;
• попытка взлета после проваливания носового
колеса в болотистый грунт и невыполнение требований
пункта 1.17.2. «Инструкции по выполнению полетов на
площадки, подобранные с воздуха вертолетов Ми-2
ЗАО «МАРЗ РОСТО», о необходимости выключения
двигателей при изменении тангажа более чем на 5° и
крена более чем на 3°.
Причины и факторы, приведшие к АП:






Допуск к полетам недостаточно подготовленного КВС
Малый опыт полетов КВС с подбором площадок с воздуха в
районах крайнего Севера
Неправильное принятие решения о выполнении посадки с
подбором площадки с воздуха на заболоченной местности
Не соблюдение порядка взаимодействия КВС и второго
пилота при оценке возможности посадки на этапе висения
Неправильные действия при проваливании носовой стойки
в болотистый грунт
Слабая подготовка пилота-инструктора, участвовавшего в
полете в качестве второго пилота.
Отказы техники
1. Отказы двигателей на вертолетах КА-32
 06.04.12 катастрофа вертолета Ка-32А ER-KGD АК «Pecotox Air»
Республики Молдова в районе н.п. Остров (Румыния).
 09.08.12 катастрофа вертолета Ка-32Т RA-31596 АК «Нефтеюганский
ОАО» Российской Федерации в районе г. Фетхие (Турция).
 26.07.12 АПБЧЖ с вертолетом Ка-32АО RA-31579 ОАО НПК «ПАНХ»
Российской Федерации в Краснодарском крае (Россия).
2. Возможный отказ гидросистемы
02.07.12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-2 RA - 15696 ФГУП «Международный
аэропорт «Оренбург»
По поступившей от администрации по расследованию
авиационных происшествий Португалии информации 03
сентября 2012 года в районе населенного пункта Мемориа
(Memoria) (Португалия) произошло авиационное
происшествие с вертолетом Ка-32А11ВС CS-HMO
(Португалия).
При выполнении полета по тушению пожаров вертолет
зацепился внешней подвеской за землю и упал. В результате
АП вертолет получил значительные повреждения, жертв
нет.
АП с вертолетами АОН
22.03.12 катастрофа вертолета Bell-407 RA-01931 в
Нижегородской области.
Причиной катастрофы вертолета Bell-407 RA-01931 явилось столкновение с
проводом линии электропередачи, информация о которой отсутствовала в
опубликованных документах аэронавигационной информации. Наиболее
вероятно, что КВС, находившийся в процессе поиска посадочной площадки,
не установил наличие проводов ЛЭП на малоконтрастном фоне заснеженной
реки и облачности.
Наиболее вероятными способствующими факторами, приведшими к
столкновению вертолета с проводами ЛЭП, явились:
решение КВС выполнить заход на незнакомую посадочную площадку без
предварительного прохода при отсутствии визуального контакта с ней;
отсутствие практики маркировки проводов воздушной ЛЭП в зонах с
интенсивным воздушным движением;
отсутствие действенного контроля за организацией полетов на площадке
«Подновье».
Столкновение с ЛЭП
Катастрофы вертолета Bell-407 RA-01899 ОАО «Ак Барс Аэро»,
произошедшей 06.04.2012 г. в Республике Татарстан.
Причиной авиационного происшествия с вертолётом Bell-407 RA-01899 стала
потеря КВС контроля за высотой, при погодных условиях, не
соответствующих минимуму для полетов по ПВП, что привело к
столкновению вертолета с земной поверхностью.
Авиационному происшествию способствовали:
- непринятие КВС решения о возврате на аэродром вылета, запасной
аэродром или о совершении вынужденной посадки на подобранную с
воздуха площадку при ухудшении метеоусловий до значений ниже
установленных;
- нарушение КВС правил визуальных полетов, выразившиеся в
выполнении полета в районе с нелетным прогнозом погоды и при
фактической погоде в районе АП хуже установленного минимума.
06.04.12 АПБЧЖ
с вертолетом Agusta AW 119MKII RA01980 ООО «Балтстар»
Наиболее вероятной причиной авиационного происшествия с вертолётом
Agusta AW 119MKII RA-01980 явилась потеря экипажем контроля за высотой
при полёте в условиях ограниченной видимости и «белизны»
подстилающей поверхности (отсутствие контрастности и видимости
естественного горизонта), что привело, при выполнении разворота со
снижением, к столкновению с ледяной поверхностью озера.
Способствовавшими факторами явились:
- отсутствие в регламентирующей документации рекомендаций по
применению метеорологических терминов детализации прогноза для
принятия решения на вылет при полётах по ПВП;
- отсутствие в регламентирующей документации требований по
выдерживанию минимальной безопасной высоты при полётах по
маршрутам ниже нижнего эшелона вне района аэродрома в условиях ПВП;
- отсутствие технологии выполнения полёта в составе многочленного
экипажа на ВС, РЛЭ которых определяет минимальный состав экипажа в
количестве одного пилота.
11.05.12 АПБЧЖ с вертолетом R-44 Raven II RA-04281
частного лица (гражданина России) в Нижегородской
области (Россия).
На борту ВС находились пилот и 2 пассажира.
Владелец (пилот) не имел действующего пилотского свидетельства, а
также подготовку и опыт, необходимые для самостоятельного
управления и оперативного обслуживания вертолета R-44.
После приобретения вертолета владельцем было выполнено как
минимум 14 незаконных полетов с общим налетом 24,1 ч.
Кроме того, пилот не имел действующего медицинского заключения
ВЛЭК.
Аварийный полет выполнялся по ПВП в воздушном пространстве класса
«G».
В процессе выполнения полета пилот принял решение на выполнение
посадки на площадку, подобранную с воздуха.
По объяснениям пилота, он подобрал с воздуха ровную площадку,
представлявшую собой задерненное поле, без кустарников и деревьев.
При осмотре места АП, на удалении около 18 м от планера были
обнаружены следы первого касания. Анализ показал, что следы оставлены
задней частью левого полозка шасси.
Перемещение вертолета у земли на высоте 10-15 см, зарывание левого
полозка в неоднородный грунт, разворот вертолета влево и
опрокидывание его на левый борт свидетельствуют о динамическом
вращении вертолета.
31.07.12 АПБЧЖ с вертолетом Robinson R-44 Clipper II RA04142 НП «Байкальский авиационный клуб» в Иркутской
области (Россия).
Пилот с тремя пассажирами на борту ВС выполнял частный полет.
По его объяснению при выполнении захода на посадку,
расположенную в горной местности, сработал сигнализатор
падения оборотов НВ.
При выполнении аварийной посадки вертолет опрокинулся на
левый борт.
Авиационное происшествие с вертолетом Robinson R-44 Clipper II RA04142 произошло в результате падения оборотов несущего винта
ниже минимально допустимых, что привело к необходимости
выполнения аварийной посадки и опрокидыванию вертолета в
процессе ее выполнения.
Однозначно определить причину падения оборотов несущего
винта, из-за отсутствия на борту ВС объективных средств контроля,
комиссии не представилось возможным.
Наиболее вероятно, что причиной падения оборотов могли быть
нарушения в технике пилотирования, а также неучет КВС
метеорологических и орографических особенностей площадки
«Саган-Сайр».
06.08.12 АПБЧЖ с вертолетом R-44 Robinson UR-KLUB
частного лица (гражданина Украины) в Евпаторийском
районе (Украина).
На борту вертолета находился один пилот.
При выполнении частного полета над морем на расстоянии 400 м от
береговой полосы произошло падение вертолета в море.
По словам пилота – владельца вертолета, в процессе выполнения
разворота произошло падение оборотов несущего винта и
одновременное увеличение оборотов двигателя. Данное
несоответствие, по версии пилота, свидетельствует об отказе муфты
привода несущего винта (проскальзывание ремней).
Точную причину отказа установить не удалось, так как вертолет затонул
и найти его не удалось, в связи с чем комиссия сочла целесообразным
остановить расследование данного АП.
В результате АП вертолет затонул, пилот получил травмы.
16.10.12 катастрофа вертолета R-44 RA-04206 частного лица
(гражданина России) в Тульской области (Россия).
На борту вертолета находился КВС.
В соответствии с заданием, КВС выполнил взлет с площадки Буньково
Московской области для перелета на площадку Пляж (г. Воронеж).
В районе н.п. Муровлянка вертолет столкнулся с земной поверхностью.
Со слов очевидца, вертолет на малой высоте вылетел из-за лесополосы.
На землю падали стекла остекления кабины и начали отрываться лопасти НВ.
Вертолет со снижением начал переворачиваться, при этом двигатель работал
неустойчиво, в момент переворота двигатель выключился.
Вертолет столкнулся с землей в перевернутом положении
08.12.12 катастрофа вертолета Robinson R-44II RA-04189 частного
лица (гражданина России) в Московской области (Россия).
Пилот с двумя пассажирами на борту ВС совершал перелет из Тверской области
в Московскую область в ночное время, в сложных метеоусловиях.
В назначенное время вертолет не прибыл к месту назначения. ВС было
обнаружено на четвертые сутки поиска в лесном массиве.
В результате АП вертолет разрушен и частично сгорел. Пилот и пассажиры
погибли.
Расследование продолжается.
ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ, приведшие к АП на вертолетах АОН
 Не санкционированная перевозка пассажиров за денежное
вознаграждение, что обуславливает выполнение полета любой
ценой.
 Слабая профессиональная подготовка части пилотов, не умеющих и
не знающих элементарных расчетов для обеспечения безопасности
полетов.
 Пренебрежение элементарными правилами обеспечения
безопасности полетов, нарушение безопасной высоты и правил
визуального полета.
 Отсутствие возможности и неумение пилотировать ВС по приборам.
 Не знание особенностей аэродинамики и управляемости вертолета
R-44
 Управление вертолетами без специальной подготовки.
 Отсутствие государственной структуры АОН, позволяющей,
проводить профилактические мероприятия по безопасности
полетов.
 Отсутствие системы контроля (зависимого наблюдения) за полетами
ВС АОН
 Неудовлетворительная предварительная подготовка для
выполнения полетов
Обеспечение постоянной практики проверки выполнения
принятых решений и мероприятий по безопасности полетов, а также
рекомендаций комиссий по расследованию авиационных
происшествий. (Рекомендация давалась неоднократно)
Устранение отмеченных в Окончательных отчетах недостатков
Внедрение СУБП в авиакомпаниях , эксплуатирующих вертолеты.
Внедрение системы предупреждения рисков, оценка экипажем
перед каждым полетом в процессе предполетной подготовки(погода,
снежный , пыльный вихрь, площадки и их размеры, взлетная и
посадочная масса, особые случаи, варианты действий).
Отбор летного состава на должность КВС не по налету , а по
реальным способностям быть КВС , управлять экипажем и
принимать разумные решения
Совершенствование методов тренировки и проверки
профессиональных качеств летного состава.
Download