Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН

Этиология, патофизиология,
диагностика и лечение ХСН
При содействии Dr. Philip B. Adamson,
Director Congestive Heart Failure Treatment
Program University of Oklahoma
Oklahoma City, Oklahoma
Часть I:
Этиология и Патофизиология ХСН
ХСН (HF): Определение
Сложный клинический синдром, при котором
сердце не в состоянии поддерживать сердечный
выброс в соответствии с метаболическими
потребностями организма и венозным
возвратом.
ХСН: Встречаемость и распространённость
• распространённость
– В мире - 22 млн1
– США - 5 млн2
• Встречаемость
– В мире - 2 млн новых случаев ежегодно1
– США – 500 000 новых случаев ежегодно2
• ХСН – у 10 пац из 1 0000 старше 65 лет в
США2
1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.
2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.
Влияние возраста и пола
США: 1988-94
10
8
Percent of
Population
Males
Females
6
4
2
0
20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74
Source: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association
75+
Функциональная классификация
New York Heart Association
Class I:
Нет симптомов при обычной активности
Class II:
Лёгкое ограничение физ активности. Комфортное
самочувствие в покое, но обычная нагрузка
приводит
к усталости, одышке, сердцебиению,
стенокардии.
Class III:
Значимое ограничение физ. активности.
Комфортное
самочувствие в покое, но нагрузка ниже средней приводит
к усталости, одышке,
сердцебиению, стенокардии.
Class IV:
Дискомфорт при любой физ. нагрузке. Симптомы
наблюдаются даже в покое.
Классификация ХСН: Эволюция и прогресс
• Четыре стадии ХСН (ACC/AHA Guidelines):
стадия A: Высокий риск ХСН без структурных
изменений сердца
стадия B: Структурные изменения сердца без
симптомов ХСН
стадия C: Симптомы ХСН в прошлом или настоящем
при наличии структурных изменений сердца
стадия D: конечная стадия, которая требует
специальных мероприятий
Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of
Chronic Heart Failure in the Adult, 2001
Опасность ХСН
виды смерти
NYHA II
NYHA III
ХСН
12%
ХСН
другие
26%
ВСС
24%
64%
59%
Другие
ВСС
15%
n = 103
n = 103
NYHA IV
ХСН
Другие
33%
56%
ВСС
11%
n = 27
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized
intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
Этиология ХСН
Каковы причины ХСН?
• Потеря критического количества
функционирующего миокарда в результате:
–
–
–
–
–
–
–
ИБС
АГТ
кардиомиопатия
инфекции (вирусный миокардит, болезнь Chagas)
токсины (алкоголь и цитотоксичные препараты)
Клапанная патология
Хронические аритмии
Аналогия с осликом
Желудочковая активность ограничивает возможность
выполнения привычных нагрузок в жизни…
Дисфункция ЛЖ (ДЛЖ)
• систолическая: нарушение сокращения
– Примерно 2\3 пациентов с ХСН имеют систолическую
дисфункцию
• диастолическая: нарушение расслабления\наполнения
30%
(EF > 40 %)
(EF < 40%)
70%
Диаст. дисфункция
Сист. дисфункция
1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200
Сердечный выброс
• Количество крови, которое ЛЖ выбрасывает в
течение минуты
СВ = ЧСС x УО
Факторы, влияющие на функционирование
желудочков
сократимость
Постнагрузка
Преднагрузка
Stroke
Volume
• Синхронность систолы стенок
• Норм. Функционирование
клапанов
ЧСС
СВ
Дисфункция левого желудочка
Перегрузка
объёмом
Перегрузка
объёмом
Утрата
миокарда
Нарушение
сократимости
ДЛЖ
ФВ < 40%
 КСО
 СВ
гипоперфузия
 КДО
Застой в малом круге
Гемодинамическое обоснование
симптомов ХСН
Гемодинамическое обоснование
симптомов ХСН
КДД ЛЖ 
Давление в ЛП 
Давление в лёгочных капиллярах 
Застой в лёгких
Дисфункция ЛЖ:
Систолическая и Диастолическая
• Симптомы
• Признаки
– Одышка при нагрузках
– Базальные хрипы
– Сердечная астма
– Отёк лёгких
– тахикардия
– S3 (ритм галопа)
– Кашель
– гидроторакс
– Кровохарканье
– Дыхание Cheyne-Stokes
Дисфункция ПЖ:
Систолическая и Диастолическая
• Симптомы
• Признаки
– Боль в животе
– Периферические отёки
– Потеря апетита
– Набухание яремных вен
– тошнота
– Абдоминально-яремный
рефлюкс
– Увеличение живота
– отёки
– Гепатомегалия
Результаты снижения среднего
артериального давления
 Среднее АД (BP)
=
 СВ
x
Общее периферическое
сопротивление
Компенсаторные механизмы
• механизм Frank-Starling
• Нейрогормональная активация
• Ремоделирование ЛЖ
Компенсаторные механизмы
Механизм Франка-Старлинга
a. В покое, без ХСН
b. ДЛЖ
c. Выраженная ХСН
Компенсаторные механизмы
Нейрогормональная активация
Множество гормональных систем поддерживают
гомеостаз ССС:
• Симпатическая нервная система (SNS)
• Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
(RAAS)
• Вазопрессин (антидиуретический гормон, ADH)
Компенсаторные механизмы:
Симпатическая нервная система
Снижение АДср
Симпатическая нервная система
 сократимость
тахикардия
вазоконстрикция
САД = (УО x ЧСС) x ОПСС
Симпатическая активация при ХСН
 симп. эфферентации
серд. симпатическая
активность
1receptors
2receptors
1receptors
Миокард. токсичность
Провокация аритмий
симп. Почечная и
Сосудистая активность
1-
Activation
of RAS
Вазоконстрикция
Задержка соли
Прогрессирование ХСН
Packer. Progr Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I):39-52.
1-
Компенсаторные механизмы:
Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)
Ангиотензиноген
Ренин
Ангиотензин I
АПФ
Ангиотензин II
AT I рецепторы
вазоконстрикция
Оксидативный стресс
Рост клеток
Сосуд. ремоделирование
Ремоделирование ЛЖ
протеинурия
Компенсаторные механизмы:
Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)
Ренин-Ангиотензин-Альдостерон
( почечной перфузии)
Задержка соли
и воды, жажда
Симп.
активация
вазоконстрикция
СрАД = (УО x ЧСС) x ОПСС
Компенсаторные механизмы:
Вазопрессин (ADH)
Снижение системного АД
Центральные барорецепторы
Повышение системного АД
вазоконстрикция
Стимуляция гипоталамуса
секретирует вазопрессин
Компенсаторная нейрогормональная
стимуляция
Снижение СВ
СНС
сократимость
РААС
вазоконстрикция
ЧСС
артерии
СВ
УО
вен. возврат
( преднагрузка)
+
ОЦК
вены
Сохранение
АД
+
Вазопрессин
Отёки и застой
в лёгких
Компенсаторные механизмы
Желудочковое ремоделирование
Изменения сердечных размеров, формы, структуры и функции в
результате хронического гемодинамического стресса
Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular conduction
delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. Circulation 2000 Jan 4;101(1):E2.
Другие Нейрогормоны
• Натрий-уретические пептиды: 3 известных вида:
– предсердный (ANP)
• Обнаруживается в предсердии
• Диуретические и вазодилатирующие св-ва
– мозговой (hBNP)
• Обнаруживается в желудочках мозга
• Диуретические и вазодилатирующие св-ва
– C-тип (CNP)
• Обнаруживается в ЦНС
• Умеренные натрий-уретические и вазодилатирующие св-ва
Фармакологическое действие hBNP
вазодилатация
R I SS
D
S
M
S
K
G
R
L
G
H
G
F
R
C
R
C S S
K V L
G
K
P
M V
S
Q G S
• вены
• артерии
• коронарные артерии
Нейрогормоны
альдостерон
норадреналин
Почки
диурез & натрий-урез
Abraham WT and Schrier RW, 1994
Эндотелиальные факторы
Продуцируются эндотелием.
Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDRF) –
вазодилататоры:
• Оксид азота (NO)
• брадикинин
• простациклин
Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDСF) –
вазоконстрикторы:
• Эндотелиин I
Медиаторы ХСН
Цитокины
• Малнькие белковые молекулы, продуцируемые в
различных тканях
• Отр. инотропный эффект
• Высокий уровень ассоциируется с плохим
прогнозом
• Примеры:
–
–
–
–
–
Tumor necrosis factor (TNF)-alpha
Interleukin 1-alpha
Interleukin-2
Interleukin-6
Interferon-alpha
Порочный круг ХСН
ДЛЖ
Возрастание серд. нагрузки
(преднагрузка и постнагрузка)
Возрастание СВ за счёт сократимости и ЧСС
Возрастание АД
за счёт ОЦК и вазоконстрикции
Снижение СВ и СрАД
Механизм Frank-Starling
Нейрогорм. активация
Ремоделирование
Нейрогормональный ответ при ХСН
Вначале адаптирующий, затем -повреждающий
ответ
Острый эффект
Длительный
эффект
Задержка воды и соли
Увеличение
преднагрузки
Застой в лёгких,
анасарка
вазоконстрикция
Сохранение АД для
перфузии важных
органов
Обострение насосной
дисфункции
(возрастание
постнагрузки),
повышенная затрата
энергии
Симп. стимуляция
Возрастание ЧСС и ФВ
Повышенные энергозатраты
Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach
Часть II:
Оценка ХСН
Диагностика ХСН
• Анамнез
• Осмотр
• Лабораторные и диагностические исследования
Диагностика впервые выявленной ХСН
• Определение типа ДЛЖ (систолическая или
диастолическая)
• Этиология
• Прогноз
• Терапия
Диагностика впервые выявленной ХСН
Первые действия:
• ЭКГ
• Рентгенография ОГК
• Тесты крови
• ЭХОКГ
Диагностика впервые выявленной ХСН
ЛЖ
ПЖ
МЖП
Полость ЛЖ
Стенка ЛЖ
M-режим
ЛП
ПП
2D ЭХОКГ
Часть III:
Современное лечение ХСН
Порочный круг лечения ХСН
ХСН
Госпитализация
Врач. офис
в\в
лазикс
БИТ
Лазикс
per os
Основые принципы
Модификация образа
жизни:
• Снижение веса
• Отказ от курения
Медикаменты:
• Лечение АГТ,
гиперлипидемии, сах.
диабета, аритмий
• Отказ от алкоголя
• Коронарная
реваскуляризация
• Физ. активность
• антикоагуляция
• иммунизация
• Ограничение соли
• Ежедневное взвешивание
• Тесный контакт с врачом
Фармакотерапия
Дигоксин
• Повышает инотропность миокарда
• Снижает активность СНС и РААС
• Исследования показали, что дигоксин:
–
–
–
–
–
Снижает симптомность
Улучшает толерантность к физ. нагрузкам
Улучшает гемодинамику
Снижает риск прогрессирования ХСН
Снижает частоту госпитализации по поводу
прогрессирования ХСН
– Не улучшает выживаемость
Дигоксин
Подобно морковке перед носом ослика
Фармакотерапия
Диуретики
• Используются при задержке жидкости
• Улучшают толерантность к физ. нагрузкам
• Усиливают действие других препаратов
• Пациенты могут научиться сами корректировать дозу в
зависимости от изменений веса.
• Частое осложнение – электролитные нарушения
• Не должны использоваться как монотерапия
• Высокие дозы ассоциируются с повышением
смертности
Фармакотерпия
Ингибиторы АПФ
• Блокирую переход АТ-1 в АТ-2; препятствуют
ухудшению функц. состояния
• Рекомендованы для всех пациентов с ХСН
• Уменьшают симптомность и улучшаю толерантность
к физ. нагрузкам
• Снижают смертность и риск прогрессирования ХСН
• Улучшение может наступить через несколько месяцев
после начала приёма
Диуретики, ИАПФ
Уменьшают число мешков в повозке
Фармакотерапия
Бета-блокаторы
• Кардиопротективный эффект за счёт блокады
симп. активности
• Краткосрочный эффект: снижение миокард.
Сократимости, но в течение 1-2 мес повышение
ФВ
• При длит. приёме – снижение симптомности1
• В комбинации с традиционными препаратами
снижает комб. риск смертности и
прогрессирования ХСН1
1 Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of
Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 p. 20.
Бета-блокаторы
Ограничивает скорость ослика, чем сберегает силы
Фармакотерапия
Антагонисты альдостерона
• Хорошо переносятся
• Уменьшают риск смерти, связанный с ХСН
• Обычно откладываются для пациентов с ФК III-IV
• Поб. эффекты включают гиперкалиемию и
гинекомастию. Нужно тщательно мониторировать
уровень калия и креатинина сыворотки
Фармакотерапия
Блокаторы рецепторов ангиотензина (ARBs)
• Блокируют рецепторы AT1, которые связывают
циркулирующий АТ-II
• Примеры: valsartan, candesartan, losartan
• Не равнозначны и не превосходят ИАПФ
• В клинической практике необходимо использовать при
рефрактерности к ИАПФ или при развитии на их фоне
упорного кашля или ангиоотёков
Рецепторы АТ- II
AT1
AT2
• вазоконстрикция
• вазодилатация
• Активация роста
• Блокада роста
• Анти-апоптоз
• Про-апоптоз
• Про-фиброз
• ? Фиброз
• Про-тромбоз
• ? Тромбоз
• Про-оксидант
• ? Окисление
Часть IV:
Диагностика и лечение ХСН
Ресинхронизирующая терапия
Повышает эффект работы ослика
Ресинхронизирующая терапия
Показания
CRT :
– Выраженная ХСН (NYHA Class III/IV)
– Симптомность вопреки оптимальной мед. терапии
– QRS  130 мс
– ФВ  35%
CRT + ICD:
– + показания к ИКД
Ресинхронизирующая терапия:
Будем реалистами…
• 2\3 пациентов получают улучшение
(responders)1
– У некоторых улучшение наступает не сразу
NB: CRT лишь дополнение к медикаментам, а не замена их
1 Abraham, WT, et. Al. Cardiac Resynchronization in Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2002;346:1845-53
Ресинхронизирующая терапия:
Будем реалистами…
• Очень важно, чтобы пациент в своих ожиданиях
тоже был реалистом :
– Ходить по магазинам
– Снизить дозу лазикса
– Дойти без остановки до почтового ящика
– Спать без ортопноэ
Первый визит после имплантации
7-10 дней после имплантации*
• Точный контроль веса ежедневно
• Осмотр раны
• Врачебный осмотр
– Оценка баланса жидкости
• Обычно диурез резко повышается после имплантации
CRT
• Определение качества жизни
– Слабое улучшение?
• Проверка электролитов
• Поддержи пациента!
* This is not a complete list for many practitioners and is presented here only as a guideline.
Итог
• ХСН – хроническое прогрессирующее состояние,
которое нельзя вылечить, но можно компенсировать
• Рекомендации: модификация образа жизни,
фармакотерапия (ИАПФ, ВАБ, дигоксин и диуретики).
• Примерно 15% пациентов с ХСН могут быть
кандидатами на ресинхронизирующую терапию
• Необходимо тщательное наблюдение за такими
пациентами и своевременная коррекция лечения
Brief Statement for Cardiac Resynchronization System
(InSync 8040 Generator / InSync ICD 7272 / Attain Models 2187, 2188, 4193 Leads / 9790/2090 Programmer )
Indications
The Medtronic InSync device is indicated for the reduction of the symptoms of moderate to severe heart failure (NYHA Functional Class III or IV) in those
patients who remain symptomatic despite stable, optimal medical therapy, and have a left ventricular ejection fraction less than or equal to 35% and a QRS duration
greater than or equal to 130ms. The InSync ICD system is, also, intended to provide ventricular antitachycardia pacing and ventricular defibrillation for automated
treatment of life threatening ventricular arrhythmia.
The Medtronic Models 9790 and 2090 Programmers are portable, microprocessor-based instruments used to program Medtronic implantable
devices.
The Attain Left heart leads have application as part of a Medtronic biventricular pacing system.
Contraindications
Asynchronous pacing is contraindicated in the presence (or likelihood) of competitive or intrinsic rhythms.
Unipolar pacing is contraindicated in patients with an implanted defibrillator or cardioverter-defibrillator (ICD) because it may cause unwanted
delivery or inhibition of defibrillator or ICD therapy.
·
The InSync ICD is contraindicated in patients whose ventricular tachyarrhythmias may have transient or reversible causes, or for patients with
incessant VT or VF.
·
The Attain Models 2187, 2188, and 4193 leads are contraindicated for patients with coronary venous vasculature that is inadequate for lead
placement, as indicated by venogram.
Do not use steroid eluting leads in patients for whom a single dose of 1.0 mg dexamethasone sodium phosphate may be contraindicated.
Warnings and Precautions
Patients should avoid sources of magnetic resonance imaging, diathermy, high sources of radiation, electrosurgical cautery, external defibrillation,
lithotripsy, and radiofrequency ablation. These may result in underdetection of VT/VF, inappropriate therapy delivery, and/or electrical reset of the device.
Certain programming and device operations may not provide cardiac resynchronization.
The InSync Elective Replacement Indicator (ERI) results in the device switching to VVI pacing at 65 ppm. For this reason, the device should be
replaced prior to ERI being set.
An implantable defibrillator may be implanted concomitantly with an InSync system, provided implant protocols are followed.
Leads, stylets and guide wires should be handled with great care, their use may cause trauma to the heart. When using a Model 4193 lead, only
use compatible stylets (stylets with downsized knobs and are 3 cm shorter than the lead length).
Chronic repositioning or removal of leads may be difficult because of fibrotic tissue development.
Previously implanted pulse generators, implantable cardioverter-defibrillators, and leads should generally be explanted.
Back-up pacing should be readily available during implant. Use of leads may cause heart block.
See the appropriate technical manuals for detailed information regarding instructions for use, indications, contraindications, warnings and precautions, and potential
adverse events.
Caution: Federal law (USA) restricts these devices to sale by or on the order of a physician.