Итоги независимого мониторинга реализации и достижения

ИТОГИ НЕЗАВИСИМОГО МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ И
ДОСТИЖЕНИЯ ИНДИКАТОРОВ ПРОЕКТА НА СРЕДСТВА
ЗАЙМА МБРР В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Совещание
«Развитие стратегии лечения населения Российской
Федерации, уязвимого к туберкулезу»
22-23 ДЕКАБРЯ 2008 г.
В.Якубовяк, И.Д. Данилова, Е.М. Белиловский, Д.Д. Пашкевич, Н.Б.Хуриева
Программа ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации
Проект МБРР «Профилактика, диагностика, лечение
туберкулеза и СПИДа» (компонент «Туберкулез»)
2003-2008 гг.
является дополнением к национальной программе борьбы с туберкулезом, включающей:
– федеральные целевые программы по предупреждению и борьбе с социальнозначимыми заболеваниями
– национальный проект «Здоровье»
•
Проект был направлен на
- совершенствование стратегии и протоколов профилактики, диагностики и лечения
туберкулеза
- укрепление систем эпиднадзора, мониторинга, контроля и обеспечения
качества
- совершенствование системы выявления и диагностики туберкулеза
- повышение эффективности лечения туберкулеза
•
Программа ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации в соответствии с
договором № 4687/A.1.1.5 от 23 марта 2005 между Фондом Российское здравоохранения и
ВОЗ оказывает консультативную, техническую поддержку мероприятий проекта МБРР в
России
•
В соответствии с тем же договором Программа ВОЗ осуществляла независимый
мониторинг реализации и достижения индикаторов проекта
2
Значение проекта для совершенствования
стратегии борьбы с туберкулезом и ее
реализация
• Подготовлены, изданы и распространены документы,
определяющие современную стратегию борьбы с туберкулезом в
России: приказы №109 (2003 г.), №50 (2004 г.) и № 690 (2006 г.)
• Проведена модернизация 2536 лабораторий учреждений ПМСП и
ПТС гражданской и пенитенциарной служб, выполняющих
исследования на туберкулез
• Поставлено 43916 единиц лабораторного оборудования в
учреждения гражданской и пенитенциарной служб (2371 набор
для КДЛ, 159 наборов для бактериологических лабораторий, 6
наборов для референс-лабораторий)
• Укрепление инфраструктуры лабораторной службы создало
условия для внедрения стандартов внутрилабораторного и
внешнего контроля качества; в ФСВОК в 2006-2008
гг.участвовали:
– по микроскопии - более 1000 лабораторий,
– по культуральным исследованиям – более 100 лабораторий
– по лекарственной устойчивости – более 100 лабораторий
3
Значение проекта для повышения
эффективности лечения
•
•
Закуплено ПТП 1-го ряда на сумму 19,5 млн долл.США
•
•
Внедрены стандартные режимы химиотерапии
•
Усилены меры инфекционного контроля (в частности, шкафы
биологической безопасности для лабораторий всех уровней)
Количество субъектов Российской Федерации, внедривших
когортный анализ результатов лечения, выросло с 26 (25%
населения, 2003 г.) до 86 (100% населения, 2007 г.)
Разработаны и внедрены различные модели организации
контролируемой химиотерапии
Значение проекта для совершенствования
выявления, диагностики и лечения
туберкулеза - обучение
•
Пять профильных НИИ туберкулеза провели
обучение на федеральном и региональном
уровне, используя новые учебные материалы,
разработанные в рамках проекта МБРР :
«Организация противотуберкулезной помощи на
муниципальном уровне»
«Выявление ТБ методом микроскопии»
«Выявление ТБ культуральным методом».
•
Обучено 2280 специалистов из всех
субъектов РФ по темам: мониторинг,
выявление, диагностика и лечение
туберкулеза (1434 – на средства МБРР)
•
В 40 субъектах РФ проводится обучение
на региональном уровне с целью
дальнейшего вовлечения ПМСП в работу
по контролю за туберкулезом (к концу
2008 г. - более10000 специалистов)
5
Значение проекта для совершенствования
мониторинга противотуберкулезных
мероприятий
•
Возобновлен регулярный мониторинг и курация
региональных противотуберкулезных служб
специалистами федеральных НИИ туберкулеза и
независимыми экспертами (в 2006-2008 гг проведено
320 визитов, из них федеральными институтами в
рамках проекта МБРР - 253)
•
Эффективное внедрение принципов когортного
анализа, координация мероприятий ФЦП, проектов
МБРР и ГФ было поддержано деятельностью
координационных офисов ВОЗ в 5 федеральных
институтах
6
Независимый мониторинг проекта МБРР
Независимый мониторинг (НМ) :
• обязательный механизм внешнего контроля выполнения индикаторов
•
проекта МБРР с привлечением российских и международных экспертов
источники финансирования НМ – привлеченные средства ВОЗ
• специалистами Программы ВОЗ в сотрудничестве с российскими
экспертами была разработана, апробирована методика мониторинга
реализации и оценки достижения индикаторов проекта МБРР.
• проведено 3 обучающих семинара для 48 российских экспертов
• эксперты НМ в России – российские специалисты из профильных НИИ,
ФСИН и региональных противотуберкулезных служб и специалисты ВОЗ
• Программой ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации с мая
2007 г. по октябрь 2008 г. был проведен мониторинг реализации и оценено
достижение индикаторов проекта в 67 регионах России
7
Выполнение индикаторов проекта по
данным независимого мониторинга
•
•
•
•
23 индикатора были включены в проект МБРР для оценки его
эффективности
Эпидемиологические индикаторы в целом по РФ выполнены
В связи с почти трехлетней задержкой начала реализации проекта
достижение индикаторов эффективности диагностики ожидается к
2010-2011 гг.
Оценка динамики эффективности лечения на основе когортного
анализа в полном объеме может быть проведена в начале 2009 г.
(сравнение исходов лечения федеральных когорт 2006 и 2007 гг.)
8
20
10
0
Орловская
Белгородская
г. Санкт-Петербург
Костромская
Ингушетия
г. Москва
Вологодская
Карачаево-Черкесская
Башкортостан
Ивановская
Приморский
Еврейская АО
Кемеровская
Иркутская
Амурская
Новосибирская
Калининградская
Курганская
Кабардино-Балкарская
Чукотский АО
ÐÔ: 83,2
РФ:
г. Москва
Саха (Якутия)
Костромская
30
Ингушетия
50
Чеченская
Смоленская
Алтайский край
Кемеровская
Приморский
60
Липецкая
40
Иркутская
100
Дагестан
50
Курганская
90
Бурятия
150
Астраханская
70
Еврейская АО
200
Амурская
80
Тыва
í à 100
òû ñ.
населения
На 100 тыс.
Тыва
250
Чукотский АО
На 100 тыс. населения
Эпидемиологические индикаторы
проекта
Заболеваемость туберкулезом, форма №8, 2007
Темпы снижения 0-5%
РФ: 2003 = 83,2; 2007 = 83,2 на 100 тыс.населения
В 60% регионов - темпы снижения 0-5%
(Источник: РОССТАТ)
влияние проекта на
изменение индикаторов косвенное
0
Смертность от туберкулеза, форма №5, 2007
Темпы снижения 0-5%
РФ: 2003 = 22,0; 2007 = 18,4 на 100 тыс.населения
В 70% регионов - темпы снижения 0-5%
(Источник: РОССТАТ)
ÐÔ: 18,4
РФ:
9
60
50
Орловская
Сахалинская
Коми
Чувашская
Ивановская
Адыгея
Калужская
Архангельская
Карелия
Псковская
Новгородская
Владимирская
Дагестан
Тамбовская
Марий Эл
Кировская
Северная Осетия - Алания
Калининградская
Приморский
Мурманская
Кемеровская
Хакасия
Кабардино-Балкарская
Тверская
Костромская
Брянская
Рязанская
Ставропольский
Астраханская
Курская
Пермский
Красноярский
Вологодская
Тульская
Московская
Ульяновская
Башкортостан
Удмуртия
Пензенская
Иркутская
Читинская
Бурятия
Челябинская
Ярославская
Новосибирская
Омская
Нижегородская
Воронежская
Свердловская
Саратовская
Татарстан
Курганская
Самарская
Ростовская
Калмыкия
Волгоградская
Ленинградская
Мордовия
Тюменская
Краснодарский
Алтайский край
Липецкая
Смоленская
Амурская
Карачаево-Черкесская
Оренбургская
Алтай респ.
70
Индикаторы эффективности диагностики
туберкулеза
Доля больных ТЛ с положительной бактериоскопией
Индикатор: 45%
РФ: 2003 - 25.3%, 2007 – 33,6%
Регионы 2007:
11% территорий достигли уровня индикатора
10% близки к достижению (>40%)
40
30
20
10
0
11
80
60
Орловская
Марий Эл
Ивановская
Чувашская
Тамбовская
Адыгея
Псковская
Сахалинская
Хакасия
Архангельская
Костромская
Новгородская
Вологодская
Калининградская
Воронежская
Владимирская
Мурманская
Амурская
Карачаево-Черкесская
Удмуртия
Пермский
Северная Осетия Красноярский
Карелия
Кемеровская
Самарская
Тульская
Приморский
Калужская
Пензенская
Коми
Оренбургская
Липецкая
Ульяновская
Нижегородская
Читинская
Смоленская
Брянская
Кировская
Астраханская
Новосибирская
Ярославская
Свердловская
Краснодарский
Челябинская
Алтай респ.
Ставропольский
Курская
Волгоградская
Ленинградская
Рязанская
Мордовия
Татарстан
Саратовская
Калмыкия
Омская
Башкортостан
Бурятия
Иркутская
Ростовская
Курганская
Московская
Дагестан
Алтайский край
Тюменская
КабардиноТверская
90
Индикаторы эффективности диагностики
туберкулеза
70
Доля больных ТЛ с положительной культурой, 2007
Индикатор: 55%
РФ: 2004, 41%
2007, 45,8%
23% регионов в 2007 достигли уровня индикатора
50
40
30
20
10
0
12
60.0
Коми
Калужская
Дагестан
Кировская
Кабардино-Балкарская
Тверская
Брянская
Рязанская
Ставропольский
Астраханская
Курская
Московская
Башкортостан
Иркутская
Бурятия
Челябинская
Ярославская
Омская
Новосибирская
Свердловская
Саратовская
Татарстан
Курганская
Самарская
Ростовская
Калмыкия
Волгоградская
Ленинградская
Тюменская
Алтайский край
Смоленская
Амурская
Карачаево-Черкесская
Алтай респ.
Оренбургская
70.0
Индикаторы эффективности диагностики
туберкулеза
Доля ТЛ м+,%
Доля ТЛ п+,%
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
13
Факторы, влияющие на уровень выполнения
индикаторов по выявлению и диагностики
туберкулеза с использованием бактериологических
методов
•
Качество и транспортировка диагностического материала
•
Кратность бактериологического обследования
•
Своевременность обследования
•
Охват бактериологическим обследованием
•
Качество работы лаборатории (внутренний и внешний контроль
качества)
•
Подготовка лаборантов КДЛ и бактериологических лабораторий
•
Координация работы лабораторий, подразделений, организационно
методического отдела по обмену информацией
14
100
90
Брянская
Омская
Ивановская
Свердловская
Псковская
Тульская
Приморский
Мордовия
Пермский
Орловская
Марий Эл
Дагестан
Ставропольский
Владимирская
Чувашская
Пензенская
Калужская
Амурская
Читинская
Карелия
Бурятия
Смоленская
Саратовская
Краснодарский
Хакасия
Калмыкия
Архангельская
Кемеровская
Рязанская
Карачаево-Черкесская
Нижегородская
Башкортостан
Ростовская
Тамбовская
Алтай респ.
Адыгея
Коми
Татарстан
Костромская
Курганская
Ярославская
Северная Осетия Астраханская
Волгоградская
Тюменская
Алтайский край
Красноярский
Новосибирская
Московская
Калининградская
Кабардино-Балкарская
Мурманская
Челябинская
Кировская
Липецкая
Сахалинская
Ульяновская
Удмуртия
Тверская
Иркутская
Воронежская
Ленинградская
Вологодская
Новгородская
Оренбургская
Курская
Индикаторы организации лечения туберкулеза
Доля ВВ больных, получающих стандартные режимы ХТ по данным независимого
мониторинга
Индикатор: 85%
РФ 2004, 44% (оценочные миссии)
РФ 2006-2007, 76% (n=67)
46% регионов достигли индикатора 85%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
15
Индикаторы организации лечения
туберкулеза
Обеспечение химиотерапии под непосредственным наблюдением
по данным независимого мониторинга , 2007-2008
Частично
контролируемая
частично
30% 30%
Неконтролируемая
нет
32%
32%
Индикатор: 85% больных
должны получать КХ
да
Контролируемая
38%
38%
Независимыми экспертами просмотрено ~6000 медицинских карт №01-ТБ (случаев химиотерапии) в 63 регионах РФ
Случаи распределены по группам:
«Контролируемая терапия» – 80% и более доз получены под наблюдением,
«Частично контролируемая» – 50-80% доз получены под наблюдением,
«Не контролируемая»
– менее 50% доз получены под наблюдением
16
90
80
70
60
0
г. С ан к т-П етер б ур г
Мо р до в и я
Пер мск и й
О р ло в ск ая
Ч ук о тск и й А О
Ч ечен ск ая
Мар и й Э л
Д агестан
Б елго р о дск ая
Астр ахан ск ая
С ев ер н ая О сети я - А лан и я
Ив ан о в ск ая
С тав р о п о ль ск и й
Т о мск ая
И н г ушети я
К ур ган ск ая
Н о в го р о дск ая
А дыгея
Б ашк о р то стан
Ро сто в ск ая
В лади ми р ск ая
К о ми
Во лг о гр адск ая
Т юмен ск ая
С аха (Я к ути я)
С ахали н ск ая
О р ен бур гск ая
К и р о в ск ая
Л и п ец к ая
Ч ув ашск ая
П ен зен ск ая
К алуж ск ая
С амар ск ая
Т амб о в ск ая
А мур ск ая
Во р о н еж ск ая
В о ло г о дск ая
У дмур ти я
Т атар стан
С в ер дло в ск ая
Ч и ти н ск ая
г. Мо ск в а
К ар ели я
Н о в о си би р ск ая
К ур ск ая
П ск о в ск ая
Т в ер ск ая
Т уль ск ая
Б ур яти я
С мо лен ск ая
Мо ск о в ск ая
С ар ато в ск ая
К р асн о дар ск и й
К р асн о яр ск и й
Хак аси я
А лтай ск и й к р ай
Л ен и н гр адск ая
К алмык и я
Ев р ей ск ая АО
Ч еляб и н ск ая
Хабар о в ск и й
И р к утск ая
Т ыв а
А р хан гель ск ая
Алтай р есп .
У ль ян о в ск ая
К али н и н гр адск ая
О мск ая
Магадан ск ая
К аб ар ди н о -Б алк ар ск ая
К емер о в ск ая
К о стр о мск ая
Рязан ск ая
К ар ачаев о -Ч ер к есск ая
Н и ж его р о дск ая
Пр и мо р ск и й
Б р ян ск ая
Яр о слав ск ая
К амчатск ая
Мур ман ск ая
Индикаторы эффективности лечения
туберкулеза
Доля больных ТЛ с положительной бактериоскопией с
эффективным КХТ форма №8-ТБ, 2006г.
Индикатор: рост 5%
РФ (79 регионов), 2006 г., 58.3%
Получение первой оценки эффективности
лечения в целом по стране ожидается к
началу 2009 года (когорта 2007).
РФ: 58,3%
50
40
30
20
10
17
Orel Oblast
Эффективность лечения ТЛ, МБТ+, форма №8-ТБ
Primorsk Krai
Kabardino-Balkaria Republic
Kemerovo Oblast
Irkutsk Oblast
Kalmikia Republic
Altai Krai
Krasnoyarsk Krai
Karelia Republic
Tatarstan Republic
Smolensk Oblast
Kursk Oblast
Vologda Oblast
Orenburg Oblast
Sakhalin Oblast
Rostov Oblast
Novgorod Oblast
Volgograd Oblast
Данные формы и НМ
совпадают
North Osetia - Alania Republic
Mordovia Republic
Murmansk Oblast
Kaliningrad Oblast
Amur Oblast
Arkhangelsk Oblast
Buryatia Republic
Chelyabinsk Oblast
Ryazan Oblast
Nizhniy Novgorod Oblast
Khakasia Republic
Tula Oblast
Novosibirsk Oblast
Krasnodar Krai
Tver Oblast
Moscow Oblast
Pskov Oblast
Voronezh Oblast
Mari-El Republic
Lipezk Oblast
Altai Republic
Penza Oblast
Vladimir Oblast
90
Chita Oblast
Chuvashia Republic
Kurgan Oblast
Adigea Republic
Stavropol Krai
Индикаторы эффективности лечения
туберкулеза
Разница в определении исходов курсов химиотерапии
по форме №8-ТБ (когорта 2006 г.) и независимого мониторинга
(когорта 2005-2006 гг.)
Данные формы и НМ
не совпадают (требуется
продолжение обучения)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Эффективность лечения ТЛ, МБТ+, оценка НМ
18
Факторы, влияющие на уровень выполнения
индикаторов по организации лечения
•
Соблюдение стандартов химиотерапии туберкулеза
•
Обеспечение контролируемой химиотерапией, главным образом
на амбулаторном этапе лечения
•
•
Обеспеченность ПТП
•
Инфекционный контроль
Подготовка медицинских работников первичной медикосанитарной помощи (ПМСП) и специалистов
противотуберкулезной службы
19
В результате визитов установлено:
• 5 субъектов достигли все установленные индикаторы: Орловская,
Владимирская, Ивановская и Псковская области, Республика Чувашия.
• 6 субъектов близки к достижению всех индикаторов:
Архангельская, Калужская и Новгородская области, Р.Марий-Эл, Р.Хакасия, Республика
Коми.
• 8 субъектов не достигли 3-4 индикаторов: Республика Карелия,
Калининградская область, Мурманская область, Пензенская область, Тамбовская
область, Краснодарский край, Р.Дагестан, Кемеровская область.
• В 30 регионах-участниках проекта отмечалась положительная
динамика достижения индикаторов выявления, диагностики и лечения туберкулёза
(Новосибирская, Амурская, Костромская, Астраханская, Омская, Вологодская,
Пермская, Тульская, Ульяновская, Челябинская, Саратовская, Брянская, Читинская,
Воронежская, Курганская, Липецкая, Рязанская области, Свердловская, Сахалинская
области, Республика Бурятия, Приморский край, Алтайский край, КабардиноБалкарская Республика, Республика Алтай, Ставропольский край, Р.Калмыкия,
Р.Мордовия, Р.Удмуртия, Р.Адыгея и Р.Татарстан.
• В 18 регионах отсутствует выраженный прогресс в достижение
индикаторов (Ленинградская, Оренбургская, Волгоградская, Самарская,
Тюменская, Иркутская, Нижегородская, Ярославская, Курская, Ростовская, Тверская,
Смоленская и Московская области, Красноярский край, Республики Осетия,
Р.Башкортостан, Карачаево-Черкесская Республика, Кировская).
20
Итоги реализации проекта МБРР
•
Проект МБРР, компонент «Туберкулез» обеспечил:
– значительное улучшение материально-технической базы лабораторий
противотуберкулезной службы и учреждений ПМСП и лабораторий ФСИН
– усиление кадрового потенциала противотуберкулезной службы и
учреждений ПМСП
– существенный вклад в обеспечение эффективного контроля выявления,
диагностики и лечения ТБ
•
•
•
•
К концу 2008 году из 100 млн. освоено 89.6 млн. долларов США
Несмотря на задержку реализации основных мероприятий проекта,
отмечено положительное влияние проекта МБРР на эффективность
реализации стратегии борьбы с туберкулезом в России:
– 16 из 23 индикаторов проекта выполнены к концу 2008 г.
– отмечена положительная динамика в достижении индикаторов в
72% регионов
Проект создал основу для лечения больных туберкулезом с МЛУ ТБ в
соответствии с современными требованиями ( проект ГФ): 21 регион и
4 федеральных профильных НИИ получили одобрение КЗС
Основные результаты реализации проекта м.б. оценены к 2010-2011 гг.
21
Перспективы развития ПТМ на основе
достигнутых результатов проекта МБРР
Целесообразно обеспечить:
•
•
Продолжение обучения/переобучения медицинского персонала учреждений
ПМСП и фтизиатрической службы с учетом опыта, полученного при
реализации проекта
Развитие курации и мониторинга эффективности противотуберкулезных
мероприятий, для чего необходимо:
–
–
–
разработка нормативных документов и методики проведения мониторинга и оценки
противотуберкулезных мероприятий
гарантированное финансирование курационных визитов
продолжение мониторинга достижения индикаторов проектов МБРР и РФ
•
•
Гарантированное финансирование поставок ПТП 1 и 2 ряда в территории
•
Увеличение охвата больных стандартной химиотерапией под
непосредственным наблюдением на всех этапах лечения
•
•
Дальнейшее эффективное использования оборудования, поставленного в
рамках проекта МБРР в КДЛ и бактериологические лаборатории, для
улучшение качества работы по выявлению и диагностике туберкулеза
Дальнейшее усиление мер инфекционного контроля
Дальнейшее усиление роли ПМСП в выявлении ТБ и обеспечении
эффективности лечения больных; совершенствование системы
здравоохранения в целях и посредством эффективного контроля за ТБ
22