Кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО Тема: ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ И ИХ

Кафедра нервных болезней с курсом
медицинской реабилитации ПО
Тема: ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ И ИХ
РАССТРОЙСТВА
лекция № 2 для студентов 4 курса, обучающихся по специальности
060201 – Стоматология
Доктор мед. наук, доцент
Колесникова Ирина Владимировна
Красноярск, 2014
План лекции
1. Актуальность.
2. Структура пирамидного пути.
3. Исследование пирамидной системы.
4. Признаки центрального и периферического
паралича.
5. Синдромы поражения пирамидного пути на
разных уровнях.
6. Выводы.
Цель лекции
• Дать представление о структурнофункциональной организации
двигательного пути, методиках
исследования двигательных функций,
об основных синдромах поражения
пирамидного тракта.
Движения
Произвольные
Импульсы приходят из
области двигательного
анализатора коры
головного мозга
Непроизвольные
Импульсы приходят
как с периферии, так и
из различных отделов
ЦНС
Пирамидный путь
Область двигательного
анализатора мозговой
коры
Исполнительный
двигательный
аппарат –
мотонейроны
передних рогов
Пирамидный путь
Пирамидный путь образуют два нейрона:
центральный нейрон
периферический
нейрон
Центральный нейрон
Представлен клетками
двигательной области коры
головного мозга.
Отростки этих клеток
направляются вниз, образуя
лучистый венец.
Проходят чрез вутреннюю
капсулу и варолиев мост в
продолговатый мозг.
Центральный нейрон
Пирамидный путь занимает
колено и переднюю треть
заднего бедра.
Область колена занята волокнами,
направляющимися к ядрам
лицевого и подъязычного
нервов.
Через переднюю треть заднего
бедра идут волокна
латерального
кортикоспинального тракта.
Центральный нейрон
В продолговатом мозге волокна
пирамидного пучка:
• совершают перекрест;
• переходят на
противоположную сторону;
Далее спускаются вниз в составе
бокового столба спинного
мозга.
Центральный нейрон
В спинном мозге
кортикоспинальный тракт
расположен в задней части
бокового столба и тянется до
крестцовых сегментов.
Его волокна контактируют с
клетками передних рогов
спинного мозга при посредстве
вставочных нейронов.
Периферический нейрон
Волокна периферического нейрона, представленного
клетками передних рогов спинного мозга, идут к мышце.
Соматотопический порядок расположения
мотонейронов в передних рогах
На шейном уровне мотонейроны латеральных отделов
передних рогов иннервируют кисти и руки, а медиальных
– мышцы шеи и грудной клетки.
На поясничном уровне нейроны, иннервирующие стопы и
ноги, расположены в латеральных отделах передних
рогов, а иннервирующие туловище – в медиальных
отделах передних рогов.
Нейроны передних рогов спинного мозга
1. Большие и малые альфа-мотонейроны оканчиваются
на двигательных концевых пластинках мышечных
волокон.
2. Гамма-мотонейроны иннервируют интрафузальные
мышечные веретена.
3. Клетки Реншоу
Корешки, идущие от грудных сегментов, дают начало межреберным
нервам.
Корешки С2-С4 дают начало спинномозговым нервам, образующим
шейное сплетение.
Корешки С5-Th1 дают начало спинномозговым нервам, образующим
плечевое сплетение.
• С5-С6 – верхний ствол;
• С7 – средний ствол;
• С8-Th1 – нижний ствол.
Корешки Th12-L4 дают начало спинномозговым нервам, образующим
поясничное сплетение.
Корешки L4, L5, S1-S3 дают начало спинномозговым нервам,
образующим крестцовое сплетение.
Двигательные акты, осуществляемые
пирамидным путем:
1. Носят волевой характер.
2. Отличаются:
• точностью,
• тонкостью,
• строгой
изолированностью.
Исследование пирамидной системы
1.Мышечная сила - оценивается произвольное, активное сопротивление
мышц (по объему активных движений, динамометру и уровню
сопротивления внешней силе по пятибалльной шкале)
0 баллов - отсутствие движений, полный паралич, плегия.
1 балл - минимальные движения, не способные преодолеть силы тяжести.
2 балла - способность преодолеть силу тяжести с оказанием минимального
сопротивления внешней силе.
3 балла - достаточное сопротивление воздействию внешней силы.
4 балла - незначительное снижение силы мышц, утомляемость при
сопротивлении.
5 баллов - полное сохранение двигательной функции.
Для исследования силы мышц применяют верхнюю пробу МингацциниБарре и нижнюю пробу Мингаццини-Барре.
Исследование пирамидной системы
2. Мышечный тонус - оценивается непроизвольное сопротивление мыщц при
пассивном движении в суставах после максимального расслабления.
Выявляются повышение или снижение мышечного тонуса при поражении
центрального и периферического мотонейронов соответственно.
3. Сухожильные рефлексы - при исследовании сухожильных рефлексов у
пациентов с поражением пирамидного пути может определяться повышение
или снижение рефлексов,, расширение рефлексогенных зон,
анизорефлексия (асимметрия рефлексов с разных сторон).
Уровни замыкания рефлексов в спинном
мозге
• С4-С6 – бицепитальный
• С7-С8 – трицепитальный
• С4-8 – карпорадиальный
• Тh 7-8 - верхне-брюшной
• Th 9-10 – средне-брюшной
• Th 11-12 – нижний брюшной
• L 1-2 – кремастерный
• L 3-4 – коленный
• L5 – S1 – ахиллов
• L5 – S1 - подошвенный
Клиника нарушений пирамидной
иннервации
Центральный паралич - развивается при
поражении центрального двигательного
нейрона в любом участке (кора больших
полушарий, внутренняя капсула, ствол
мозга, спинной мозг)
Периферический паралич - развивается при
поражении периферического
двигательного нейрона в любом участке
(клетка переднего рога, передний корешок,
сплетение, периферический нерв)
Центральный паралич
1. Мышечная гипертония -
повышение мышечного тонуса по
спастическому типу в сгибателях
руки и разгибателях ноги, поза
Вернике-Манна,
циркумдуцирующая походка.
Могут развиваться контрактуры.
2. Гиперрефлексия сухожильных
рефлексов с расширением
рефлексогенных зон.
4. Повышение проприоцептивных
рефлексов с клонусом или без
него.
Центральный паралич
5. Патологические рефлексы: экстензорные
(Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера) и
флексорные (Россолимо, Бехтерева-Менделя,
Корнилова-Жуковского).
6. Выпадение экстероцептивных рефлексов
(брюшных, подошвенного, кремастерного).
7. Синкинезии (имитационные, координаторные,
глобальные).
8. Защитные рефлексы.
9. Отсутствие дегенеративной
мышечной атрофии.
Периферический паралич
В о з н и к а е т при поражении:
1)
передне-рогового аппрата спинного мозга;
2)
передних корешков;
3)
сплетения;
4)
нервных волокон;
Х а р а к т е р н ы:
a) гипотония - снижение тонуса мышц
b) гипотрофия - уменьшение мышечной массы
c) гипорефлексия (гипорефлексия) - снижение или полное
отсутствие сухожильных рефлексов.
d) фибриллярные или фасцикулярные подергивания–
рефлекторные сокращения мышечных волокон
(фибриллярные) или групп мышечных волокон
(фасцикулярные)
е) неврогенная мышечная дегенерация (РД), нервные волокна
замещаются соединительной или жировой тканью
Варианты параличей
1. Органический паралич (центральный, периферический,
смешанный).
2. Рефлекторный паралич (наличие патологических знаков
при достаточной сохранности мышечной силы).
3. Функциональный паралич (не изменяются трофика и
тонус
мышц,
сохраняются
глубокие
рефлексы,
отсутствуют патологические кистевые и стопные
знаки).
Корковый уровень поражения
монопарез на
противоположной
стороне;
синдром
Джексоновской
эпилепсии;
Лучистый венец
гемипарез на
противоположной
стороне, больше выраженный
в
руке или в ноге
Капсулярный (внутренняя капсула) уровень
поражения
гемиплегия на
противоположной стороне,
гемианестезия,
гемианопсия
Ствол головного мозга
• альтернирующий
синдром
Альтернирующий синдром Вебера
• Синдром
поражения
перекреста
пирамидных
путей
Синдром поражения спинного мозга
в верхне-шейном отделе С1-С4
• центральный парез ниже
места поражения
Синдром поражения спинного мозга в
нижне-шейном отделе С4-С8
центральный парез ниже
места поражения
Синдром поражения спинного мозга в
грудном отделе Th1-Th12
• периферический парез
рук, центральный парез
ног
Синдром поражения спинного мозга в
области поясничного утолщения L1-S2
• центральный парез
ниже места поражения
Синдром поражения мозгового конуса
(S3-S5) и конского хвоста
• периферический парез
ног, тазовые нарушения
Патологические рефлексы
Патологические рефлексы
Больной с поражением верхнего ствола
плечевого сплетения (паралич ДюшеннаЭрба)
Топическая диагностика
уровней периферического паралича
Поражение периферического нерва – периферический паралич
мышц в зоне иннервации одного нерва.
Множественное поражение нервных стволов (полиневропатия) –
вялый тетрапарез в дистальных отделах конечностей.
Поражение передних корешков – периферический паралич мышц,
иннервируемых данным корешком, фасцикулярные
подергивания.
Поражение передних рогов – периферический паралич в зоне
иннервации данных сегментов, фибрилярные подергивания.
Поражение периферических нервов
а) поражение
большеберцового
нерва (пяточная
стопа);
б) поражение
малоберцового нерва
(лошадиная стопа);
в) периферический
паралич обеих ног
с дегенеративной
атрофией мышц
Неврит локтевого нерва
Рука имеет когтеобразный вид: пальцы разогнуты в
основных фалангах и согнуты в концевых «птичья лапа».
Неврит локтевого нерва - «птичья
лапа».
Неврит лучевого нерва
Отвисание кисти, невозможность разгибания предплечья, кисти и
пальцев, отведения и разгибания большого пальца.
Поражение срединного нерва - «обезьянья
кисть»
Нарушено противопоставление большого пальца другим
пальцам, ограничено сжатие пальцев в кулак, резкое
похудание мышц, придающее руке вид обезьяньей лапы.
Трофические изменения в области
ульнарного края кисти и ладони
Неврит малоберцового нерва
слева
Ответить на вопросы
• Признаки центрального паралича
• Клинические проявления множественного
поражения периферических нервов
Список литературы
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Основная литература
Гусев Е. И. Неврология и нейрохирургия: учебник: в 2 т. / Е. И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И.
Скворцова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Дополнительная литература
Михайленко А.А. Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика): учеб. Пособие. СПб.: Фолиант, 2012.
Баркер Р. Наглядная неврология: учеб. пособие для вузов / Р. Баркер, С. Барази, М. Нил; ред. В. И.
Скворцова; пер. с англ. Г. Н. Левицкий. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Неврология: нац. руководство / гл. ред. Е.И. Гусев [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Скворцова В.И. Неврология: справ. практ. врача / В. И. Скворцова; пер. с англ. М. Гантман. - М.:
Литтерра, 2011.
Скоромец А. А. Неврологический статус и его интерпретация: учеб.: рук-во к практич. занятиям по
нервн. болезням. – М.: МЕДпресс, 2009.
Скоромец А.А. Нервные болезни: учеб. пособие / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. М.: МЕДпресс-информ, 2010.
Кадыков А.С. Практическая неврология: рук. для врачей / ред. А. С. Кадыков, Л. С. Манвелов, В. В.
Шведков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Электронные ресурсы:
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека Online;
4. ЭНБ eLibrary
Благодарю за внимание