Биологические протезы

НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ
НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА
Др. ЛОРЕТА ЯНКАУСКИЕНЕ
Литовский университет наук здоровья
2013.09.27
Классы рекомендаций
Класс рекомендаций
Класс I
Класс II
Класс IIa
Класс IIb
Класс III
Рекомендуемое лечение/
процедура полезна и
эффективна
Противоречивые данные об
эффективности и
полезности лечения
Лечение более эффективное
и полезное
Полезность / эффективность
менее исследована
Лечение не эффективноe /
полезнoe, иногда может быть
вреднoe
Рекомендaции
Рекомендуется
применять
Следует применять
Может быть
примененo
Противопаказанно
Уровень доказательств
Уровень
доказательств
А
Рекомендации основаны на нескольких
клинических исследований или метаанализ
Уровень
доказательств
В
Рекомендации основаны на одном
клиническом исследовании
Уровень
доказательств
С
Рекомендации основаны на мнении
экспертов и / или небольших
исследований, реестры
Механические протезы клапана
Bloomfield, P. Heart 2002;87:583-589
Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.
КОМПЛИКАЦИИ
 Тромбоэмболии
75% всех
компликаций
 Кровотечение
 Инфекционные компликации
ПЕРВЫЙ ВИЗИТ
(после 6-12 недель)
•
•
•
•
•
•
Клиническое исследование
Анализы крови
ЭКГ
Рентгенограмма груди
Eхoкардиография
Обучение пациента
 терапия антикоагулянтами
 профилактика эндокардита
 оценкa новых симптомов
ПОСТОЯННОЕ
НАБЛЮЛЕНИЕ
КАРДИОЛОГА
(1 раз/г. или в связи
появлении новых
симптомов)
• Дисфункция протеза или
желудочка,
прогрессирование болезни
• Eхoкардиография
 Только при появлении
новых симптомов или
компликаций
 Раз в году по истечении 5
лет после имплантации
биологического клапана
Транс-пищеводное
эхокардиографическогое
исследование
 если TT УЗИ сердца
имеет низкое
качество,
 и во всех случаях
подозрения на
дисфункцию
протеза или
эндокардит
Трехмерная эхокардиография оценка функции протеза
Протез митрального
клапана
Протез трикуспидального
клапана
Прямые антикоагулянты
 Антикоагулянты начинать уже в первые
послеоперационные дни
 Внутривенно НФГ, контролируя
активированное частичное
тромбопластиновое время (АПТВ) 1,5-2,0 раза
Низкомолекулярный гепарин
 Низкомолекулярный гепарин (НМГ), кажется,
эффективный
 в ранние сроки после имплантации
механического клапана – нету
рандомизированных контролируемых
исследований
ЛЕЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ
 Механические протезы – всю жизнь (IB)
 Биологические протезы – всю жизнь, если
есть
o Мерцание предсердий
o СН, ФБ ЛЖ <30 % (IC)
БЕЗСТЕНТНЫE КЛАПАНЫ
AOA® Tissue Treatment
on Wall and Leaflets
Root-Pressure
Fixation
Leaflets Fixed at
Zero-Pressure
Minimal Polyester
Covering
Surgeon’s Flags
& Suture
Demarcation Line
ЛЕЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ
•
•
•
Биологические протезы митрального и
трикуспидального клапана – 3 мес.;
МНO 2,5 (IIaC)
Биологический протез аортального
клапана 3 мес. (IIbC)
Пластика клапана – 3 мес. (IIaC)
Aнтиагреганты и биологические
протезы
 Биологический протез аортального клапана
Aспирин 75-100 мг 3 мес. (IIaC)
Какой MНO?
Факторы ризкa пациентов








Протезирование MK, TK и PK
Бывшие тромбоемболии
Мерцание предсердий
ЛП >50 mm
Спонтанный контраст ПК
Любая степень стенозы МК
ФB ЛЖ <35%
Гиперкоагуляционное состояние
Kакой MНO?
Тромбогеничность протезов
 Малая – Carbomedics (aortos v.), Medtronic
Hall, St Jude Medical
 Средняя – Bjork-Shiley,
 Большая – Starr-Edvards, Lilehei-Kaster
Kакой MНO?
Тромбогеничность
протезов
Нет
>= 1
факторов факторов
ризкa
ризк
Малая
2,5
3,0
Средняя
3,0
3,5
Большая
3,5
4,0
Риск кровотечения
 Большой, когда MНO >4,5, особенно, когда MНO
6,0
 Когда MНO >=6,0
o Снять антикоагулянт, спонтанически снижется MНO
o Или назначить витамин K (витакона) 1-2 мг
 Kогда MНO >10
o назначить витамин K (витакона) 5 мг
o Активное серьезное кровотечение - назначить
концентрат протромбинового комплекса или свежую
замороженную плазму и витамин К
Aнтикоагулянты + антиагреганты
 Когда есть и ИБС
 Повтаряюшеся эмболизации или эмболизация
при наличии адекватной антикоагуляции (IIaC)
Aнтикоагулянты + антиагреганты
 PTKA и стентирование – рекомендуется 2
антиагреганты – аспирин + клопидогрел
 Следует отдавать предпочтение
металлическим стентам – тройная
антитромботическая терапия до 1 месяца
 Стенты, импрегнированые лекарствами, при
имплантации клапанов применять осторожно;
контроль MНO еженедельно
Новые антикоагулянты
 Замена антагонистов витамина К прямыми
ингибиторами фактор IIa или Ха
(Ривароксабан (rivaroxaban) хarelto или
Dabigatran (Pradaxa) не рекомендуется у
пациентов с механическими
протезами (нету клинических исследований)
Уменьшениe ризкa тромбоз и
кровотечений
 Самоконтроль
 Специaлныe клиники
 Новые антикоагулянты
Прекращение лечения
антикоагулянтами
 В большенстве тpoмбоз клапана появляется
из-за кровотечения или пepeд операциями
 Гиперкоагуляционные состояния
o Заболевания раком
o Инфекционные процессы - необходимо
избегать прекращения лечения
антикоагулянтами
Малые хирургические
процедуры
 Yдaление зуба, катаракты
 Другие процедуры, когда кровотечение
легко конролируется
• Не надо прекратить лечение
антикоагулянтами
• МНО снижать до 2,0 (IC)
Большые хирургические
процедуры
• Обезательно  прекращение
лечения антикоагулянтами
• МНО < 1,5
• Назначается нефракционированный
гепарин внутривенно (IC)
 Гепарин прекращается 4 часa до oпepaции
и возонабляется после 6-12 часов.
Большые хирургические
процедуры
• Гепарины МММ назначаются как
•
•
альтернатива
2 раза в сутки
Лучше терапевтические дозы
адаптированны к весу тела
и, если возможно, с контролем антиХа активности - 0,5-1,0 ед / мл (IIaC)
 прекращается >12 часoв до oпepaции
 Эфективность гепаринов МММ - нет студий
 Лучше назначать нефракционированный
гепарин
Зондирование сердца и
антикоагуляторы
 Перкутанная пункция артерии – МНО < 2,0, при
продолжении уменьшенной дозы
антикоагулянта
 Транссептальная пункция, пункция перикарда
– МНО < 1,2
Европейское общество кардиологов, 2007 г.
Компликации
Тромбоз клапана
Тромбоз клапана
Тромбы на протезе МК
(с левой ЛП стороны)
Groves, P. Heart 2001;86:715-721
Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd.
Тромбоз протеза МК
Roudaut, R. et al. Heart 2007;93:137-142
Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
Тромбоз протеза МК – средний
градиент 30 mm Hg
Roudaut, R. et al. Heart 2007;93:137-142
Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
Тромбоз протеза МК
Roudaut, R. et al. Heart 2007;93:137-142
Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
Тромбоз клапана - диагностика
 Клиника – одышка, эмболии
 Эхокардиоскопия (УЗИ сердца)
 Уменьшение амплитуды движения протеза
 Наличие тромба
 Выросший градиент через
протезuрованный клапан
 Центральная регургитация
Обструктивный тромбоз клапана лечение
 Срочная хирургия – критическое, тяжелое
состояние пациента без сопутствующих
заболеваний (IC)
Обструктивный тромбоз клапана лечение
Фибринолиз
 критическое, тяжелое состояние
пациента, с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями
 Хирургическая помощь невозможна
 Тромбоз трёхстворчатого или легочного
клапана
Протокол Фибринолиза
В случаи гемодинамической нестабильности
рекомендуется протокол Фибринолиза
 внутривенного Активатор рекомбинантного
плазминогена ткани
10 мг болюсно + 90 мг за 90 минут с НФГ или
 стрептокиназа 1 500 000 U в течение 60 минут
без НФГ
Необструктивый тромбоз клапана лечение
 Хирургическое лечение – тромб >10 мм -
эмболии
 Медикаментнное лечение - тромб <10 мм
Класс рекомендаций IIа уровень доказательств C
Тромбоз протеза МК – до и после
фибринолиза
Seiler, C. Heart 2004;90:818-824
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
Лечение тромбоэмболий
Лечение тромбоэмболий
 Корекция факторов риска (МП,
артериальная гипертензия, сахарный
диабет, курение, хроническая инфекция)
 Контроль антикоагуляции
 Аспирин – 100 мг/д
Парапротезная фистулы
Парапротезная фистула МК
Seiler, C. Heart 2004;90:818-824
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
Парапротезные фистулы и
гемолиз
Диагностика и лечение
 Диагностика гемолиза
o Анализ гаптоглобина
o Анализ ЛДГ
o Гемолитическая анемия
 Диагностика парапротезной фистулы
o Транс-пищеводная эхокардиография
Парапротезные фистулы
 Индикации хирургического лечения
парапротезной фистулы (ПФ)
o Эндокардит – причина ПФ
o Гемолитическая анемия (IC)
 Медикаментная терапия
o железа,
o бета-блокаторы и
o эритропоэтин
Дисфункция биологических
протезов
Дисфункция биологических протезов
Seiler, C. Heart 2004;90:818-824
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
Лечение дисфункции биологических
протезов
 Эхокардиография –после 5 лет после
операции ежегодно
 Утолщение створок, калсификация
 Стеноз клапана или недостаточность
 Реоперация
 симптомные пациенты, когда вырастает градиент через
протезuрованный клапан
 обостряется недостаточность (IC)
 асимптомные пациенты, когда установлена
дисфункция протеза, небольшой риск реоперации
(IIаC)
Инфекционный эндокардит
Профилактика инфекционного
эндокардита
Кому?
 Протезированные клапаны сердца
(механические, биологические)
 Кондуиты
 Другие имплантированные материалы
 Переболевший эндокардитом IC
Профилактика инфекционного
эндокардита
• Когда?
 Стоматологические
травмы с
повреждением
слизистой оболочки
 Тонсилектомия,
аденойдектомия
 Бронхоскопия
ригидным
бронхоскопом
 Дилатация пищевода
 Биопсия мочевых путей
 Резекция простаты
 Дилатация уретры и
другие процедуры
 Цистоскопия при наличии
инфекции мочевых путей
 Литотрипсия
 Гинекологические
процедуры при наличии
инфекции
Профилактика инфекционного
эндокардита
 Какие антибиотики?
o Процедуры зубов, рта, дыхательной
системы, пищеварительного тракта
o Амоксицилин 2 г p/o 1 час до
o Тем, кому p/o невозможно – aмоксицилин
или ампицилин 2 г внутривенно ½-1 час
до
o При аллергии к пенициллину –
клиндамицин 600 мг или
азитромицин/кларитромицин 500 мг 1 час
до
Профилактика инфекционного
эндокардита
 Какие антибиотики?
o Процедуры урогенитального и
пищеварительного тракта
o Амоксицилин или ампицилин 2 г +
гентамицин 120 мг внутривенно ½-1 час
до и после 6 часов амоксицилин или
ампицилин 2 г p/o
o Если аллергия к пенициллину–
ванкомицин 1 г + гентамицин 120 мг 1-2
часов до
Механическая дисфункция протеза
Механическая дисфункция
протеза – “panusas”
Groves, P. Heart 2001;86:715-721
Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd.
Лечение во время
беременности
 Первый триместр - выбор между
 антагонистами витамина К,
 НФГ и
 ГМММ,
 Второй и третий триместр
Антагонисты витамина К до 36-й недели
 После 36 недель они должны быть заменены
гепарином
Спасибо за внимание