Преемственность в ведении пациентов с транзиторными ишемическими атаками Профессор А.А. Фокин Челябинск, Россия ТИА – грозный предвестник инсульта 30% ТИА 2 ГОДА ИНСУЛЬТ (50% в первый год) Риск возникновения инсульта Процент выживших 100% 90% 70% 50% 50% 40% 0% 0 1 5 8 10 Годы Выживаемость пациентов с ТИА (Д. Виберс и др. , 2005) 15 Цель исследования Создать алгоритм диагностики, преемственности, этапности ведения и лечения больных с ПНМК по типу ТИА, обусловленных стенозирующей патологией сонных артерий, для оптимизации вторичной хирургической профилактики ишемического инсульта Дизайн исследования Анкетирование здорового населения среди работающего Анализ медицинского обслуживания пациентов с ТИА в КБ на догоспитальном этапе и этапе стационара общего профиля Сравнительный анализ результатов операций больных с ТИА и перенесших инсульт, имеющих гемодинамически значимые атеросклеротические стенозы сонных артерий Осведомленность населения о ЦВЗ * Социология: Энциклопедия / Сост. А.А. Грицанов, В.Л. Абушенко, Г.М. Евелькин, Г.Н. Соколова, О.В. Терещенко. - Мн.: Книжный Дом, 2003. Образование г. Снежинск – это ЗАТО с нас. 50 тыс. человек; 100% 59,82% 50% 29,03% Объем выборки (n=341) : n = (Z21-α/2×p (1-p))/∆ 2доп* Средний возраст 38,6 лет (min=17;max=75;S=13.57) 11,14% 0% высш. техн. cред. Информированность населения о ЦВЗ 50% 33, 72% указали несколько возможных причин (95% ДИ: 17,44 - 26,46) указали на инсульт как на основную причину инвалидности среди взрослых 21,7 % 21,70% 25% 15,54% 11,44% 10,85% 6,74% Основная причина инвалидности (по результатам опроса населения) Затруднились ответить Травмы Онкол. заболевания Инсульт Инфаркт миокарда 0% (95% ДИ: 60,99 - 71,28 не имели ни какого представления о ТИА 66,28% Мнение населения о профилактике инсульта Нельзя предотвратить 8,21% Можно предотвратить Затруднились ответить 0% (95% ДИ:30,69- 41,12) не осведомлены о возможности профилактики инсульта 35,78% 64,22% 27,57% 50% 100% ТИА и реакция населения на ее возникновение Изолированное головокружение 69,8% Монопарез 19,4% 31,4% Amaurosis fugax 0% 50% Обращение за экстренной медицинской помощью при признаках ЦВЗ (по результатам опроса населения) 100% Источники информации об инсульте Болезнь родственника или знакомого Медицинские источники 33,40% 26,40% 56,60% СМИ 0% 50% 100% Уровень образования не влиял на результаты анкетирования. Амбулаторно-поликлинический этап и стационар общего профиля Муж. 49,30% г. Снежинск, ФГУЗ «ЦМСЧ№15», ФМБА России все пациенты с ТИА (n=67) в каротидном бассейне за период 2003-2007 гг. обратившиеся за помощью средний возраст 63 года (Min -33; Жен 50,70% Распределение по половому признаку 50% Max-90; S-12,5) Сроки наблюдения: от 1 до 77 месяцев ( средний срок 3,9 года года) 31,30% 26,90% 20,90% 25% 19,40% 1,50% 0% <40 41-50 51-60 61-70 >70 Распределение по возрасту Проблемы преемственности на этапах оказания помощи Негоспитализированные (n=20): 70,15% 7,46% 45,0% (n=9; 95% ДИ:23,0668,47) не наблюдались, не обследовались и не получали лечения; 22,39% Госпитализированные Отказ от госпитализации после осмотра врачем СМП Отказ от госпитализации в приемном отделении стационара Госпитализированные и негоспитализированные пациенты с ТИА (n=67) 38,8% (n=26; 95% ДИ:23,06- 68,47) от общего числа выпали из поля зрения врачей Дополнительные методы исследования проведенные у пациентов с ТИА Поликлиника (n=67) Вид исследования УЗДС Стационар (n=47) n(%) 14(29,79%) Всего n=(67) n(%) После Стационара (n=47) n(%) Негоспитал-ные (n=20) n(%) 6 (12,77%) 3 (15,00%) 23 (34,33%) ЭХОКГ 7 (14,89%) 10 (21,28%) 4 (20,00%) 21(31,34%) ЭКГ 47(100.0%) - 12 (60,00%) 59 (88,06%) РЭГ 8 (17,02%) - - 8 (11,94%) Рентгенограмма шейного отдела позвоночника 5 (10,64%) - - 5 (7,46%) ЭЭГ 2 (4,26%) - - 2 (2,99%) Определение липидного профиля у пациентов с ТИА 100% 61,70% 49,26% 50% 38,80% Поликлиника 25,50% 12,80% 0% ? Не определялся Стационар 11,94% Полный профиль Неполный профиль β – липопротеиды определялись в 35,8% случаев Медикаментозное лечение и консультации Стационар Лекарственная терапия у сосудистого хирурга не был проконсультирован ни один больной 100% 65,96% Поликлиника 46,26% 50% 23,88% 8,95% 0% 0% Варфарин Статины 0% Аспирин Стационар Поликлиника Консультация сосудистого хирурга - 3 пациента (4,47%) У невролога наблюдалось 11 (16,41%) Осложнение у пациентов с ТИА 1,2 1,1 25%'th-28,99 месяцев Mediana - 45,22 месяцев 75%'tе- 66,42 месяцев Кумулятивная доля осложнений 1,0 0,9 59,7% сосудистые осложнения 0,8 0,7 0,6 0,5 37,3% - тяжелые сосудистые события. 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1 -0,2 0 10 20 30 40 50 60 70 Время (месяцы) Динамика осложнений у пациентов с ТИА в Кб 80 90 Оперативное лечение 2 группы пациентов, имеющие стеноз СА 60% и более: «ТИА» и «Инсульт и его последствия» Распределение по половому признаку 24,69% (n=101) Неврологическая симптоматика (классификация А.В. Покровского, 1987г) 400 304 Мужчины 75,31% Женщины (n=308) 300 Сроки наблюдения от 12 до 69 месяцев (средний – 28,2 мес.) 200 80 105 100 Средний возраст пациентов 58, 4 года (min-35; max-76) 100 0 I Стадия II Стадия III Стадия IV Стадия Виды выполненных операций в сравниваемых группах : «ТИА» и «Инсульт» КЭАЭ с заплатой Эверсионная КЭАЭ Сопоставимость сравниваемых групп по возрасту и полу Половая характеристика Распределение по возрастным группам 100% 6,58% >70 76,32% 5,71% 72,38% (P=1,00) 32,60% 24,80% 61-70 36,20% 50% 23,68% 27,61% 51-60 44,80% 24,01% 22,86% 41-50 0% (P=0,142) Мужчины Женщины Группа "Инсульт" Группа "ТИА" по половому составу статистически значимых различий не было (P=0,432) 0,66% 1,90% <40 0% (P=0,130) (P=0,894) (P=0,272) 25% Группа "Инсульт" Группа "ТИА" 50% Сопоставимость групп по наличию сопутствующей патологии 8,22% 6,67% ХОБЛ Группа "Инсульт" P=0,679 Группа "ТИА" 6,91% P=0,826 7,67% Нарушение ритма сердца 49,01% ИБС: стенокардия напряжения II-III ФК P=0,497 44,76% Пораж. терм. отдела аорты и/или артерий нижних конечностей 42,76% P=0,733 44,76% 8,55% P=0,678 6,67% Сахарный диабет P=0,878 83,88% 82,86% Артериальная гипертензия 0% 25% 50% 75% Двусторонние изменения сонных артерий в группе «ТИА» 35,29% (n=36), в группе Инсульт 40,46% (n=123) (P=0,296) 100% Сопоставимость групп по характеристике атеросклеротических бляшек 8,22% 7,62% С изъязвлением и кровоизлиянием "Инсульт" "ТИА" (P=0,699) 78,29% 80,95% С изъязвлением Ровная с кровоизлиянием (P=1,000) 1,97% (P=0,677) 2,86% Ровная (неосложненная) 0% 11,51% 8,57% (P=0,468) 50% 100% Осложненные и не осложненные атеросклеротические бляшки в сравниваемых группах (по Ю.М. Никитину, 1998) Непосредственные результаты Лимфоррея 0,66% 0% Гематома области раны (P=1,000) 5,26% (P=0,084) 0,95% 16,21% (P<0,001) Повреждения черепных нервов Кровотечения Инфаркт миокарда Тромбоз оперированного сегмента ТИА Периоперационный инсульт Летальность 0% Группа "Инсульт" Группа "ТИА" 3,81% 3,29% 0,95% 1,64% 0,95% (P=0,302) (P=1,000) 2,63% (P=0,457) 0,95% 5,59% (P=0,177) 1,90% 6,25% (P=0,218) 2,86% 2,30% (P=0,685) 0,95% 5% 10% 15% 20% Осложнения и летальность в сравниваемых группах Периоперационный инсульт в сравниваемых группах 10% Группа "ТИА" Группа "Инсульт" (P=0,008) 5,59% 5% (P=0,108) 2,86% 0% 0,66% 0% Итраоперационный Послеоперационный инсульт исульт Отдаленные результаты Группа «Инсульт» Группа «ТИА» Злокачественные новообразования Травмы 17,14% Рестенозы (P=0,073) 8,79% Разрыв аневризмы бр. отдела аорты 3,30% 0,55% (P=1,000) 0% 0,55% (P=1,000) 0% 1,09% Пневмония (P=1,000) 0% 8,24% Инсульт (P=0,190) 0% (P=0,413) 4,29% 3,85% Инфаркт миокарда (P=0,449) 1,43% 11,53% Летальность (P=0,047) 2,86% 0% 10% Исходы 20% Инсульт в неоперированном бассейне 1,09% Инсульт в оперированном бассейне 1,09% 1,43% (P=1,000) 0% 0% (P=1,000) 2% 4% Причины смерти 6% Заключение Осведомленность о ЦВЗ и своевременное обращение за медицинской помощью с ТИА Уровень знаний врачей о хирургической профилактики инсульта у пациентов с ТИА Качественная первичная диагностика стенозов у пациентов с ТИА Успешная хирургическая профилактика инсульта у симптомных больных с гемодинамически значимыми стенозами СА Благодарю за внимание!