ФАРМАКОЛОГИЯ БЛОКАТОРОВ β

Кафедра фармакологии ДГМА
«… у меня были всякие болезни и я был просто болен, но
когда было это – я умирал»
Сенека Луций Анней (4 г. до н.э. – 65 г. н.э.) – один из крупнейших представителей
римского стоицизма, воспитатель Нерона, впоследствии приговоренный
Нероном к смерти
Лекция:
“ФАРМАКОЛОГИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ”






Фармакология сердечной недостаточности (кардиотоники)
Ф. КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ)
Ф. нарушений ритма (антиаритмики)
Ф. сосудистой недостаточности (сосудистые)
Ф. МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (НЕЙРОВАЗОАКТИВНЫЕ);
Ф. атероматоза = атеросклероза (антигиперлипидемические)
аботает так долго, как
ий орган, «величиною с
покое каждый желудочек сердца выбрасывает 5 -5,5
лн. л. Даже если человек
стоянии покоя...»
.
1. Гиперхолестеринемия
2. Артериальная гипертензия
……………………………………
…………………………………..
35. Табакокурение
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
СЕРДЦА – патологические
состояния, связанные с
нарушениями коронарного
кровообращения с изменениями
сосудистой реактивности и
соответствующими клиническими
симптомами (боль, аритмия,
сердечная недостаточность)
Пленум общества кардиологов Украины, 2002 г.
Причины ишемии миокарда
Сократимость
ЧСС
Напряжение в стенке
желудочка
Потребность
в кислороде
=
=
Снабжение
кислородом
ИШЕМИЯ
Давление в
левом
желудочке
Сопротивление
коронарных
сосудов
Артериовенозная разница
по кислороду
Перераспределение кровотока
в миокарде
Коронарный
кровоток
Давление в аорте
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
лекарственные препараты, приводящие к
относительному соответствию кровоснабжения
миокарда его потребностям (вследствие
уменьшения потребности сердечной мышцы в
кислороде и/или увеличении его доставки) и
купирующие или предупреждающие приступы
стенокардии
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ
СРЕДСТВ
А. СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ И
УЛУЧШАЮЩИЕ ЕГО КРОВОСНАБЖЕНИЕ:
1. Органические нитраты:


нитраты и нитриты - нитроглицерин; пролонгированные формы
нитроглицерина – тринитролонг, сустак, нитродерм; пролонгированные
формы нитросорбида – динитросорбилонг, кардикет; изосорбид-5мононитрат; эринит.
сидномимины – молсидомин (корватон, сиднофарм).
2. Антагонисты кальция:



3.
производные дифенилалкиламина: верапамил; фалипамил.
производные дигидропиридина: нифедипин; амлодипин; исрадипин;
фелодипин.
производные бензотиазепина: дилтиазем; алтиазем.
Коронароактивные средства разных групп:
амиодарон
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ
СРЕДСТВ
Б. ПРЕПАРАТЫ, СНИЖАЮЩИЕ ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ:
Блокаторы -адренорецепторов : пропранолол; окспренорол;
пиндолол; атенолол, метопролол; ацебуталол; талинолол;
В. ПРЕПАРАТЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ ДОСТАВКУ КИСЛОРОДА К МИОКАРДУ:
1. Коронародилятаторы
миотропного
типа
действия:
дипиридамол; папаверин; дротаверин; пентоксифиллин; карбокромен
2. Средства рефлекторного действия: валидол
КЛАССИФИКАЦИЯ
НИТРОВАЗОДИЛЯТАТОРОВ
ОРГАНИЧЕСКИЕ НИТРАТЫ
(соединения, содержащие группы — О — NO2):
продолжительности действия:
роглицерин
длительность эффекта 5-10 мин, иногда до 30 мин):

таблетки для сублингвального применения;
 спиртовой раствор нитроглицерина 1%;
 капсулы с масляным 1 % раствором;
 аэрозоль;
 пастилки
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ
СРЕДСТВ
Г. СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ УСТОЙЧИВОСТЬ МИОКАРДА К
ГИПОКСИИ И ИШЕМИИ:
1. Кардиопротекторные и энергообеспечивающие средства:
триметазидин (предуктал); милдронат; натрия аденозинтрифосфат;
АТФ-лонг, аспаркам (панангин)
2. Антиоксиданты: α-токоферол; липин; эссенциале; кверцетин
3. Анаболические коронароактивные средства:
 стероидные: ретаболил; неробол
 нестероидные: калия оротат; инозин (рибоксин).
КЛАССИФИКАЦИЯ
НИТРОВАЗОДИЛЯТАТОРОВ
ОРГАНИЧЕСКИЕ НИТРАТЫ
(соединения, содержащие группы — О — NO2):
онгированного действия:
(скорость наступления эффекта 30-40 мин, длительность 3-7 часов):






таблетки для перорального применения: нитросорбид, изосорбит монони
капсулы: кардикет, эфокс лонг, оликард ретард, нитростат;
полимерные пленки: тринитролонг, динитросорбилонг;
микрокапсулированные формы: сустак, нитронг, нитро-мак;
буккальные (защечные) таблетки: сустабуккал, сусодрин;
трансдермальные формы (пластыри): мазь «Нитро» 2%; нитродерм, нитр
ИМОСТИ ОТ СПОСОБА ВВЕДЕНИЯ В ОРГАНИЗМ:
Прием препарата перорально:
• Нитронг;
• Нитро-мак;
• Сустанит-форте
• Нитрогранулонг
• Нитрокор.
Прием препарата буккально:
•
•
•
•
Тринитролонг-пластинки;
Сустабуккал;
Сускард;
Сускардин.
Трансдермальные формы:
• Мазь 2%
• Нитродерм - пластырь;
• Трансдерм-нитро;
• Нитро-диск;
• Нитро-дюр;
• Нитро-нор.
Парентеральные формы:
• Нитро-стат;
• Нитро-поль;
• Нитро-мак;
• Нитро;
• Нитроглицерин;
• Концентрат нитроглицерина
• Нитро-Бид;
• Тридил.
ВЛИЯНИЕ НИТРОГЛИЦЕРИНА НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ
Основные побочные эффекты:
- головная боль;
- головокружение;
- артериальная гипотензия;
- ортостатическая гипотензия.
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ
НИТРОГЛИЦЕРИНА
 расширение вен большого круга кровообращения и снижение
венозного давления (снижение преднагрузки), вследствие чего:
- снижается работа сердца и потребность миокарда в кислороде;
- уменьшается экстравазальная компрессия коронарных сосудов;
 расширение артерий большого круга кровообращения и снижение
артериального давления (снижение постнагрузки), что также ведет к
уменьшению работы сердца и снижению потребности сердца в кислороде;
 расширение спазмированных коронарных сосудов
МЕХАНИЗМ АНТИАНГИНАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ НИТРОГЛИЦЕРИНА
ФЛЦМ - фосфатаза легких цепей миозина
КЛЦМ - киназа легких цепей миозина
а - активная
н - неактивная
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НИТРАТОВ
центральная
гемодинамика
↓конечного сист. и
диаст. давления,
↓ напряжения
стенки миокарда
периферическая
гемодинамика
д-е на коронарные сосуды
↓ пред- и
постнагрузки на
миокард
Расширение коллатералей, перераспределение
корон. кровотока,
устранение спазма
Рефлекторное > ЧСС и
силы сокращений
Снижение
работы сердца,
улучшение
коронарного
кровотока
- Снижение
работы сердца
- Чрезмерное
снижение АД
коллапс
УЛУЧШЕНИЕ
КОРОНАРНОГО
КРОВОТОКА
↓ перфузии
миокарда, > работы
сердца
ФАРМАКОЛОГИЯ БЛОКАТОРОВ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
ФЕНИЛАЛКИЛАМИНЫ
верапамил, галлопамил, тиапамил
БЕНЗОТИАЗЕПИНЫ
дилтиазем
ДИГИДРОПИРИДИНЫ
нифедипин, никардипин, низолдипин,
амлодипин, нимодипин и др.
ДИФЕНИЛПИПЕРАЗИНЫ
циннаризин, флунаризин.
 ФЕНИЛАЛКИАМИНЫ (верапамил и др.) действуют преимущественно на сердце
и в меньшей степени на артериальные сосуды
 ДИГИДРОПИРИДИНЫ (нифедипин и др.) действуют преимущественно на
артериальные сосуды и в меньшей степени на сердце.
 ДИЛТИАЗЕМ занимает промежуточное положение.
 ДИФЕНИЛПИПЕРАЗИНЫ (циннаризин, флунаризин) действуют
преимущественно на артериальные сосуды головного мозга.
NB!
В качестве АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ применяют препараты из группы
фенилалкиламинов (в основном верапамил), дигидропиридины и дилтиазем
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ
ЛЦМ - легкие цепи миозина
КЛЦМ - киназа легких цепей миозина
ФАРМАКОЛОГИЯ БЛОКАТОРОВ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
(сравнительная характеристика верапамила и нифедипина)
ВЕРАПАМИЛ
НИФЕДИПИН
КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК
↑
↑↑
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
↓
↓↓
ЧАСТОТА СОКРАЩЕНИЙ СЕРДЦА
↓↓
↑
и НИФЕДИПИН расширяют мелкие коронарные сосуды и
увеличивают доставку кислорода к миокарду.
ВЕРАПАМИЛ урежает и ослабляет сокращения сердца и в связи с этим снижает
потребность сердца в кислороде.
НИФЕДИПИН расширяет артериолы большого круга кровообращения и снижает
артериальное давление. В связи с этим частота сокращений сердца рефлекторно
увеличивается.
ВЕРАПАМИЛ
НИФЕДИПИН применяют при вазоспастической стенокардии.
NB! При стенокардии напряжения НИФЕДИПИН может усиливать
коронарную недостаточность за счет "синдрома обкрадывания".
ФАРМАКОЛОГИЯ БЛОКАТОРОВ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ не вызывают никаких
метаболических расстройств, поэтому
применяются без ограничений при
дислипидемиях, сахарном диабете, подагре.
Оказывают положительное действие при
атеросклерозе коронаров, сонных артерий и др.
ФАРМАКОЛОГИЯ БЛОКАТОРОВ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
КАРДИАЛЬНЫЕ: ↓ ЧСС; асистолия; нарушение АВ-проводимости
БОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ВЕРАПАМИЛА И ДИЛТИАЗЕМА
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ: ↓ АД; головная боль, покраснение лица, отеки голеней
БОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ НИФЕДИПИНА
КЛАССИФИКАЦИЯ БЛОКАТОРОВ β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
β-адреноблокаторы:
• кардиоселективные (β1) – атенолол,
метопролол (беталок, корвитол, эгилок), бетаксолол
(локрен), бизопролол (конкор), целипролол, эсмолол
(бревиблок), небиволол (небилет);
• некардиоселективные (β1+ β2) – анаприлин
(пропранолол), соталол;
NB!
β-адреноблокаторы
применяют
при
лечении
стенокардии
напряжения.
При
вазоспастической
стенокардии
βадреноблокаторы могут ухудшать состояние больных, так как
суживают коронарные сосуды.
ФАРМАКОЛОГИЯ БЛОКАТОРОВ β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
БЛОКАДА β АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
ЮКСТАГЛОМЕРУЛЯРНОГО
АППАРАТА ПОЧЕК
БЛОКАДА β АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
СОСУДОВ
УМЕНЬШЕНИЕ
СЕКРЕЦИИ РЕНИНА
УМЕНЬШЕНИЕ ТОНУСА
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ
антигипертензивный
эффект
БЛОКАДА β АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
ЦЕНТРАЛЬНЫХ
ОТДЕЛОВ
СИМПАТИЧЕСКОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
БЛОКАДА β АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
СЕРДЦА
УМЕНЬШЕНИЕ СИЛЫ
И ЧАСТОТЫ
СОКРАЩЕНИЙ
СЕРДЦА
УМЕНЬШЕНИЕ
ПРОВОДИМОСТИ,
ВОЗБУДИМОСТИ И
АВТОМАТИЗМА
СЕРДЦА
УМЕНЬШЕНИЕ
ПОТРЕБНОСТИ
СЕРДЦА В
КИСЛОРОДЕ
АНТИАНГИНАЛЬНЫЙ
ЭФФЕКТ
противоаритмический эффект
ФАРМАКОЛОГИЯ БЛОКАТОРОВ β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
Длительное использование бетаадреноблокаторов предупреждает развитие
инфаркта, инсульта, сердечных аритмий и
сердечной недостаточности, улучшает
качество жизни больных и уменьшает
смертность.
ФАРМАКОЛОГИЯ БЛОКАТОРОВ β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
Брадикардия; сердечная недостаточность; нарушение АВ-проводимости
менее выражены у b-адреноблокаторов
с внутренней симпатомиметической активностью
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Повышение тонуса бронхов; сужение периферических сосудов;
снижение толерантности к глюкозе
менее выражены у кардиоселективных b-адреноблокаторов
ФАРМАКОЛОГИЯ МИОТРОПНЫХ КОРОНАРОЛИТИКОВ
Снижение активности киназы легких цепей
миозина ведет к расширению коронарных
сосудов
NB!
ДИПИРИДАМОЛ в основном применяют в качестве антиагреганта для
профилактики
тромбоза
коронарных
сосудов,
реже
при
вазоспастической
стенокардии.
При
стенокардии
напряжения
ДИПИРИДАМОЛ противопоказан!
Дипиридамол расширяет мелкие коронарные
сосуды в связи с:
 угнетением фосфодиэстеразы и повышением
уровня цАМФ;

повышением уровня аденозина, который
расширяет коронарные сосуды (угнетает
аденозиндезаминазу, а также уменьшает захват
аденозина эндотелием и эритроцитами);

расширяя коронарные сосуды, дипиридамол
увеличивает доставку кислорода к миокарду;

дипиридамол препятствует агрегации
тромбоцитов
ФАРМАКОЛОГИЯ КАРДИОПРОТЕКТОРОВ
Триметазидин (предуктал)
частично подавляет окисление жирных кислот
за счет ингибирования длинноцепочечной
3-кетоацил СоА-тиолазы (3-КАТ)
Переключает метаболизм с окисления ЖК на окисление
глюкозы – более предпочтительный энергетический субстрат в
условиях ишемии;

Уменьшает выраженность внутриклеточного
нарушений трансмембранных ионных потоков;

ацидоза
и
Уменьшает миграцию и инфильтрацию полиморфоядерными
нейтрофильными гранулоцитами ишемизированного миокарда;


Не влияет на гемодинамические показатели
Кафедра фармакологии ДГМА
К острым нарушениям мозгового
кровообращения (ОНМК) относят:
(Методические рекомендации по современным принципам диагностики и лечения
больных с ОНМК Киев, 2005)
Мозговые инсульты (МИ):
ишемические;
геморрагические (внутримозговые,
внутрижелудочковые, оболочечные, в
т.ч. с субарахноидальными
кровоизлияниями)
Инсульт – клинический синдром,
характеризующийся внезапным появлением
очаговой
неврологической
симптоматики
и/или
общемозговых
нарушений,
сохраняющихся
более
24
часов
или
приводящих к смерти больного в короткий
промежуток времени вследствие причины
цереброваскулярного происхождения
Транзиторные
ишемические атаки
(ТИА)
Транзиторная
ишемическая
атака – короткий (менее 24 часов) эпизод
очагового неврологического дефицита с
последующим полным его восстановлением.
Рассматривается как подтип ОНМК с
нетяжелым течением; указывает на высокий
риск повторных и, как правило, более
тяжелых ОНМК и требует проведения
лечебно-профилактических мероприятий
Глобальная проблема инсульта
5 млн. смертей от инсульта ежегодно
2я ведущая причина смерти в мире
>15 млн. нефатальных инсультов в год
>50 млн. пациентов, перенесших инсульт/TИА
1 из 6 выживших получает повторный инсульт в
течение 5 лет
>1/3 из них - фатальные или ведут к
инвалидности
По данным ВОЗ, 2003
Кафедра фармакологии ДГМА
Фармакология медикаментозной церебропротекции
Алгоритмы стабилизации и восстановления
внутримозгового гомеостаза при гипоксии  ишемии
Охранное торможение и
уменьшение
энергетических затрат
Профилактика и терапия
отека головного мозга
Нормализация
мозгового
кровообращения и
микроциркуляции
Стабилизация функций
клеточных и сосудистых
мембран
Восстановление аэробного
энергообмена
Оксигенация нервной
ткани
Нормализация метаболизма
головного мозга
Кафедра фармакологии ДГМА
Цереброваскулярные средства как непрямые
церебропротекторы (ноотропы)
ЦЕРЕБРОАНГИОТРОТЕКТОРЫ:
ЦИННАРИЗИН (стугерон, вертизин)
НИМОДИПИН (нимотоп, немотан)
ФЛУНАРИЗИН
НИКОТИНОЛ+ГАМК = пикамилон
ВИНПОЦЕТИН (кавинтон, винпотон)
ВИНКАМИН (винканор)
ПАПАВЕРИН
НАФТИДРОФУРИЛ (нафтилюкс)
КСАНТИНОЛА НИКОТИНАТ (компламин)
ПЕНТОКСИФИЛЛИН (агапурин, трентал)
НИЦЕРГОЛИН (сермион, нилогрин)
ГИНКО БИЛОБА (танакан, мемоплант,билибил)
ИНСТЕНОН (комб: этамиван+этофиллин+гексобендин)
ВАЗОБРАЛ (комб: дигидроэргокриптин + кофеин)
Антагонисты Са2+
каналов ГМК сосудов
мозга
Спазмолитическое
действие
α-АБ + СТ3-блокатор
А также: церебролизин, глицин, мемантин, пирацетам
Метаболическое,
антиоксидантное,
противогипоксическое