Анкета о здоровье ребенка

Успешность лечения может зависеть от наличия степени развития общих
заболеваний организма. Вот почему врачу важны сведения о состоянии здоровья Вашего
ребенка. Они помогут правильно составить план лечения, дать обоснованные гарантии на
выполненную работу.
Сообщаемые Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны
посторонним лицам.
КАРТА ОПРОСА ПЕРЕД МАНИПУЛЯЦИЕЙ
(АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ)
Ф.И.О. ребенка _________________________________________________________________________________
Число/месяц/год рождения ребенка ________________________________________________________________
Адрес ребенка (по месту проживания) _____________________________________________________________
Ф.И.О. представителя ребенка ____________________________________________________________________
Кем являетесь ребёнку ___________________________________________________________________________
Адрес по прописке представителя ребенка __________________________________________________________
Тел. дом. ____________________ раб. _______________________ сот. ___________________________________
Достоверность вышеуказанной информации гарантирую.
Дата ______ ______________ 201___г. Подпись представителя ребенка __________________________________
Я разрешаю администраторам клиники звонить и отправлять смс-сообщения по указанным мной
в анкете телефонам, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях
в расписании клиники.
Подпись представителя ребенка _____________________________
АНКЕТА
(заполняется представителем ребенка)
О здоровье своего ребенка сообщаю следующее:
(Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ ДА или НЕТ по каждому пункту).
Последнее посещение врача педиатра
_________________________________________
(указать месяц и год)
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания сердца
Заболевания сосудов
Повышается или понижается артериальное давление
Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка и т.д. при введении анестетиков или др.
лекарственных препаратов
Заболевания крови
Заболевания печени
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания почек
Сахарный диабет
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы
Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания кожи
Нейродермит
Заболевания костной системы, суставов
Постоянные или периодические приемы лекарственных препаратов
Проводилось ли лечение заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы
Состоит ли на учете в лечебном учреждении
Проводились ли исследование на СПИД, когда
Проводились ли исследования на Гепатиты, когда
Инфекционные заболевания
А также сообщаю, что ранее:
Сотрясение головного мозга
Травмы
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
Операции
Другие заболевания
Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
Заболевания глаз
Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)
Заболевания гайморовых пазух
Проводились ли инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
Грибковые заболевания (были, есть)
Нарушение свертываемости крови
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Были ли (или есть) грибковые заболевания
Были ли язвы полости рта
Была ли длительная необъяснимая лихорадка
Бывают ли длительные боли в горле или затрудненное глотание
Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)
Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь
Ночная потливость
Диарея (поносы)
Беспричинные головные боли
Периодическая или постоянная сухость во рту
Нарушение свертываемости крови
Проводились ли переливания крови (когда)
Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Рахит
Удаление миндалин
Выезды из Н.Новгорода и из Нижегородской области за последние 6 месяцев (страна
, регион России
Последнее общемедицинское обследование проводилось в ________году
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:
* на местные анестетики
* на антибиотики
* на сульфанилимиды
* на препараты йода
* на гормональные препараты
* на другие лекарственные препараты
* на пыльцу и растения
* на пищевые продукты
* на шерсть животных
* на другие вещества
Прием антибиотиков, других лекарственных средств матерью во время кормления ребенка грудью
)
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
НЕТ
Я искренне ответил(а) на пункты анкеты.
Дополнительно хочу сообщить о состоянии здоровья ребенка следующее: _________________________
_______________________________________________________________________________________________
• Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять.
• Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния здоровья ребенка.
•
Мне известно, что гарантии на каждую выполненную Исполнителем работу будут определяться с учетом
здоровья ребенка.
В случае сопровождения ребёнка не его законными представителями, обязуюсь оформить на них
Доверенность с правом подписывать за меня документы, связанные с лечением моего ребенка, в том числе
карту опроса, договор, план лечения, информированное согласие на лечение, гарантийный талон, оплачивать
данные услуги, а также выполнять все иные действия, связанные с выполнением настоящего поручения.
"____"______________201___г.
Подпись представителя ребенка __________________________(________________________)
ФИО
Печать : ООО»ПДВМ». тел.260-03-51.Ред. 01.04.12г.