Статистика смертности от пневмоний

Анализ смертности от
пневмонии в Кировской
области в январе 2015 года
Е.Э. Видякина
Статистика смертности от пневмоний
В соответствии с протоколом совещания у
Заместителя Председателя Правительства
Российской Федерации О.Ю. Голодец от
26.02.2015 № ОГ-П12-50пр во всех регионах РФ
проведен анализ всех случаев смертей от
пневмонии за январь 2015 года. Информация по
итогам направлена в Министерство
здравоохранения российской Федерации.
Смертность от пневмоний
(на 100 000 населения)
КО
2013год
23,1
2014 год
25,1 (рост на
8,7%)
Январь 2014г 22,5 (25
человек)
Январь 2015г 32,5 (35
человек, рост
на 44,4%)
ПФО
РФ
26,3
25,5
25,6
Анализ смертности






Число случаев внебольничной пневмонии – 32
Число случаев нозокомиальной пневмонии – 3
Мужчин – 26, женщин – 9
Лиц трудоспособного возраста – 17, старше
трудоспособного - 18
Проведено патологоанатомических или судебномедицинских вскрытий - 30 (85,7%).
Расхождения клинического и
патологоанатомического диагноза – 3
Анализ смертности







Не обращались за медицинской помощью 11 человек ( 2 жителя
города Кирова, 9 жителей области). Обратились за медицинской
помощью в день заболевания 7 человек, 18 человек обратились
через 1-2 недели от начала заболевания
18 человек не были госпитализированы (2 пациента отказались от
госпитализации): ККДЦ – 4, КГБ №5-1, Даровская ЦРБ -2,
Малмыжская ЦРБ – 1, Советская ЦРБ – 2, Яранская ЦРБ – 2,
Кирово-Чепецкая ЦРБ – 2, Омутнинская ЦРБ – 2.
16 человек были госпитализированы в день обращения(13 жителей
г. Кирова, 3 – жителей области)
15 человек злоупотребляли алкоголем
8 случаев досуточной летальности
25 пациентов имели сопутствующую патологию: БСК,
онкозаболевания, сахарный диабет и др.
Проведена рентгенография органов грудной клетки 8 пациентам
(44,4% от числа госпитализированных): СГКБ, Кирово-Чепецкая
ЦРБ, КГБ №2, КГБ №9, Орловская ЦРБ, КОКПБ, КГБ №1.
Замечания по антибактериальной терапии
 Антибактериальная терапия проводилась 20
пациентам, из них 11 пациентам антибиотики
были назначены в день обращения, совпавшим с
днем госпитализации, 2 – в день госпитализации,
2- в день обращения
 10 пациентам антибактериальная терапия
назначена неправильно:
 Монотерапия цефтриаксоном (КГБ№2,
Свечинская ЦРБ, Кирово-Чепецкая ЦРБ)
 Монотерапия ципрофлоксацином (в т.ч.
перорально) (КГБ №1)
 Комбинация цефтриаксона с амоксиклавом,
цефтриаксона с амписидом (СГКБ)
 Комбинация цефтриаксона с ципрофлоксацином
(КГБ №1)


Лабораторное обследование проводилось
15 пациентам: в ряде случаев не
проведены исследования мокроты ( сухой
кашель), газов крови, электролитов крови.
Не всем пациентам проводилась
пульсоксиметрия.
Замечания


Мужчина 54г, ККДЦ, 29.12.14 осматривался уч.терапевтом,
пневмония не выявлена, умер 04.01.15 – левосторонняя
верхне- и нижнедолевая пневмония.
Мужчина, 25 л., ДЗ: Травма спинного мозга. Нарушение
функции тазовых органов. Нейрогенный мочевой пузырь.
Цистостома от 2012г. МКБ. Хронический обструктивный
пиелонефрит слева. Нефросклероз слева. Нефростома
справа с 2013г (блокирующий камень правого мочеточника)
Абсцесс забрюшинного пространства (от ноября 2014г).
Проходил лечение в урологии КГБ №6, выписан 28.12.14, в
тот же день резкое ухудшение: повышение температуры,
остановка дыхания. Госпитализирован в СКГБ, ИВЛ. Умер
03.01.15, ДЗ: Внебольничная двусторонняя пневмония.
Замечания




Трактовка причин смерти патологоанатомами: застойные
пневмонии, пневмонии с небольшим объемом поражения.
Мужчина 78л. ККДЦ. Наблюдался уч.терапевтом с 02.12.14
(кашель, хрипы при аускультации), цефтриаксон №5, ФГр
(интерпритации результатов нет). Умер 07.01.15 :
правосторонняя в\д пневмония
Женщина 73г, ККДЦ. 28.12.14 осмотрена уч. терапевтом,
пневмония не заподозрена. 03.01.15 госпитализирована в
ОРИТ СГКБ, ИВЛ. Смерть 10.01.15: двусторонняя н\д
крупозная пневмония.
Женщина 81г. ККДЦ. 29.12.14 осмотрена уч.терапевтом, боли
в грудном отделе позвоночника. ДЗ:Остеопороз с
патологическим переломом. 08.01.15 обнаружена мертвой,
ДЗ:Правостороняя субтотальная крупозная пневмония.
Замечания
Женщина 61г. Даровская ЦРБ. Выписана из Котельнической



психиатрической больницы 09.01.2015г, найдена дома
умершей 12.01.15. ДЗ: Двустороняя тотальная пневмония.
Мужчина 56л. СГКБ. Проходил лечение с ЦВБ.
Рентгенограмма от 08.01.15 без патологии. 12.01.15
ослабление дыхания и крепитация с обеих сторон при
аускультации, рентгенконтроль не проведен, трактовки и
лечения нет. 13.01.15 появление психопродукции: пациент
переводится в КОКПБ – доставлен в крайне тяжелом
состоянии, с клиникой некардиогенного отека легких, ИВЛ.
Умер 22.01.15.
Мужчина 73г, Малмыжская ЦРБ. Не предположен диагноз
пневмонии (одышка в покое, влажные хрипы в лёгких), не
проведено никаких исследований, не назначена адекватная
а/б терапия, не госпитализирован, не проведен актив на
дом, расхождение диагнозов после вскрытия.
Замечания



Мужчина 72г.Проживал в Яранском доме-интернате для
инвалидов.В октябре 2014 прошел диспансеризацию, ФГр от
21.07.2014. Умер 31.01.15, обнаружен мертвым дежурной
медсестрой. П\а ДЗ: правосторонняя тотальная фибринозногнойная плевропневмония с микроабсцедированием.
Мужчина 61г. Проживал в Кирово-Чепецком доме-интернате.
При ухудшении состояния с ноября 2014г больной не
обследовался: не проведен рентген ОГК, ОАК, ОАМ, ЭКГ. Изза отсутствия динамического наблюдения, недоучета
клинических данных не диагностирована 2-х сторонняя
пневмония с абсцедированием. Обнаружен умершим
медсестрой в палате.
Мужчина 60л. Свечинская ЦРБ. Злоупотреблял алкоголем
(запои). 19.01.15 СМП не диагностировала пневмонию.
Госпитализирован 21.01.15, пневмония снова не была
выявлена. Не назначена комбинация антибиотиков(
Цефтриаксон 1,0-2р в/в). Не измерена сатурация О2 при
поступлении больного в тяжелом состоянии. Умер 22.01.15.
Основные причины, приведшие к смерти пациентов с
пневмонией
- отсутствие обращения за медицинской помощью,
- позднее обращение за медицинской помощью,
- хронический алкоголизм и асоциальный образ жизни,
- неэффективное динамическое наблюдение за пациентами с
хроническими неинфекционными заболеваниями ( в том
числе в домах - интернатах)
- позднее обследование и поздняя диагностика.
- нерациональные комбинации антибактериальных
препаратов, не соответствующие тяжести состояния,
- в единичных случаях трудности диагностики (нетипичная
клиническая картина).
Сайт: Российского респираторного
общества,
библиотека документов
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И
ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У
ВЗРОСЛЫХ, 2014г
Диагноз пневмонии устанавливается
-рентгенологически подтвержденной очаговой
инфильтрации легочной ткани;
- не меньше 2 клинических признаков из
нижеперечисленных:




острое начало заболевания с температурой тела выше
38° C;
кашель с выделением мокроты;
физикальные признаки (притупленный или тупой
перкуторный звук, ослабленное или бронхиальное
дыхание, очаг влажных мелкоочаговых хрипов и/или
крепитации);
в общем анализе крови лейкоцитоз (больше 10 х 109/л
– при норме 4-9 х 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг
(больше 10 % - при норме 1-6 %).
Тяжесть пневмонии определяется
выраженностью клинических проявлений и
осложнений
1. нетяжелые пневмонии
2. тяжелые пневмонии – при наличии хотя бы
одного критерия – клинические: острая
дыхательная недостаточность (ЧДД > 30 в мин,
SaO2<90%), гипотензия САД<90 мм рт ст,
ДАД<60 мм рт ст, дву- или многодолевое
поражение, нарушение сознания, внелегочный
очаг инфекции; лабораторные показатели:
лейкопения (<4х10), гипоксемия (SaO2<90%,
PaO2<60 мм рт ст), острая почечная
недостаточность (анурия, креатинин крови >0,18
ммоль/л, мочевина >15 ммоль/л)
Показания
для
госпитализации:
• Возраст старше 60 лет
• Тяжесть состояния: любой из четырех признаков:
- нарушения сознание;
- одышка 30 в мин и более;
- САД менее 90мм рт ст, ДАД менее 60 мм рт ст
- SpО2 < 92 %.
• Многодолевое поражение легких;
• Тяжелые сопутствующих заболевания
• Иммунокомпрометирующие состояния
• Легочно-плевральные осложнения
• Выраженная дегидратация
• Отсутствие у больных с легочным инфильтратом
ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч.
• Плохие социальные условия.
Исследования на амбулаторном этапе






Обязательные
Анамнез и физикальные исследования-1 раз при
постановке ДЗ, контроль на следующий день и
далее по состоянию (через день)
ОАК, ОАМ, б\х крови (АСТ, АЛТ, креатинин,
глюкоза), ЭКГ – при постановке ДЗ, далее по
показаниям.
Рентгенография ОГК – при постановке ДЗ,
контроль через 14 дней (или ранее)
Пульсоксиметрия - при постановке ДЗ, далее по
показаниям.
Дополнительные: пульсоксиметрия, ФБС, ФВД,
КТ
Лечение на амбулаторном этапе





Антибиотикотерапия
Муколитики (при наличии мокроты)
Бронхолитики (при наличии
бронхообструктивного синдрома)
Жаропонижающие ( по показаниям)
при ВП неуточненной этиологии
продолжительность АБТ должна
составлять 10 дней
Исследования в круглосуточном стационаре










Обязательные (дополнительно к указанным на
амбулаторном этапе):
Бактериоскопия мокроты – при постановке ДЗ
Дополнительные:
Посев мокроты
Газы крови, КЩС
При подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору
(2 пробы из разных вен).
При наличии плеврального выпота: по показаниям
трансторакальное УЗИ плевры, плевральная пункция;
исследование плевральной жидкости (цитологическое,
биохимическое, микробиологическое).
При тяжелых пневмониях: исследование уровня Среактивного белка, прокальцитонина
По показаниям: показатели коагуляции, группа крови и резус
фактор
Во время эпидемии гриппа или при наличии данных,
свидетельствующих о возможном инфицировании –
обследование на грипп методом ПЦР.
Лечение в круглосуточном стационаре (дополнительно к указанному на
амбулаторном этапе)






При наличии выраженной дыхательной недостаточности (SpO2
<88%) – малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин через
носовые канюли РаО2/FiO2 <250 мм рт ст, РаСО2 >50 мм. рт. ст.
или рН <7,3) – не инвазивная ИВЛ, при неэффективности,
остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном
возбуждении – перевод на ИВЛ.
Инфузионная терапия по выраженности интоксикационного
синдрома от 0,5 до 2,0л/сут
Восстановление основных гемодинамических параметров,
стабилизация гемодинамики, коррекция волемических,
электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного
равновесия, устранение тканевой гипоксии.
Для профилактики системных тромбоэмболий –
низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин.
При длительности септического шока более 1сут, необходимости
использования вазопрессоров – гидрокортизон 200-300мг/сут в/в
кап 10мг/час после нагрузочной дозы 100мг от 2 до 7 дней.
Для профилактики стрессовых язв – антисекреторные препараты
Антибактериальная терапия
Длительность антибактериальной терапии
при нетяжелом течении после
нормализации температуры до 7 дней; при
тяжелой пневмонии от 10 до 21 дня;
симптоматическая терапия может быть
продолжена до 7-25 дней.
Критерии эффективности лечения



Полный эффект: падение температуры <38С
через 48-72 часа при пневмонии на фоне
улучшения состояния и аппетита, уменьшения
одышки.
Частичный эффект: сохранение температуры
>38С после указанных выше сроков при
снижении степени токсикоза, одышки, улучшении
аппетита в отсутствие отрицательной
рентгенологической динамики. Смены
антибиотика при нетяжелом течении не требует,
необходимо присоединить второй антибиотик.
Отсутствие клинического эффекта:
сохранение температуры >38С при ухудшении
состояния и/или нарастании рентгенологических
изменений. Требует смены антибиотика.
Критерии перехода с парентерального на пероральный прием
антибиотиков (ступенчатая терапия):






- снижение температуры тела до субфебрильных
цифр (<37,5) при двух измерениях с интервалом
8 часов;
- уменьшение выраженности одышки;
- отсутствие нарушения сознания;
- положительная динамика со стороны других
симптомов и признаков заболевания;
- отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ;
- согласие (настроенность) пациента на
пероральное лечение.
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ:
Нетяжелые пневмонии:







- без наличия факторов риска:
- Амоксициллин 500мг 3 раза в день внутрь
или макролиды (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или
Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь
- при наличии факторов риска (для пациентов с
сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим
антибиотики за последние 3 месяца)
- Амоксициллин/Клавуланат (875+125) мг каждые 12
часов + макролиды (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или
Кларитромицин 500 мг
каждые 12 часов),
или Цефуроксим аксетил 500 мг каждые 12 часов.
или респираторный фторхиналон (Левофлоксацин 500 мг
каждые 12 часов, Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки,
Гемифлоксацин 320мг 1 раз в сут) внутрь
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ:
Тяжелые пневмонии:




- Амоксициллин/клавуланат 1,2г каждые 6-8 часов или
Ампициллин/сульбактам 1,5г каждые 6-8 часов в/в +
Кларитромицин 0,5г каждые 12ч или Азитромицин 0,5г каждые
24ч в/в;
или Цефотаксим 1-2г каждые 6-8 часов или Цефтриаксон 1-2гр
каждые 24часа (МСД=4г) или Цефепим 2г каждые 8-12 часов
или Цефтаролин 0,6г каждые 12 часов в/в + Кларитромицин 0,5г
каждые 12ч или Азитромицин 0,5г каждые 24ч в/в;
или Меропенем в/в 1000 мг каждые 12 часов или Эртапенем 1г
каждые 24 часа в/в + Кларитромицин 0,5г каждые 12ч или
Азитромицин 0,5г каждые 24ч в/в;
или респираторные фторхиналоны (Левофлоксацин 500мг в/в 12 раза в сут или Моксифлоксацин 400мг 1 раз в сут) в/в +
Цефтриаксон 1-2г каждые 24часа (МСД=4г) или Цефотаксим 12г каждые 6-8 часов в/в.
Критерии отмены антибактериальной терапии:






- температура тела ≤37,2;
- отсутствие интоксикации;
- отсутствие дыхательной
недостаточности;
- отсутствие гнойной мокроты;
- количество лейкоцитов <10,
нейтрофилов <80%, «юных» форм <6%;
- отсутствие отрицательной динамики
на рентгенограмме грудной клетки.
Рентгенодиагностика пневмоний
(Тюрин И.Е.)



Две проекции, на вдохе, по возможности в
вертикальном положении
Британское торакальное общество – всем
пациентам при госпитализации
Рентгенонегативные пневмонии: технический
брак, одна проекция, только рентгеноскопия,
динамическая не резкость при одышке,
нарушение сознания, гиперкинезы,
интерстициальные инфильтраты (менее 10% при
ВП), ранние сроки развития пневмонии (до 24ч).
Клиническая
диагностика
ВП
van Vugt S,F., et al. Diagnosing pneumonia in patients with acute
cough: clinical judgment compared to chest radiography. Eur
Respir J 2013;42(4):1076-82.
2810 пациентов:
 Только у 57% с клинически предполагаемой ВП диагноз
подтвержден рентгенологически
 Только у 1% клинический диагноз ВП установлен без
рентгенологического подтверждения
 Чувствительность 95%,специфичность56%
Контрольная рентгенография?
– Нет стандартов и доказательных рекомендаций
– Не ранее чем через 1.5 недели от начала лечения






Оценка динамики
Обычное течение (до 4х недель)
– Изменения при рентгенографии превышают
сроки клинической симптоматики
Затяжное течение (свыше 4х недель):
– КТ + бронхологическое исследование
– Длительность рентгенологических изменений
не влияют на АБ терапию
Показания к КТ





Трудности интерпретации
рентгенографической картины, в т.ч.
осложнения (ателектаз, плеврит, абсцесс)
Несоответствие клинической и
рентгенологической картины (есть/нет)
Рецидивирующая ВП
Затяжная ВП
Инфекции при иммунодефиците