Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный
туберкулез легких
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Диссеминированный туберкулез – клиническая
форма туберкулеза, характеризующаяся
образованием множественных туберкулезных
очагов, до 1 см в диаметре во всех органах и
системах. Диссеминированный
туберкулез, как правило,
развивается у взрослых
и является клинической
формой вторичного
туберкулеза.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Диссеминированный туберкулез среди вновь
выявленных больных составлял 7,8% в 1998
году.
В настоящее время в период ухудшения
эпидемиологической ситуации по туберкулезу в
Узбекистане диссеминированный туберкулез
среди впервые выявленных больных в 2001 году
составил 12,5%-15%.
Характерным является более тяжелое течение и
рост смертности от диссеминированного
туберкулеза, что связано с поздней
диагностикой. Многообразие клинических
проявлений связанное с особенностью
патогенеза и патоморфологической картины
затрудняют диагностику, этой формы
туберкулеза ВОП.
ПАТОГЕНЕЗ
Диссеминированный туберкулез возникает
в результате распространения
микобактерий туберкулеза (МБТ) в легких
гематогенным, лимфогематогенным,
лимфогенным и редко бронхогенными
путями.
Источником бактериемии могут быть
казеозно-измененные внутригрудные
лимфатические при активном первичном
туберкулезе, небольшие очаги активного
туберкулеза в лимфатических узлах после
перенесенного и плохо излеченного чаще
тумарозного бронхоаденита.
При реактивации остаточных изменений
первичного туберкулеза: микобактерии из
лимфатического узла, проникают в кровь
при распространении туберкулезного
воспаления непосредственно на стенку
легочного сосуда или прорываются в
грудной лимфатический проток,
подключичную вену и правые отделы
сердца легочные вены и далее в легкие.
Источником бактериемии могут быть также
прогрессирующие очаги
экстраторакального туберкулеза: костной,
мочеполовой системы.
ПАТОГЕНЕЗ
Исследования В.Г. Штефко (1937г) показали, что при обострении
таких очагов в окружающей их межуточной ткани вначале образуется
лимфангит, лимфоидная инфильтрация лимфостаз. При этом
поражается адвентиция расположенного вблизи кровеносного сосуда,
чаще ветвей легочной вены или артерии. По мере прогрессирования
процесса образуется энодофлебит или эндоартрит. Возникающая
таким путем бактериемия имеет чаще временный характер и
продолжается несколько дней или даже часов. В связи с этим в
развитии диссеминированного туберкулеза большое значение имеет
гиперсенсибилизация организма, обусловленная массивной
бактериемией, за счет эндо - или экзогенной суперинфекции.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
При гематогенном рассеивании МБТ поражаются капилляры и
мелкие вены легких, где в результате стаза туберкулезной
инфекции развивается дезорганизация кологена и
фибриноидный некроз стенки сосудов ведущий к нарушению
проницаемости сосудистой стенки и выходу МБТ в
интерстициальную ткань и частично в альвеолы легких, где
образуются экссудативно-казеозные бугорки. В типичных
случаях диаметр бугорков 1-2 мм, то есть с размером в просо,
что дало название этой форме течения диссеминированного
туберкулеза – милиарный.
При лимфогематогенном и преимущественно лимфогенном
распространении МБТ может возникать поражение
междольковых вен, реже ветвей легочной артерии. В этих
случаях происходит некробиоз стенок сосудов и имбибиция
кровью межуточной ткани, реже паренхимы легкого. При
проникновении сюда МБТ развиваются более крупные очаги с
сочетанием в различной степени экссудативной и
продуктивной фазы воспаления. Как правило, очаги
располагаются симметрично преимущественно, в задних и
кортикальных отделах верхних долей легких. Имеют
однотипный характер с размером очагов до 5- 6 мм в диаметре
с тенденцией их к слиянию с образованием фокусных
изменений.
ФОРМЫ ДТ
Кортикальное расположение очагов обуславливает нередкое вовлечение в
процесс плевры инфильтрация межальвеолярных перегородок клеточными
элементами, их отечность приводит к потере эластичности легочной ткани и
развитию диффузной эмфиземы. Такая морфологическая картина
характерна для подострого течения диссеминированного туберкулеза.
При несвоевременном выявлении, неграмотном лечении возможно
прогрессирование процесса, сопровождающееся превалированием
экссудативно-казеозной реакции, приводящая к распаду и образованию
каверны. Последние образуется в результате творожистого некроза и
полного расплавления некротических масс. Эти каверны называются
«штампованными», бывают тонкостенными единичными, иногда
множественными располагаются симметрично.
Хронические формы диссеминированного туберкулеза являются
результатом лимфогематогенной диссеминации или несвоевременном
выявлении, неправильном лечением предыдущих форм течения
диссеминированного туберкулеза. Эти формы обычно ограничиваются
поражением легочной ткани, хотя возможно и гематогенные отсевы в
другие органы в костную и мочеполовую системы. Очаги, как правило,
носят продуктивный характер, локализуются преимущественно в
верхушечных сегментах легкого со значительным уменьшением
диссеминации в нижних его отделах. Очаги диссеминации обычно
полиморфны: одни из них хорошо инкапсулированы, другие имеют богатую
элементами клеточными элементами капсулу, не имею капсулу.
Локализуются очаги походу утолщенной соединительнотканной стромы
легких, периваскулярной и перибронхиальной ткани, некоторые
располагаются в стенке кровеносных сосудов. В поздние фазы процесса
развивается интерстициальный сетчатый склероз
ФОРМЫ ДТ
Хроническое, волнообразное течение
диссеминированного туберкулеза,
сопровождается образованием
штампованных каверн обуславливающих
вовлечением в процесс бронхов. Пораженные
специфическом процессом бронхов,
бронхогенная диссеминация процесса
обуславливает не симметричность
расположения очагов при хроническом
диссеминированном туберкулезе. Бронхи
могут поражаться в начальной фазе
диссеминированного туберкулеза при
лимфогенном распространении процесса с
образованием очагов по ходу лимфатических
сосудов в перибронхиальной ткани. В этих
случаях при развитии фиброзирования и
заживления наблюдается склероз
бронхиальной стенки, облитерация
лимфатических путей, перестройка
кровеносных сосудов и образование
бронхоэктазов.
При многолетнем хроническом течении диссеминированного туберкулеза
волнообразность может быть обусловлена периодически появляющимися
повторными волнами бактериемии. Грубые изменения всех сосудов легких у таких
больных, обусловленные васкулитами и в последующем сужением сосудистого
русла, облитерацией сосудов, способствуют развитию легочного сердца в
результате длительной и выраженной гипертензией в малом кругу кровообращения.
КЛИНИКА. ОСТРЫЙ ДТ.
ФОРМЫ:
тифоидная – у 90% больных за 3-5 месяцев до развития милиарного
туберкулеза могут отмечаться кратковременные подъемы
температуры до высоких цифр, интоксикация, что
септическая
–диагностику
тифобациллез
Ландузи
обуславливает
ошибочную
брюшного тифа
и других –
инфекционных
заболеваний.
Клиническая картина
тифоидной формы
острейший
туберкулезный
сепсис,
милиарного
туберкулезакрайне,
характеризуется
особенностями
отличается
злокачественным
эпидемиологического анамнеза, отсутствием продромального периода,
течением сепцитимией и часто
неправильной температурной кривой, сопровождающаяся ознобом и
заканчивается
летальным
исходом
в
проффузным
потоотделением
при снижении, резкой
слабостью,
адинамией,
тахикардией,
полиаденитом, нарастанием симптомов
течение
2- недель.
дыхательной недостаточностью в динамике, спутанностью сознания и
Клиника:
тяжелейшая
интоксикация,
позволяет
отличить тифоидную
форму туберкулеза
от брюшного тифа
стертой
обще-мозговой
в течение
первой недели
заболевания. Присимптоматикой,
аускультации у 70 %
больных
удается обнаружить шум
трения плевры
в межлопаточной или
развивающаяся
вплоть
до потери
подмышечных
областях и сзади по краю легких, что также является
сознания.
дифференциально- диагностическим критерием
КЛИНИКА. ОСТРЫЙ ДТ.
ФОРМЫ:
Менингеальная – превалирует симптоматика
легочная менингоэнцефалита,
– преобладание нас фоне
рассеянного
яркими вегетососудистыми
нарушениями
и склонность
к спазму
выраженной
интоксикации
симптомов
сосудов
мозга. Рано
выявляется «оглушенность»,
дыхательной
недостаточности:
одышка,
спутанность
и дажецианоз,
потеря сознания,
нарастающий
на фонепсихические
общей
нарушения, обусловленные разлитым васкулитом.
интоксикации. Отсутствие характерных
Оболочечные симптомы слабо выражены, течение
для острых
воспалительных
процессов
менингита
затягивается,
некроз сосудистых
стенок
в легких
аускультативной
симптоматики,
тромбозы
и кровоизлияния
обуславливает
развитие
в сосудах
можетпараличей.
послужитьИзменения
основанием
для стволов
мозга
проявляет
себя диэнцефальными
и вегетодиагноза
милиарного
туберкулеза.
сосудистыми кризами
КЛИНИКА
Такое многообразие клинических проявлений
милиарного туберкулеза обуславливает
большие трудности в его диагностике. При
тяжелом состоянии больных и выраженной
интоксикации туберкулиновые пробы чаще
отрицательные - состояние отрицательной
анергии, обусловленное резким истощением
иммунной системы организма. В процессе
лечения через 1,5-2 месяца отрицательная
туберкулиновая проба переходит в
положительную. МБТ удается обнаружить при
многократном исследовании мокроты или
промывных вод бронхов чаще методом посева
только у 10% больных, что снижает
диагностическую ценность этого исследования,
поскольку не может быть использовано для
ранней и своевременной диагностике
милиарного туберкулеза.
КЛИНИКА. ПОДОСТРЫЙ ДТ.
В диагностике большое значение имеет рентгенологическое
обследование.
На
рентгенограмме
выявляются
очагиразвивается
различных
Подострый
диссеминированный
туберкулез
Быстрое
прогрессирование
подострого
диссеминированного
постепенно
также характеризуется
выраженной
размеров
малой иинтенсивности,
без четких контуров.
Благодаря
туберкулеза
нередко
связано,
с
каким
то
толчком
извне и
интоксикацией
напоминающую
пневмонию.
Однако
имеющейся
вокруг очагов
инфильтрации
при близком
сопровождается
морфологическими
выраженность
и характеробразуя
клинической
картины
этой и
расположении
они распространенными
сливаются,
участки
инфильтрации.
формы
диссеминированного
туберкулеза
во многом
проявляет
себя довольно
выраженной
интоксикацией
и
Слияние
казеозных
центров очагов
и прогрессирование
процесса
зависит
от протяженности
и характера
, а также
срока
легочной
симптоматикой.
Больные
жалуются
на слабость,
приводит
к
распаду
и
образованию
каверн,
располагающихся
развития процесса. При медленном развитии
снижение
аппетита,
потерю
веса,
кашель,
выделение
симметрично,
чаще под
ключицей.
Каверна,
как
морфологических
изменений
в ,легких
ихправило,
ограниченности
тонкостенные
округлой
формы,
без выра-женной
инфильтрации
мокроты.
Распад
очагов
в легких
может
проявляться
симптомы
интоксикации
мало
выражены,
что создает
вокруг.
Истинные размеры
таких каверн
всегдапроцесса
меньше
впечатление
бессимптомного
течения
кровохарканьем,
при вовлечении
в процесс
плевры и такие
случаи, могут
«рентгенологической
находкой».
рентгенологически
поскольку
они четко
раздуты
появляется
боль оказаться
вопределяемых,
грудной клетке
не всегда
Особенно
часто эти
варианты
встречаются,
когда
вследствие
викарной
эмфиземы,
присущей
диссеминированному
локализованная.
Перкуторно
удается
определить
подострый
диссеминированный
туберкулез
туберкулезу.
Рентгенологически
определяемые
изменения при
укорочение
легочного
звука в верхних отделах
легких,
сопровождается
экстраторокальными
изменениями:
подострим диссеминированном туберкулезе двусторонние, чаще
орхит, эпидидимит, мезоаденит.
Картина
аускультативно-выслушать
ослабленное
дыхание
и иногда
симметричные,
но
могут
быть
и
односторонними.
В
таких
случаях
экстроторакального
процесса
преобладает
в
картине
мелкопузырчатые
влажные хрипы
над участками
распада
очаги,
как правило,
локализуются
в прикорневых
отделах
легких.в
болезни,
а легочные
изменения
выявляются
в процессе
легких.
Преимущественно
лимфогенная диссеминация, связанная с
дальнейшего обследования.
активным туберкулезным процессом внутригрудных
лимфатических узлов, может проявить себя расширением и
смазанностью корней легких, нечеткостью их границ.
КЛИНИКА. ХРОНИЧЕСКИЙ ДТ
Хронический диссеминированный туберкулез, характеризуется еще более
Диагноз
подтверждает
обнаружение
МБТ
в мокротеформы
и
многообразной
клинической
картиной, чем
предыдущие
диссеминированного обследование.
туберкулеза. На ранних
этапах хронического
рентгенологическое
На рентгенограмме
течения, при появлении многочисленных очагов в верхушках легких
определяется:
деформация
грудной клетки,
сужение
болезнь может клинически
не проявляться.
По мере
прогрессирования
межреберных
промежутковочагов
в верхних,
в нижних
процесса и распространения
на всерасширение
большие и большие
участки
легких, проявляет
себяплевры,
клиникойналичие
подострого
диссеминированного
отделах,
утолщение
разнохарактерных
туберкулеза. В периоды обострения могут быть повышение температуры,
несимметричных
очаговвегетативная
в обеих легких,
от мелких
малой
утомляемость, слабость,
реакция.
Периоды
интоксикации
могут быть сравнительно
короткими
2-3 снедели
и дажепросветления
меньше. В связи с
интенсивности
гематогенных
очагов
участками
этим небольшое кашель, скудные хрипы в межлопаточной области
обусловленных
до петрификатов.
Локальные
обнаруживаемыераспадом,
при аускультации
расцениваются
врачами, как
просветления,
проявления неспецифического
обусловленные
воспалительного
эмфиземой, пневмосклероз,
процесса в
бронхолегочной
системе
и
болезнь
прогрессирует.
Постепенно
перибронхиальный и периваскулярный склероз
не всегдак
симптомами интоксикации и бронхолегочной патологии, приобретающем
позволяет
обнаружить
каверны.
Для присоединяются
подтверждениепризнаки
их
упорный и более
выраженный
характер,
дыхательнойприбегать
недостаточности:
одышка медленно,
неуклонного
приходится
к томографии.
Развитиено
склеротических
нарастает, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты,
изменений
легких нарушение
бронхиального
дренажа
может быть вкровохаркание.
Вовлечение
в процесс плевры
обуславливает
появление болевого
синдрома.легочных
На клиникуобъемов,
легочной патологии
обуславливает
уменьшение
деформацию,
постепенно
наслаивается
симптомы
экстраторакального
туберкулеза,
а
подтянутость
и
повышение
интенсивности
теней
корней
легких.
чаще специфического поражения гортани: боль при глотании, осиплость
голоса, усиливается и становится постоянным кашель. В отдельных
случаях клиника экстраторакального туберкулеза превалирует в картине
болезни: боль в суставах, особенно при нагрузке и быстрой ходьбы,
гематурия.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Естественным и наиболее частым осложнением
Для милиарного туберкулеза
является нарастающая
дыхательная
Подострый
диссеминированный
характерны вовлечения
в впроцесс
недостаточность,
перерастающая
легочнотуберкулез
может
осложняться
сердечную,
с последующимнедостаточность,
легочным сердцем,
плевры,
дыхательная
легочным
кровохарканьем
или
приводящим
к летальному
исходу. Грозным
обусловленная
интоксикацией
и
осложнением
является кровохарканье
и легочное
кровотечением
в
результате
нарушением
микроциркуляции
в легких,
кровотечение,
часто рецидивирующие
и
распада
казеозных
масс,
а также
нарастающая
дыхательная
сопровождающиеся
анемией.
Нередким
плевритом.
осложнением
является
амилоидоз
внутренних
недостаточность
грозит смертью
органов, еще реже спонтанный пневмоторакс с
больного.
эмпиемой плевры и плевриты.
Исходы
Милиарный
туберкулез
при своевременной
Исходы
подострого
диссеминированного
Исходы
хронического
диссеминированного
диагностике
и адекватном
лечении,
несмотря на
туберкулеза,
как правило,
благоприятное,
туберкулеза
как правило, процесса
мало
тяжесть
течениялегких,
и распространенность
рассасывание
очагов
может
быть
полным
с
заканчивается,
как
правило,
полным
благоприятны.
Если
не удается
достичь
ограниченным
склерозом
межуточной
ткани
легкого
выздоровлением.
Рассасывания
милиарных
стойкой
процесса
постепенно
очаговстабилизации
можно добиться
за 2-5
месяцев,
однако
неблагоприятными
считаются
исходы
с сохранением
эторазвивается
еще неили
означает
выздоровления,
так как в
клиника
фиброзночастичных
полностью
инкапсулированных
этот период в лимфатической системе еще
очагов,
формированием
туберкулез,активные
а также
кавернозного
сохраняется
МБТ, или
могутцирротического
оставаться
сформированных
каверн,
переходом
в хронический
очаги экстраторакального
туберкулеза
и не
туберкулеза.
При
неадекватном
лечении
восстанавливается туберкулез
полностью дыхательная
диссеминированный
легких. Таким
хронический
диссеминированный
функция
легких. Рассасывание
очагов не
всегда
образом,
подострый
диссеминированный
туберкулез
бывает
полным, и как осложняется
результат
туберкулез
прогрессирует,
и
может
быть
источником
развития
очагового,
неблагоприятного исхода миллиарного
заканчивается
больного очаги.
туберкулемы,
кавернозного
и фиброзно-каверзного
туберкулеза
остаютсясмертью
инкапсулированные
туберкулеза легких.
БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!