Динамика кислотно-основного и газового состава крови в ОРИТ

Военно-медицинская академия
Клиника военно-полевой хирургии
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
DAMAGE CONTROL
ANESTHESIA У ПОСТРАДАВШЕЙ
С ПОЛИТРАВМОЙ
Слушатель ординатуры 1 года обучения
старший лейтенант м/с Калинин А.Г.
Damage Control Anesthesia – тактика, направленная
на ограничение продолжительности хирургических
манипуляций, которые могут увеличить кровопотерю
и потенциировать гипотермию, коагулопатию и
ацидоз. Вместо этого выполняются только
неотложные хирургические манипуляции для
обеспечения гемостаза, а остальные, такие как
ушивание разрыва мочевого пузыря и окончательное
закрытие брюшной полости откладываются до
стабилизации состояния пациента
Richard D. Dutton Damage Control Anesthesia, 2005
Основные направления тактики
Damage Control Anesthesia
Обеспечение проходимости дыхательных путей и
респираторная терапия
- интубация трахеи
- подбор оптимального режима и уровня
респираторной поддержки
Контроль кровотечения
- управляемая намеренная гипотензия
- поддержание оптимального газового и кислотноосновного состава крови
Поддержание гомеостаза
- нормотермия
- восстановление и поддержание перфузии органов и
тканей
Richard D. Dutton Damage Control Anesthesia, 2005
Пострадавшая (сбита легковым
автомобилем), 53 лет, поступила
в клинику военно-полевой хирургии :
При поступлении:
• Сознание угнетено до уровня сопора (по шкале Глазго 7 баллов)
• Артериальное давление 60 и 30 мм рт. ст., пульс 88 в мин.
• Дыхание самостоятельное, правильное, ЧДД 32 в минуту.
• Температура тела 35,8
Показатели клинического анализа крови:
• Удельный вес крови 1046
• Гематокрит 25%
• Эритроциты 3,0
• Гемоглобин 86 г/л
Со слов врача «Скорой помощи» :
• На месте происшествия:
• Сознание ясное-оглушение
• Пульс 110-120 в минуту
• Артериальное давление не определяется
Терапия во время транспортировки:
•
Раствор «Дисоль» 800 мл
• Трамадол 4,0
• Седуксен 4,0
• Преднизолон 180 мг
• Иммобилизация правой нижней конечности
Больная через 25 минут после травмы доставлена в клинику Военно-полевой
хирургии
На основании объективного обследования,
рентгенологических, ультразвуковых и лабораторных
методов исследования сформулирован окончательный
диагноз:
•
•
•
•
Тяжелая сочетанная травма головы, живота, таза, конечностей. Закрытая
черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Закрытая травма
живота с инерционными разрывами брюшины, ушиб надпочечников. Открытая
травма таза с вертикальной нестабильностью. Переломы лонных, седалищных
костей, разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленения, двусторонние
трансфораминальные переломы крестца. Продолжающееся внутритазовое
кровотечение. Множественная закрытая травма конечностей. Закрытые
оскольчатые переломы обеих костей правой голени в средней трети. Обширная
отслойка кожи правого бедра, правого коленного сустава. Острая массивная
кровопотеря. Терминальное состояние.
Тяжесть состояния:
по ВПХ-СП 39 баллов (крайне тяжелое)
по ВПХ-П 13,15 баллов (тяжесть травмы - крайне тяжелая)
Ориентировочная величина кровопотери – более 3 литров (>60 % ОЦК).
ВЫПОЛНЕННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
 остановка продолжающегося внутритазового кровотечения, наложение
рамки Ганца на таз;
 лапароцентез;
 фиксация переломов костей таза в аппарате КСТ;
 ушивание ран левой паховой области;
 фиксация перелома правой большеберцовой кости в аппарате КСТ;
 ревизия, дренирование обширной отслойки правого бедра;
Инфузионная терапия во время анестезии
•
•
•
•
•
•
•
Свежезамороженная плазма 1690 мл (5 доз)
Эритроцитарная масса 1380 мл (5 доз)
Кристаллоиды 3900 мл
Тетраспан 1000 мл
Глюкоза 800 мл
Реополиглюкин 400 мл
Стерофундин 1000 мл
ОБЩИЙ ОБЪЕМ ИНФУЗИИ СОСТАВИЛ 10170 МЛ
ДИУРЕЗ ЗА ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ СОСТАВИЛ 800 МЛ
В ОРИТ продолжена интенсивная терапия
по следующим направлениям:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Кардиотропная терапия
Респираторная поддержка
Инфузионно-трансфузионная терапия
Коррекция кислотно-основного состояния и водно-электролитного
баланса
Антибактериальная терапия
Антиферментная терапия
Антикоагулянтная терапия
Профилактика развития синдрома жировой эмболии
Противоязвенная терапия
Обезболивающая терапия
Симптоматическое лечение
Содержание инфузионно-трансфузионной
терапии в ОРИТ в сутки поступления
•
•
•
•
•
•
•
•
NaCl 0,9%-500,0+CaCl2 10%-10,0 – 1000,0 мл
NaCl 0,9%-500,0+KCl 5%-50,0 – 2200,0 мл
Гемохес – 1000,0 мл
Стерофундин – 2500,0 мл
NaCl 0,9%-500,0+преднизолон 1 г – 500,0 мл
Гидрокарбонат Na – 400,0 мл
СЗП – 1200,0 мл
NaCl 0,9%-500,0
СУММАРНЫЙ ОБЪЕМ ИТТ С УЧЕТОМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СОСТАВИЛ
19670 МЛ.
ДИУРЕЗ СУММАРНО СОСТАВИЛ 11800 МЛ
Динамика лабораторных показателей
Показатель
при поступлении
через 10 часов
Через 18 часов
Лейкоциты
17,0
6,6
8,5
Эритроциты
3,04
2,3
2,61
Гемоглобин
86
74
81
Гематокрит
25,4
20,7
23,7
Тромбоциты
250
97
116
Биохимические показатели крови в ОРИТ
ПОКАЗАТЕЛЬ
Через 2 часа
Через 15 часов
МОЧЕВИНА
4,8
3,6
КРЕАТИНИН
77
81
ОБЩИЙ БЕЛОК
35,5
47
К
2,52
4,92
Na
153,6
148,5
Cl
120,3
116,3
ОСМОЛЯРНОСТЬ КРОВИ
315,6
321
ОСМОЛЯРНОСТЬ МОЧИ
396
МСМ 280 нм
0,5
МСМ 254 нм
0,72
ИИ сыворотки
55,8
ИИ мочи
43,8
Динамика кислотно-основного и газового
состава крови в ОРИТ (артерия)
ПОКАЗАТЕЛЬ
При поступлении
Через 2 часа
Через 19 часов
7,296
7,199
7,449
pO2
210
126
162
pCO2
34
51,4
31,9
BEb
-8,2
-6,9
-0,6
BEecf
-9,9
-8,0
-1,8
sO2
99,7
97,9
99,5
pO2/FiO2
520
310
400
pH
В ОРИТ продолжена интенсивная терапия
по следующим направлениям:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Респираторная поддержка
Инфузионно-трансфузионная терапия
Антибактериальная терапия
Антиферментная терапия
Антикоагулянтная терапия
Профилактика развития синдрома жировой эмболии
Иммуноориентированная терапия
Противоязвенная терапия
Обезболивающая терапия
Смешанное раннее энтеральное и парентеральное питание
Симптоматическое лечение
Динамика респираторной поддержки
Дата
С 1 по 3 сутки
С 3 по 7 сутки
С 7 по 10 сутки
С 10 суток
Аппарат ИВЛ
SV 300
SV 300
Respironics
Режим
респираторной
поддержки
SiMV (PC)+PS
PSV
CPAP
СД
Параметры
PC 14 см водн. ст.;
PS 14 см водн. ст.;
f 14 в минуту;
PEEP 5 см водн.
ст.;
FiO2 40%;
I:E 1:2
PS 14 → 12см
водн. ст.; PEEP
5 см водн. ст.;
FiO2 40 →35
→30%;
PEEP 12 →10
см водн. ст.
FiO2
45→40→35→45
→40%;
Увл.О2
6л/мин
Динамика показателей
клинического анализа крови
Показатель/
сутки
1-е
2-е
3-е
4-е
5-е
Эритроциты
3,63 2,59
3,05
2,56
2,77 2,23
Гемоглобин
111
81
96
78
89
70
78
Гематокрит
32,7
23,2
28,5
22,6
24,8
19,7
Лейкоциты
14,8
13,6
10
7,6
3,5
п/я
26
с/я
6-е
7-е
8-е
9-е
14-е
2,49 1,86
3,28
2,73
58
99
83
22,7
16,5
29,9
25,4
8,3
16,3
16,4
14,5
11,7
27
33
28
18
31
18
63
67
56
61
64
56
69
Тромбоциты
106
94
89
132
81
174
126
122
96
165
лимфоциты
5
6
3
5
12
5
9
15
8
10
1,0
1,06
1,39
1,27
1,26
0,86
1,56
1,37
1,25
1,32
АЧТВ
Динамика кислотно-основного
и газового состава крови в ОРИТ
1
сутки
2
сутки
6
сутки
7
сутки
8
сутки
9
сутки
10
сутки
7,412
7,425
7,492
7,472
7,515
7,49
7,528
pO2
177
119
82
88
84
79
114
pCO2
26,5
27,5
33,5
33,3
33,2
28,5
27,1
BEb
-5,7
-4,7
3,3
1,8
4,6
0,4
1,7
BEecf
-7,8
-6,3
2,4
0,8
4,0
-1,5
-0,1
sO2
99,6
98,8
94,7
97,5
97,4
96,7
99
pO2/FiO2
450
300
230
250
210
200
290
ПОКАЗАТЕЛЬ
pH
Динамика биохимических показателей
в ОРИТ
ПОКАЗАТЕЛЬ
2 сут
4 сут
6 сут
8 сут
10 сут
12 сут
14 сут
15 сут
МОЧЕВИНА
КРЕАТИНИН
О. БЕЛОК
К
Na
Cl
ОСМОЛЯРНО
СТЬ КРОВИ
ОСМОЛЯРНО
СТЬ МОЧИ
МСМ 280 нм
МСМ 254 нм
ИИ сыворотки
ИИ мочи
4,2
76
36
3,61
147
119
3,0
52
38
3,38
135
106.6
2,4
50
44
3,51
138
108
6,5
51
44
4,17
139
110
5,3
56
45
3,63
140
110
5,3
53
41
4,02
138
112
5,8
58
47
4,49
137
109
6,7
52
54
3,98
135
107
312
291
288
625
481
535
0,53
0,72
56,8
138,6
0,29
0,46
32,5
91,9
0,53
0,70
55
104
0,21
0,36
33,8
70,6
0,19
0,38
34,5
39,5
0,17
0,35
32,5
46,9
Исход
•
•
В последующем пострадавшая на 16 сутки переведена в общее отделение, где
лечится в настоящий момент. За время нахождения в ОРИТ пострадавшей
трансфузировано 18 доз эритроцитарной массы, 11 доз плазмы, 2 дозы
тромбоцитарного концентрата и 14 доз альбумина, что однако не привело к
развитию синдрома массивной гемотрансфузии.
Из осложнений за время нахождения в ОРИТ отмечались постгипоксическая
энцефалопатия, местная воспалительная реакция в зоне кожного лоскута и
трахеобронхит