Психические нарушения при соматических заболеваниях.

ЛЕКЦИИ ПО
ПСИХИАТРИИ
ДЛЯ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО И
МЕДИКОПЕДАГОГИЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТОВ
ЛЕКЦИЯ ПЯТАЯ
Психические нарушения при
соматических заболеваниях.
Важность знания психических расстройств при соматических заболеваниях заключается в том, что сами
соматические заболевания, ограничивая его привычную деятельность, воздействуют на психику
соматически больного в качестве стрессового фактора. Это, в свою очередь, приносит в клиническую
картину заболевания дополнительную симптоматику. Вторым важным моментом, и этого нельзя забывать
врачам общей практики, является то, что некоторые психические заболевания начинаются с
соматизированных растройств, например, соматизированная депрессия, инохондрические проявления.
Сердечно-сосудистая система. У сердечных больных часто отличается ряд особенностей, как
эгоцентризм, раздражительность, капризность, боязливое беспокойство, тревожный сон. Резкое
расстройство сердечной деятельности может вызвать психопатологический синдром, протекающий по
типу экзогенной реакции: чаще всего наблюдаются состояния возбуждения (в виде делириозного
состояния), связанные с чувством страха: больной спутан, появляются иллюзорные, галлюцинаторные
обманы чувств, главным образом зрительного характера. Настроение преимущественно беспокойнобоязливое, реже веселое. Больной много говорит, часто бессвязно, куда-то стремится, кричит, стонет. Сон
нарушен. Необходимо помнить, что в этой картине не всегда легко исключить влияние других факторов,
как алкоголь, сифилис, возрастные изменения, в первую очередь атеросклероз мозга. У части больных
встречаются формы, близкие к маниакальным, с повышенной отвлекаемостью, болтливостью, веселым
настроением, в виде комбинации идеи преследования и величия. Такие случаи следует отличать от
кратковременных приступов маниакально-депрессивного психоза, сопровождающихся расстройством
сердечной деятельности. Любопытно, что состояние сознания может в течении суток подвергаться
колебанию, некоторые больные бредят только ночью. После быстрого исчезновения оттенков и явлений
застоя появляется иногда длительное боязливо-депрессивное или аментивное состояние.
Некоторые авторы считают, что конституциональные особености являются решающим моментом,
сердечное же расстройство лишь поводом для психоза. Можно лишь в общей форме сказать, что к
психотическим реакциям склонны лица с лабильной иннервацией сосудов, в особенности мозговых. Эта
же особенность служит почвой, на которой развивается также другой тип психотической реакции,
сопровождаемый острыми приступами и связанный с чувством предсердечной тоски, страхом смерти,
резким возбуждением и незначительным помрачением сознвния.
Определенной связи между психотической картиной и характером сердечных расстройств не имеется. Существуют
указания, что при митральном стенозе часто наблюдаются расстройства способности к запоминанию. Лечение
заключается в устранении нарушений циркуляции крови (сердечные средства, диуретические средства), в связи с
чем улучшается часто и психическое состояние.
Желудочно-кишечный тракт. Влияние функций желудочно-кишечного тракта на психику не подлежит сомнению,
хотя и недостаточно выяснено. Острые энтериты вызывают вялость, сонливость, расстройство внимания, резкое
чувство неудовлетворенности. Мы знаем, что запоры вызывают чувство общего недомогания, раздражительность,
упадок трудоспособности. У маленьких детей расстройства желудочно-кишечного тракта могут дать резкую картину
психических отклонений (плаксивость, раздражительность, затруднение восприятий и т.д.), иногда напоминающих
явления менингизма. Паразиты в кишечнике могут вызвать у детей делириозное состояние возбуждения и
эпилептиформные припадки. У взрослых описаны картины резкого возбуждения, связанного со спутанностью,
которые Вагнер-Яуреи объясняет самоотравлением продуктами распада в кишечнике.
Заболевания печени. Участие печени в психотических расстройствах предполагали уже в древности: меланхолию
связывали с заболеванием печени. Впрочем, специфических психотических картин в результате расстройства
функции печени мы не знаем. Известно, что желтуха вызывает обычно раздражительность, апатию, снижение
инициативы, усталость, состояние "тумана в голове", в редких случаях сновидные сумеречные состояния с
галлюцинациями. Особенно характерны делириозные состояния спутаности при острой желтой атрофии печени,
при которой, как правило, бывают психотические отклонения. Появляется оглушеность, головные боли, усталость,
беспокойство,больные кричат, бегают и т.д. Через несколько дней при прогрессировании помрачнение сознания
наступает смерть. При вскрытии обнаруживают тяжелые клеточные изменения в коре головного мозга, а также в
nucleus dentatus мозжечка.
Заболевания почек. Острая уремия начинается с головных болей, рвоты, чувства резкой усталости, безразличия
и раздражительности, затем появляются припадки или обмороки, вслед за которыми развивается характерная
картина оглушенности и делириозного состояния, а иногда катотонические явления. Больные бессвязны, спутаны,
дезориентированы: восприятия, внимание, способность к комбинированию нарушены, настроение эйфорично либо
озлобленное, боязливое, зависщее или от соматических симптомов (головные боли, чувство разбитости и т.д.), или
от галлюцинаций (зрительные, слуховые); часто наблюдается резкое двигательное возбуждение. Наряду с этим
параличи глазных мышц, повышение сухожильных, понижение кожных рефлексов, рефлексов Бабинского, зрачки
узкие, олигурия. В моче - белок и цилиндры; в крови, а часто и в спинномозговой жидкости увеличение количества
остаточного азота, индикаина. Похудание, коричневый язык, запах мочи изо рта, рвота, расстройства кишечника на
первом плане. Отеки, сердечные расстройства. Общая картина нередко напоминает эпилепсию вплоть до
припадков (обыкновенно единичных), иногда же близка к алкогольному делирийному состоянию (чаще всего там,
где комбинируется с алкоголизмом). В некоторых случаях наблюдается состояние спутанности с бредом и
галлюцинациями и явления двигательного возбуждения, регие-амнестический симптомокомплекс. В отдельных
случаях наблюдается тупость, заторможенность, снижение инициативы, которые, все углубляясь, ведут к
оглушенности, ступору и смерти.
Хроническая уремия может представить диф-диагностические затруднения по отношению к
прогрессивному параличу, опухоли мозга. Наряду с упадком психической деятельности, мы констатируем
атаксию, расстройство речи, зрения, рефлекс Бабинского и т.д.
При псевдоуремии, которая связана с расстройством сосудистой системы и начинается с почечных
явлений, мы имеем наряду с признаками повышенного внутричерепного давления, застойными и
ишемическими явлениями - эпилептиформные судороги, к которым присоединяются большей частью
сумречные состояния эпилептического характера. Впрочем, бывают расстройства экзогенного типа, как
аментивные состояния, галлюцинозы и параноиды.
Пернициозная анемия. Психические расстройства наблюдаются при пернициозной анимии большей
частью в тех случаях, когда имеются симтомы фуникулярного миелоза. При формах преобладает
деприсивный синдром, с которого иногда начинается пернициозная анемия. В более тяжелых случаях мы
наблюдаем приступы делириозной спутанности, зрительные и галлюцинации, бредовые идеи
преследования или величия, конфабуляции. Настроение боязливое, временами эйфоричное. Резкое
двигательное и речевое возбуждение. Прогноз очень неблагоприятный. Реже наблюдается боязливопараноидный синдром.
Близкой к этому является картина психоза при раке, особенно желудочно-кишечного тракта, по всей
вероятности в связи с интоксикацией. Такое делириозное или сумеречное состояние с возбуждением
иногда появляется в первые дни после тяжелой операции.
Спутанность и тяжелое сумеречное состояние наблюдается иногда при тяжелой острой потери крови.
Психические расстройства при эндокринопатиях.
Связь между эндокринными заболеваниями и психическими расстройствами чрезвычайно сложна.
Предположение, что наблюдаемые при эндокринных расстройствах психические изменения надо считать
независимыми от заболеваний желез внутренней секреции, опровергается рядом фактов. Прежде всего
мы знаем, что нервно-психические отклонения при эндокринных заболеваниях необычайно часты, что с
уточнением соматического состояния мы наблюдаем улудшения и в психической сфере. Сложность всей
картины объясняется тем, что заболевание одной железы влечет за собой разнообразные комбинации
заболеваний и других желез. Для правильной оценки необходимо различать патопластические и
патогенетические эндокринные расстройства. Так, например, псевдоотек, желтовато-восковидный цвет
лица при прогрессивном параличе объясняется патопластическим влиянием гипотиреоза вследствии
сифилитического поражения щитовидной желнзы.Аплазня щитовизной железы при минсидели играет,
наоборот, потогеническую роль, опредпляя всю сомато психическую картину, а не только отдельные
симтомы.
Базедова болень. Заболевание зависит от гиперфункции щитовизной железы. Со стороны психики
часто наблюдается обострение тех особеностей характера, которые Леви и Ротишильд связывают с так
называемым "гипертиреоидным темпералинтом". Основным в характере базедовика является ослабление
психического сопротивления, проявляющееся в повышение психической возбудимости ко всякого рода
раздражителям, ощущением, и понижение работоспособности (легкая утомляемость, полохая
выносливость). Больные нетерпиливы, раздрожительны, эмоционально неустойчевы, эмотивны вплодь до
эксцессов, гневливы, капризны, беспокойны, что проявляется в многоречивости, жестикуляции.
Настроение у них изменчивое: то тревожно подавленно, то иногда черехмерно веселое. Суждение
односторонее, пристрастны, зависят от настроения. Сознание всегда сохранено. Интелект не затронут. У
некоторых больных энизодически развивается брядовое отношение к окружающим: подозрительность,
идеи ревности, ипохондрические идеи. Перед засыпанием иногда отмечают галлюцинации: сон обычно
плохой, часто кошмарные сноведения, Мебиус (Moebius) сравнивая это состояние с легким опъянением,
сопровождающимся небольшим возбуждением, легко переходящим в торможение. В общем, картина
близка к гипоманиакальной, с импульсивностью, возбуждением, в более тяжелых случаях дело доходит до
делириозного и тяжелого аментивного состояния, до спутаности, бессвязности с галлюцинациями,
бредовыми идеями, иногда с катаноническими явлениями (по типу экзогенных реакций часто
сноподобного содержания). Настроение становится тревожным, временами резко возбужденым, с чартами
маниакальности. Тяжелые случаи дают очань плохой прогноз, иногда спустя несколько дней
заканчиваются смертью.
Психические расстойства при микседеме. Недостаточность щитовидной железы характеризуется
трофическими растройствами особенно эктодермальных образований, а также вялостью веготативных и
психическмх функций. Раньше, когда при зобе производили полную энстирпацию щитовидной железы,
случаи миксидемы взрослых были довольно часты. В настоящие время, если они встречаются, то чаще в
виде гипотиреозов (так сказать, неполных, частичных форм).
С психической стороны болезнь характеризуется нарастающим замедлением и затормажением
психических функций - брадипсихизм. Всприятие внешних впечатлений затрудняется, больные становятся
тяжелодумами, мысли "как бызавуалированы". Интеллект в строгом смысле слова сохранен, память
ослаблена, особенно на последнии событие, прихожится все записывать. Сознание ясное. Больше всего
страдает эффективная сфера. Одновременно нарастает и психомоторная заторможенность: выполнение
простейших житейских задач требует огромных успехов. Очень большая утомляемость. В начале больные
реагируют на свое состояние резким ощущением собственной недостаточности, подавленостью, но вскоре
они становятся тупы, апатичны, безучастны, сонливы и в высокой мере беспомощны. Походка медленная
тяжеловесная, движения вялы, мимика неподвижная, речь замедлена. Шарко сравнивает это состояние со
спячкой. Психическую вялость и психомоторную задержку, наряду с полным сознанием болезни, Пильч
(Рi1cz) назвал "микседематозным душевным состоянием".
Временами мысли о неполноцености приобретают характер навязчевых идей, иногда равиваются бредовые идеи
главным оброзом недоверия, связанные с ажитированным состоянием. При острой микседели, которой
осложняется иногда климакс, наблюдаются нестойкие голлюцинации и демерлозное состояние (иногда с
возбуждением) по типу экзогенных реакций. Микседема провоцирует иногда и приступы маниакальнодепрессивного психоза. Случаи маниакального возбуждения носят нетипичный характер: в место весюлого
настроения скочки идей, наблюдается возбуждение, раздрожительности, импульсивность. В некоторых случаях
наблюдается картина типичной депрессии с идеями самообвинения, тоской, страхами, попытками к самоубийству.
Весьма важно то обстоятельство, что, несмотря на наличие моторного возбуждения, имеется эмоциональная
тупость и замедление психических функций, характерное для миксидемы. Резкие психические растройства
появляются обыкновенно поздно, а так как в настоящее время удачно применяется органотерапия, то число
психических расстройств при микседеме значительно сократилось.
Акромегалия (от akron - концевые части, megalos - большой) связана с гиперфункцией передней доли гипофиза
(преимущественно эозинофильная аденома). В части случаев акромегалия протекает без всяких психических
расстройств. В редких случаях даже отличается одареность у этих больных, больший же частью наблюдается
упадок интеллектуальной деятельности, понижение способности к концентрации внимания, ухудшение памяти,
понижение инициативы, сужение и притупление эмуциональной сферы, безучастие, апатия, сонливость,
замедленость движений и речи, реже - раздражительность, капризность, слабоволие. В более тяжелых случаях
встречаются симптомы оглушенности, корсаковский синдром. Иногда акромегалия сочетается с психозами, не
находящимися в непосредственной связи с ней: с эпилепсией, маниакально-депрессивным психозом,
провоцирующим фактором. Часть симтомов надо рассматривать как явления повышения внутричерепного
давления (вследствие наличия опухоли), при котором бывают апатия, сонливость. Кроме того, индолентность этих
больных отчасти связана с расстройством половых желез.
Адипозо-генитальная дистрофия (Dustrophia adiposa genitalis). это рассторойство связывают с гипоплазией
средней и задней долей гипофиза, а также с заболеванием межуточного мозга. Некоторые случаи протекают без
каких-либо психических осложнений, в другой части случаев имеются аномалии характера, отдельных психических
явлений. Память, способность к запоминанию понижены. Наиболее характерны изменения в области эмоций,
настроения. Говорят о "гипофизарном настроении" у этих больных с эйфорией, равнодушием к окружающему и
сонливостью. У некоторых больных отмечается эретическое слабоумие, т.е. резкая степень умственой
недостаточности, веселое настроение, психомоторное беспокойство и возбуждение. Противоречие между тяжесть
заболевания и боспечной веселостью больного можно считать патогномотичным. Впрочем иногда наблюдается и
адепватное настроение: серьезное, временами депрессивное. В редких случаях бывают сочетания с настоящими
психозами. Более тесное псичинное отношение к гипофизарным расстройствам имеют состояния делириозной
спутаности, галлюцинации, корсановсший реакций. Наблюдается нередко эпилептиформные судороги (давшие
некоторым авторам право говорить о гипофизарной эпилепсии), депрессия с идеями греховности, самоубийства,
состояния маниакального возбуждения с отвлекаемостью и, наконец, инзофорные состояния. Отмеченная в старой
литературе противоположность между картиной психических отклонений при акромегалии и адипозо-генитальной
дистрофии не соответствует действительности. И здесь, и там чаще всего наблюдается апатия, некоторая
дебильность.