реформирование первичной медико

«Первичная медико-санитарная помощь
сегодня актуальнее, чем когда-либо»
Д-р Маргарет Чен. Генеральный директор ВОЗ.
Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г.
РЕФОРМИРОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
М.Х. Шрага, д.м.н. профессор кафедры социальной
работы С(А)ФУ
Здравоохранение — это наука и
искусство предотвращения
болезней, продления жизни и
пропаганды физического
здоровья и эффективности с
помощью организованной
общественной деятельности…».
• Ч. Уинслоу, 1920г.
«Больное общество»
В 80 ─ 90 гг. XX века и вначале XXI века
Российским
обществом
в
целом
сочувственно
принимается
технократическая идея «вахтового» метода
освоения Севера и Арктики, что априори
не
предусматривает
формирование
постоянных насельников.
Власть и бизнес в этих условиях
освобождаются
от
необходимости
заботиться о здоровье населения, жестко,
при этом эксплуатируя биологические
человеческие ресурсы «вахтовиков».
Трансформирование ПМСП
Почему первичная медико-санитарная помощь
(ПМСП) нуждается в обновлении и почему это
сегодня актуальнее, чем когда-либо?
Глобализация порождает социальную
напряженность во многих странах, и очевидно,
что системы здравоохранения как основные
элементы структуры современных обществ
функционируют не так эффективно, как они
могли были должны это делать.
Эта задача вполне под силу первичной медикосанитарной помощи.
Здоровье ─ идея древняя!
В 1761 году М.В. Ломоносов в открытом письме
И.И. Шувалову высказал мнение ─ самым
главным делом в России должно стать
сохранение и размножение российского
народа.
Письмо было опубликовано только в 1819 году
[1] ─ более чем актуально сейчас в связи с
новым этапом обустройства Севера и Арктики,
территории, которых
обширны, но
без
достаточного числа обитателей на этих
широких просторах.
•[1] Скабичевский А. К. Очерки исторической цензуры. СПб, 1892, с. 155.
Пять общих недостатков оказания
медицинской помощи
Наиболее
обеспеченные
люди,
потребляют большую часть этой помощи,
тогда как люди, располагающие самыми
скудными
средствами
и
имеющие
серьезные
проблемы
со
здоровьем,
потребляют наименьшую ее часть.
2. Разорительная медицинская помощь.
Ежегодно более 100 млн.человек впадают в
нищету из-за необходимости платить за
медицинскую помощь.
1.
3.Фрагментированная и фрагментирующая
медпомощь ─ препятствуют внедрению
целостного подхода.
4. Небезопасная медицинская помощь ─
имеет своим следствием высокие показатели
случаев
внутрибольничной
инфекции,
ошибки в приеме лекарств и другие
предотвратимые негативные воздействия.
5. Неправильно расходуемая помощь ─
ресурсы
концентрируются
вокруг
дорогостоящих медицинских услуг, и при этом
игнорируются потенциальные возможности
первичной профилактики и пропаганды
здорового образа жизни, которые могут
путем предупреждения почти на 70%
сократить бремя болезни.
Интеграция социальных инноваций
1. Идею модернизации системы здравоохранения и социального
обеспечения Архангельской области мы связываем с
внедрением интеграционных социальных инноваций. В
этой связи мы говорим о необходимости вернуться к
Концепции первичной медико-санитарной помощи
населению ─ Primary Health Care[1,2].
3. Политическая цель Primary Health Care ─ деятельность в
области предотвращение болезни и общственное содействие
здоровью. ПМСП явно нацелена против доминирующей в
медицине «модели индивидуальной системы»[3].
5. В качестве группы риска рассматривает все население, а не
только людей, которые обращаются за медицинской
помощью в связи с конкретными заболеваниями!
[1] Starfield, B. Is primary care essential? Lancet, 1994; 344: 1129–1133.
[2] Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г «Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо". Резюме.
[3] Scheff T. J. Das Etikett "Geisteskrankheit": Soziale Interaktion und psychische Stoerung. Frankfurt: Fischer, 1973
.
Основные положения этой концепции можно
изложить следующим образом:
- помощь на дому, сфокусированную на
семью;
- профилактическая помощь;
- непрерывность помощи и холистический
подход;
- согласованность всех видов ПМСП в
рамках соответствующей
административной (территориальной)
структуры.
Юридическое установление о ПМСП
Российский законодатель представляет деятельность ПМСП:
1) как первый уровень контакта граждан с системой
здравоохранения и первый этап непрерывного процесса
охраны здоровья;
2) в качестве основой системы оказания медицинской
помощи;
3) направления деятельности ПМСП: мероприятия по
профилактике, диагностике, лечению и медицинской
реабилитации наиболее распространенных,
неосложненных заболеваний и состояний; наблюдение за
течением беременности;
5) как формирование здорового образа жизни и санитарногигиеническому образованию населения;
6) организацию по территориально-участковому
принципу ─ формирование групп обслуживаемого
контингента по признаку проживания на
определенной территории или работы в определенных
организация [1].
[1]. Проект федерального закона от 28 февраля 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в ст. 31.
Объем профилактики
1. Законодатель свел объем мероприятий профилактики к
традиционной медицинской профилактики заболеваний
─ «осуществление мероприятий по проведению
профилактических прививок и профилактических
осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период
беременности, здоровых детей и лиц с хроническими
заболеваниями, предупреждению абортов, санитарногигиеническое просвещение граждан»[1].
2. В общественное сознание вносится ошибочная и вредная
дилетантская установка, которая ограничивает ПМСП
рамками стационарно-поликлинических и больничных
учреждений[2],[3].
[1] Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год.
Утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2010 г. № 782.
[2] Венедиктов Д.Д. "Здравоохранение России: Кризис и пути преодоления". Путь доступа: HTTP://ETHNOCID.NETDA.RU/BOOKS/VENED/KRISIS.HTM.
Проверено: 12-1.2010.
[3] Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А. Новое общественное здоровье: Введение в современную науку. Иерусалим: AMUTAH FOR EDICATION AND
HTALTH, 1999. – С.354
Мнение эксперта
1. Ю.М. Комаров считает, что ПМСП является
составной частью системы охраны здоровья, её
первичным уровнем, а не первичным уровнем
медицинской помощи [1].
2. Проблемы со здоровьем требуют комплексных
решений, а не просто медицинского лечения.
Питьевая вода, атмосферный воздух, шум, жильё,
питание, работа, отдых, социальная поддержка и пр.
─ все эти факторы играют очень важную роль в
деле улучшения здоровья людей.
3. Больший акцент в системе здравоохранения и
социального развития,
должен делаться на
принципе групповой практики (работа в команде).
[1] Комаров Ю.М. Первичная медико-санитарная помощь: какой она должна быть. Точка зрения / Том 1. 2010.
1. Медсестры и социальные работники,
работающие в рамках этих групп, будут своей
работой расширять возможности медикосанитарной помощи, что позволит заняться
решением проблем, лежащих вне границ
системы здравоохранения.
2. В итоге ученый выражает точку зрения, что
«альтернативы правильно организованной
ПСМП и подготовленному в соответствии с
международными требованиями персоналу
общей врачебной практики практически нет, и
ПМСП как основное профилактическое звено,
должно занять достойное место в
перспективной стратегии развития
здравоохранения.
Неприятие идей охраны здоровья
1. Администраторы здравоохранения часто путают ПМСП, как
с первой или первичной помощью (Primary Care), так и с
первичной медицинской помощи (Primary Medical Care).
2. Мы же ─ речь именно о ПМСП, т.е. о первичном уровне
системы охраны здоровья, когда акцент делается на
укреплении здоровья и профилактику, а не только на
контроле над распространением болезней.
3.С другой же стороны в 70-ые годы властями СССР
концепция ПМСП не была воспринята в полной мере,
хотя ее основу составили многие положения идеологии
советской социальной гигиены (медицины).
4. Эта политическая слепота привела к росту смертности в
стране Советов, в противоположность развитым странам
Европы, где к этой концепции отнеслись с большим
пониманием.
Органоцентрическая парадигма
1. В современной России концепция первичной охраны
здоровья населения оказалась редуцированной
органоцентрической парадигмой медицинской помощи.
2. Система ПМСП размывается созданием, так называемых
«центров здоровья» и созданием дублирующих ПМСП
структур (к примеру, патронажно-реабилитационными
службами).
В Архангельской области не уделяется достаточного внимания
мерам профилактики и укрепления здоровья. Не внедряются
инновационные формы ПМСП и социальной помощи. При
этом, не используется творческий опыт Чувашии,
Белоруссии, Казахстана, стран Балтии и Восточной
Европы[1].
[1] Руководство по управлению изменениями при организации и развитии первичной медико-санитарной помощи населению и внедрении службы
общей врачебной практики (семейной медицины). 2004. / Подготовил краткосрочный эксперт проекта Тасис, д.м.н., проф. Ю.М.Комаров.
Что есть здравоохранение?
Обсуждая вопрос модернизации и развитии
здравоохранения, мы исходим из
общепризнанного определения системы
здравоохранения, приведенного в «Докладе ВОЗ
о состоянии здравоохранения в мире за 2000 г.»:
1) система здравоохранения должна включать
обеспечение медицинского обслуживания;
2) это деятельность, направленная на
предоставление возможности получения
медицинского обслуживания;
3) это деятельность по управлению, целью которой
является воздействие на другие секторы,
способные оказывать влияние на уровень
здоровья, даже если здоровье не является их
первичной целью[1].
•[1] World Health Organization. The World Health Report 2000. Health systems: Improving performance. Geneva:World Health Organization, 2000.
Есть ли в Архангельской области
социальная система здравоохранения?
1. Социальное здравоохранение — это
ответственность государства за создание
условий, гарантирующих каждому человеку
достижение наивысшего уровня здоровья и
поддержку уровня здоровья усилиями самого
человека.
2. Формально да! Фактически же нет!
3. Правительство Архангельской области должным
образом не занимается управлением здоровьем
населения. Это одна из самых слабых сторон его
деятельности!
4. И в качестве аргументации своей точки зрения
на состояние общественного здравоохранения
Архангельской области сошлемся на ряд
современных методологических подходов.
1. В борьбе против большинства болезней нашего
времени ─ успехов следует ожидать только от
перехода к "модели социальной системы".
2. Эта модель ставит в центр ─ политические,
экономические, экологические, культурные и
социальные условия болезни и здоровья, и ─
контуры "стратегии коллективного снижения
риска".
3. Улучшений в состоянии здоровья населения
следует ожидать, скорее, от изменений условий,
которые ведут к болезням, чем от
вмешательства в уже запущенную болезнь.
Безусловно, такие превентивные меры более
эффективны и человечны.
4. Эти положения, в свою очередь, резко контрастируют с разросшимися расходами на
дорогостоящие медицинские технологии .
Такой путь начал набирать темпы и в России и в
Арх.области.
Наши предложения предполагают следующее (ст.
41 Конституции РФ)
1. Разработку конкретного плана (проекта) развития доступной
интегрированной ПМСП населению Арх.области до 2020
(2030) года. ─ областной закон.
2. Предоставление учреждениям ПМСП (офисам общей
врачебной практики, участковых и семейных врачей) статуса
юридического лица.
3. ПМСП интегрируют социальные, социально-гигиенические,
медицинские,
социально-педагогические и юридические
аспекты охраны здоровья населения и в работе с детьми,
подростками, и пожилыми в новых территориальноучастковых социальных учреждениях.
4. Новые учреждения ПМСП должны иметь структуру,
диагностическое
оснащение,
информационное
сопровождения
и
штаты
персонала
адекватные
потребностям людей
в городских, так и в сельских
поселениях Севера и Арктики.
5. Создать областную систему санитарно-профилактических
учреждений (дома санитарного просвещения, отделения
гигиенического мониторинга, санитарной экологии и др.).
Территориальные социальные учреждения
1. Говоря о возрождении ПМСП, мы особое место отводим
инновационным
территориальные
социальные
учреждениям.
2. Условно такой тип социальных учреждений называем
социальный околоток. Тем самым, на первое место,
ставим социальную цель такого подхода ─ устранить
сегрегацию среди населения, взрослых и подростков, детей
и пожилых, мужчин и женщин и т.д.
3. ПМСП должна быть ориентирована на нужды, потребности
людей и территориально быть максимально приближенной
к месту проживания людей. Это бригада медицинских,
парамедицинских специалистов, социальных работников,
юристов и др. специалистов.
4. Вертикально деятельность нескольких таких «околотков»
должна
увязываться с деятельностью разнообразных
медико-диагностических и социальных центров. Но эти
связи должны строиться на «рыночных отношениях» между
равноправными юридическими лицами.
Заключение
1. В России продолжаются «реформы» здравоохранения,
ориентированы на рыночные отношения. Уроки множества
реформ в разных странах уже в постсоветский период ясно
показали: здравоохранение — не рынок.
2. В марте 2011 г.
Минздравсоцразвития опубликовал
законопроект "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации"[1].
4. Эксперт К.Данишевский: «У документа нет целей кроме
закрепления нынешней неприемлемой ситуации в
здравоохранении и решения нескольких сиюминутных задач,
в
основном,
увеличение
полномочий
чиновников…Главная проблема законопроекта – отсутствие
концепции реформы здравоохранения... Про семейную
медицину и профилактику как будто забыли. О них будут раз
в год рассказывать заезжим гастролерам и выставлять как
«приоритетные явления» для нашей медицины…» [2],
[1] Источник: ИА "ГАРАНТ".
[2] Данишевский Кирилл. Путь доступа: Новые новости INFOX. Ru. Проверено: 26.04.2011
.
Россия имела дворянское
здравоохранение ─ земскую
медицину,
«наркомовскую медицину
Семашко»,
«сталинское здравоохранение», а
сейчас российское
здравоохранение может быть
охарактеризовано как
«бюрократическо-бухгалтерское»!!