Актуальность проблемы «Дизайнерских» наркотиков

Московский научно-практический центр наркологии
Департамента здравоохранения города Москвы
Тестирование на наркотики
Заведующий
химико-токсикологической лаборатории,
к.ф.н. Смирнов А.В.
Москва, 21-22.10.2014
Контингент тестируемых

Учащиеся

При осмотре в наркодиспансерах для справок для
вождение ТС, на оружие

Сотрудники Министерства Обороны, поступающие на
службу и учебу

Сотрудники правоохранительных органов

Сотрудники иных организаций
Основные моменты при массовых
тестированиях на наркотики
1. Выбор наименований тестов в зависимости от:

Возраста тестируемых

Контингента тестируемых (учащиеся школ, колледжей, работники
правоохранительных органов, водители ТС)

Региона
2. Общие правила:

Соблюдение корректности отбора мочи !!!
Контроль за отбором, измерение температуры, и т.д.

Правильность и корректность оценки результата
3. Дополнительные условия (желательно):

Внезапность
Тестирование на наркотики учащихся

По мнению специалистов, тестирование
учащихся на употребление наркотиков должно
стать мощным профилактическим средством.
Профилактика и выявление незаконного
потребления наркотических средств
и психотропных веществ
В 2013 году произошли изменения в ФЗ № 3-ФЗ «О
наркотических средствах и психотропных веществах»

ФЗ от 07.06.2013 N 120-ФЗ «О внесении изменений ... по
вопросам профилактики незаконного потребления
наркотических средств и психотропных веществ» (вступил
в силу 05.12.2013)

Статья 4 №3-ФЗ дополнена словами «раннее выявление
незаконного потребления наркотических средств и
психотропных веществ»

Глава VI.1 (введена новая глава в закон) ПРОФИЛАКТИКА
НЕЗАКОННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, НАРКОМАНИИ
ФЗ № 3-ФЗ. Статья 53.4. Раннее выявление
незаконного потребления наркотических
средств и психотропных веществ
Основные моменты:

наличие информированного добровольного согласия

обеспечение конфиденциальности сведений при социальнопсихологическом тестировании

Порядок проведения социально-психологического тестирования
обучающихся в общеобразовательных организациях и
профессиональных образовательных организациях, а также
образовательных организациях высшего образования

Порядок проведения профилактических медицинских
осмотров обучающихся в общеобразовательных
организациях и профессиональных образовательных
организациях, а также образовательных организациях
высшего образования в целях раннего выявления незаконного
потребления наркотических средств и психотропных
веществ
Тестирование учащихся (от 13 лет)

Приказ Министерства образования и науки РФ
от 16 июня 2014 г. N 658 «Об утверждении Порядка проведения
социально-психологического тестирования лиц, обучающихся в
общеобразовательных организациях и профессиональных
образовательных организациях, а также в образовательных
организациях высшего образования»
Вступил в силу с 31 августа 2014 г.

Приказ Министерства здравоохранения РФ
от 06 октября 2014 г. № 581н «О порядке проведения
профилактических медицинских осмотров обучающихся в
общеобразовательных организациях и профессиональных
образовательных организациях, а также в образовательных
организациях высшего образования в целях раннего выявления
незаконного потребления наркотических средств и психотропных
веществ»
Вступает в силу с …………
Приказ Минздрава РФ от 06.10.2014 № 581н.
Профилактический медицинский осмотр учащихся.
Порядок проведения.

Информированное добровольное согласие (в соотв. со ст.20 закона № 323-ФЗ)

Календарный план мероприятий

Наличие лицензии по психиатрии-наркологии, лабораторной диагностики

Осмотр проводится врачом психиатром-наркологом

Биологический объект – моча (!!!)

Отбор, транспортировка и хранение образца мочи – в соответствии с
приказом МЗСР РФ от 27.01.2006г. № 40 (Приложение № 2 – рекомендательная
часть)

Предварительные ХТИ – иммуноферментные или иммунохимические методы,
исключающие визуальную оценку результатов (!!!)

Подтверждающие ХТИ – в ХТЛ методом хроматомасс-спектрометрии

Срок получения врачом подтверждающих ХТИ – 30 дней

При получении отрицательных результатов предварительными методами –
осмотр считается завершенным (!!!)
Приказ Минздрава РФ от 06.10.2014 № 581н.
Профилактический медицинский осмотр учащихся.
Порядок проведения.
ОБЗОР ДОКУМЕНТА, ВАЖНЫЕ МОМЕНТЫ ПРИКАЗА:
1)
Перечень используемых предварительных тестов – не
приводен (!!!)
2)
При отрицательных результатах используемых тестов и при
подозрении на употребление ПАВ – направление мочи в ХТЛ
не предусмотрено (!!!)
3)
При выявлении факта употребления НС и ПВ – учащийся
направляется в наркодиспансер
(конфиденциальность сведений применяется только при
социально-психологическом тестировании, пункты 5 и 6
Статьи 53.4 3-ФЗ)
Обязательный перечень веществ,
которые нужно контролировать
при тестированиях на НС и ПВ
На сегодняшний день в РФ перечень регламентирован:

1. Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565
(вступил в силу с 01.01.2014)
«Об утверждении Положения о военно-врачебной
экспертизе»
Регламентировано определение 7 параметров:
опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, метадон,
барбитураты, фенциклидин
(«исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы
наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды,
амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)»
Для сравнения: в США военнослужащие тестируются
по 11 параметрам
Перечень веществ,
которые нужно контролировать
при тестированиях на НС и ПВ

2. Информационное письмо Минздрава РФ
от 04.09.2014 № 14-2/10/2-6729
Рекомендации по повышению качества проведения предварительных
химико-токсикологических исследований с целью установления факта
наличия в организме человека наркотических средств, психотропных и
других токсических веществ и их метаболитов
Перечисляются определяемые группы и вещества:
- Опиаты
- Кокаин
- Каннабиноиды
- Барбитураты
- Фенилалкиламины
- Котинин
- Метадон
- Синтетические каннабиноиды
- Бензодиазепины
- Катиноны
- МДМА
- Этилглукуронид
Приводятся пороги обнаружения для 2-х категорий (до 18 лет и старше 18 лет)
Предварительные скрининговые
методы для тестирования на основные
группы наркотиков
Иммунохимические методы:

Иммунохроматография (ИХА, тест-полоски)

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Поляризационный флуороиммуноанализ (ПФИА)
Этапы развития и применения в СССР и РФ
иммунохимических исследований
для анализа наркотических веществ

с 1988 – поляризационный флороиммуноанализ на ТDxанализаторах ф. «ABBOTT». Еремин С.А.

с 1989 – ИФА на наборах производства Института Физиологически
Активных Веществ РАН. Полевая О.Ю., Мягкова М.А.

с 1991 – ИФА на наборах производства ГОСНИИОХТ. Буркин А.А.

с 1996 – ИХА на тест-полосках. Дзантиев Б.Б.

Приказ Минздрава РФ от 5 октября 1998 г. N 289
"Об аналитической диагностике наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ в организме человека"
Основные общие преимущества
предварительных иммунохимических
методов при исследованиях на наркотики

Высокая чувствительность

Высокая производительность

Возможность полуколичественного результата

Целевая направленность для подтверждающих методов исследования

Минимальный риск недооткрытия для подтверждающих методов
исследования

Перекрывает до 70-80% наиболее часто используемых наркотиков
Использование иммунохимических методов при первичном скрининге
на наркотики - мировой стандарт с начала 70-х годов по настоящее время
Обязательное условие: необходимость проведения подтверждающих
методов исследования
Перечень наркотиков, определяемых
иммунохимическими методами

Каннабиноиды

Опиаты

Амфетамин, Метамфетамин, МДМА (Экстази), МДПВ

Кокаин

Метадон
Другие наркотики и психоактивные вещества:

ЛСД*

Фенциклидин*

Фентанил и его произв.*

Бупренорфин*

Барбитураты

Бензодиазепины

Трициклические антидепрессанты

Трамадол

Кетамин

Синтетические каннабиноиды (некоторые)

Котинин

Этилглюкуронид

И др.
Пороги обнаружения
иммунохроматографическим методом
(нг/мл)
Наименование вещества,
группы веществ
ИХА
(базовый)
ИХА
(чувствит.) для T&D
200-300
10
30-50
20
Амфетамин
300-1000
20
Метамфетамин
300-500
100
Экстази (МДМА)
500
50
Метадон
200-300
50
Кокаин и его метаболиты
200-300
50
Барбитураты
200-300
50
Бензодиазепины
200-300
50
25
25
1000
-
-
20
Морфин (Опиаты)
Каннабиноиды
Фенциклидин
Трициклич.
антидепрессанты
МДПВ
Синтетические каннабиноиды
4
Классические линейки мульти-тестов
на наркотики

Минимальный вариант:

Одиночный тест

Базовые варианты:

Мульти-3 (Канн, Оп, Амф)

Мульти-5 (Канн, Оп, Амф, Метад, Кок)

Расширенные варианты:

Мульти-7 (Канн, Оп, Амф, Метад, Кок, Барб, БДП)

Мульти-10 (Канн, Оп, Амф, Метад, Кок, Барб, БДП, Триц.АД, Метам, Экст)

Мульти-11-15
Ограничения применения
иммунохимических методов
Не определяются:

Многие лекарственные препараты, используемые в настоящее
время в немедицинских целях,

Многие новые синтетические каннабимиметики (практически ни
один из используемых в настоящее время),

Новые психостимуляторы, производные фенилалкиламина
г
ФАКТОРЫ,
влияющие на получение
ложноположительных или
ложноотрицательных результатов

Качество изготовления тест-систем

Правильное хранение, сроки годности

Влияние величины рН, мешающих веществ и др.
анализируемой мочи

Отсутствие должного внутрилабораторного контроля
качества исследований

Влияние других веществ – перекрестное реагирование

Человеческий фактор
Ложноположительные реакции
тест-полосок. Кросс-реактивность.
Тест на:
Влияние лекарств.
Ложное срабатывание теста на лекарства:
Опиаты
Офлоксацин, Левофлоксацин,
Карбамазепин (Финлепсин)?
Каннабиноиды
Эфаверенз (Стокрин, при ВИЧ), Абакавир (Зиаген, при
ВИЧ), Кетоконазол (Низорал),
некоторые БАДы?
Метамфетамин
Амиксин (Тилорон), Ранитидин, Мебеверин,
Орнидазол, Эзомепразол
МДМА (Экстази)
Мебеверин, Эреспал (Фенспирид)* -только тесты ФМ*
Амфетамин
Фенибут
Метадон
Димедрол, Трамадол
Кокаин
Прокаин
Фенциклидин
Трамадол
Проблема фальсифицирования образца
мочи при отборе
Важно знать:
При отсутствия должного контроля
процент случаев фальсифицирования образца
мочи при отборе может достигать 100%
Приборное обеспечение для тест-полосок,
«исключающие визуальную оценку результатов»
Мини-анализаторы для тест-полосок на наркотики:

химико-токсикологический анализатор T&D innovationen IK
200609 (с 2010 г.)
- количественный результат, максимальный перечень веществ,
повышенная чувствительность, анализ 3-х веществ
одновременно, активное применение

анализатор рефлектометрический видеоцифровой
«Рефлеком» (с 2012 г.)
- количественный результат, применения нет

анализатор АМ – 2100 (BEE-SURE-S) (с 2012 г.)
- применения нет
химико-токсикологический анализатор
T&D innovationen IK 200609
- для тестов T&D innovationen
анализатор рефлектометрический
видеоцифровой «Рефлеком»
- для тестов ABON (поставщик – «Осирис»)
анализатор АМ – 2100 (BEE-SURE-S)
- для тестов «Фактор-Мед»
Повышенная чувствительность
тест-полосок. Плюсы и минусы
Важно помнить!
Увеличение чувствительности тест-полосок приводит:
-
к увеличению случаев получения ложноположительных
результатов
-
к увеличению случаев недооткрытия обнаруживаемых
веществ
Проблема появления новых тестов.
Решение вопросов конкуренции и
ценовой политики.
Наименование
нового теста:
Вложен тест на:
Количество РУ
Росздравнадзор
а:
Бутетал
Барбитураты
4
Флюнитразепам
Бензодиазепины
6
Дезипрамин
Трициклич.
Антидепрессанты
4
Дезоморфин
Морфин
6
Синтетические
каннабиноиды
Синтетические
каннабиноиды ???
2
Тропикамид
(тест не работает)
???
5
Стоимость тестов. Ценовая политика.

Минимальная цена 1 теста (1 наименование определяемого
наркотика) по аукционам составляет 7 - 9 рублей. Происходит
снижение цены аукциона в 2,5-4 раза.

Максимальная цена 1 теста по аукционам достигает 40 рублей

При цене от 20 до 40 рублей за 1 тест – обычно в ТЗ заказчика
прописывается минимальное количество тестов на Тропикамид,
(без существенного снижения цены)

Зачастую в ТЗ заказчик прописывает одинаковые по сути тесты,
причем в больших количествах.
Например: 1) Морфин и Дезоморфин, 2) Барбитураты и Бутетал, и
т.д.
Интерпретация результатов

ПРОБЛЕМА:
В справке ХТЛ не предусмотрена интерпретация полученных
результатов
ЧАСТО:
- при массовых тестированиях на тест-полосках обнаруживаются
низкие концентрации фенобарбитала, опиатов
- не идет речь о злоупотреблении лекарственными препаратами
- подтверждается лишь факт употребления разовых дозировок
лекарственных препаратов (в т.ч. отсроченное, давнее
употребление)
Сложности интерпретации
положительных результатов
ПРОБЛЕМА №1 – ОПИАТЫ
Дифференцирование употребления
1) героина или опия
Основной метаболит- морфин
2) хлебобулочных изделий с маком
в следовых количествах содержится морфин,
максимально возможная концентрация – до 2000 нг/мл
3) кодеинсодержащих лекарств
морфин - метаболит кодеина
ПРОБЛЕМА №2 – БАРБИТУРАТЫ
Излишняя чувствительность тестов. Фенобарбитал обнаруживается
в следовых концентрациях – 100 нг/мл.
Это может быть обусловлено приемом 10-30 капель валокордина
или корвалола, 1-2 таблеток фенобарбитал-содержащего
лекарства. Тест положителен до 5 суток после разового приема.
Практика тестирования учащихся
в некоторых регионах
Город
Кол-во
уч-ся
Дали
согласие
Не
явились
Кол-во
тест-ий
Выявлено
%
89629
71388
5304
66084
144
0,2%
27000
139
0,5%
Респ. Коми,
2012
11243
34
0,3%
Ярославль,
2012
16459
661
4,0%
Ярославль,
2013
16708
484
2,9%
Тесты на слюну
Екатеринбург,
2012г.
Тесты на мочу
Ростов-на-Дону,
2012
30946
Подтверждение результатов
тестирования на практике ХТЛ МНПЦН.
Для тестирования использовались тест-контейнеры
на 10 видов веществ. Объект – моча.
Контингент – учащиеся колледжей.
Период – осень 2013 г.
Определяемое
вещество
Количество
положительных
результатов
Процент
подтверждения
в ХТЛ
Всего запланировано: 1829
Отказались: 151
Дали согласие, но не пришли: 67
Всего протестировано: 1611
Каннабиноиды
69
87%
Опиаты
45
35%
Амфетамин
16
88%
Метамфетамин
2
0%
Барбитураты
45
10%
Бензодиазепины
7
29%
Подтверждение результатов
тестирования на практике ХТЛ МНПЦН.
Для тестирования использовались тест-контейнеры
на 10 видов веществ. Объект – моча.
Контингент – учащиеся школ и колледжей.
Период – c января по сентябрь 2014 г.
Благодарю за внимание!
36