Смотреть / видеоматериалы (презентацию)

Гуткевич
Елена
Владимировна
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ПСИХОГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
ВЫЗОВЫ НОВОГО ВРЕМЕНИ
Доклад на международной научно-практической конференции
«Междисциплинарные подходы к исследованию
индивидуальных различий в обучении»
14 марта 2013, Томск
ВОЗНАГРАЖЕНИЯ ЗА ЗНАНИЯ
Премия
Когда основана
Млн, доллары
Область
По фундаментальной
физике
2012
3
Физика
За прорыв в области
медицины
2013 (Марк Цукерберг,
3
Биомедицина и науки о
жизни
«ТАН»
2013
1,7
Устойчивое развитие,
биофармацевтика,
онкология,
правопорядок
Антонио
Шампалимауда
2007
1,3
Медицина
Нобелевская
1901
1,2
Физика, химия,
медицина и
физиология,
литература, мира,
экономика
Абеля
2002
1,1
Математика
«Глобальная энергия»
2002
1
Энергетика
Шоу
2002
1
Астрономия,
математика, медицина
Кавли
2005
1
Астрофизика,
нанотехнологии,
неврология
Задачи тысячелетия
2000
1
Математика
Сергей Брин, Юрий
Мильнер)
«Делать одно и то же снова и снова,
и ожидать при этом
нового результата – безумие»
А. Эйнштейн
Континуум медико-биологических исследований
(по G. K. Radde, J. Viney, 2004)
ПРЕВЕНЦИЯ
ИНДИВИДУУМ
СЕМЬЯ
ОРГАН
Понимание
здоровья
и болезни
ПОПУЛЯЦИЯ
КЛЕТКА
ГЕНОМ
ДИАГНОСТИКА
ОКРУЖАЮЩАЯ
СРЕДА
ЛЕЧЕНИЕ
Этика. Биоэтика
 Врачебная этика (в пер. с греч.
ethos – обычай, нрав, характер) –
раздел науки о роли нравственных
начал в деятельности врача, о его
высокогуманном отношении к
больному, как о необходимом
условии успешного лечения и
укрепления здоровья человека.
 Термин «этика» предложен
Аристотелем, под которой философ
понимал науку о человеческой
морали. Позже стал включать
разделы эксикология (учение о
добре и зле) и деонтология (учение
о долге).
 Современная история защиты прав
испытуемых начинается с
Нюрнбергского кодекса, на основе
которого проводились судебные
заседания по экспериментам над
людьми, осуществленными
нацистами. Хельсинская
декларация Всемирной ассоциации
врачей была принята в 1964 г.,
далее обновлена в 1975 г. В
Японии, в 1989 г. в Гонконге.
 Биоэтика –
междисциплинарное
направление, исследует
моральные проблемы,
возникающие в связи с
развитием медицины и
биотехнологий, свод правил
как результат поиска
решений моральных дилемм.
 Биоэтика – особая часть
этики, которая призвана
защищать фундаментальные
человеческие ценности,
поставленные под угрозу в
результате развития
общества в целом и
медицины, в частности (Т.В.
Мещерякова, 2011; Б.Г. Юдин,
2012).
Биоэтика. Принципы
«Не навреди»
Благодеяния
Уважения автономии пациента
Справедливости
Этическая экспертиза:
 основной задачей является
защита прав, достоинства,
интересов и здоровья
участников клинических
исследований
 Биоэтика,
биомедицинская этика
(практическое
здравоохранение)
 Междисциплинарный
диалог
 Три принципа: научная
обоснованность,
соотношение пользы и
риска, добровольное
информированное
согласие
 Защита не только
испытуемых, но и самих
исследователей
Этно-, социо-, культуральные
особенности
Швеция – проблема
недобровольного,
принудительного лечения
психически больных –
вынужденная
госпитализация, оказание
помощи больному, «чье
состояние не поддается
адекватной критической
самооценке (и
соответственно в случаях,
когда заболевание не
осознается)»
Этно-, социо-, культуральные
особенности
 Личные права – общество:
Китай – разные приоритеты
Нормативные документы этической
экспертизы
 Конституция Российской Федерации (12.12.93),
 Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №








323-ФЗ от 21.11.2011,
Федеральный закон «О внесении изменений в закон РФ «О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
№ 67-ФЗ от 06.04.2011,
Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» № 61-ФЗ
от 12.04.2010,
Хельсинская декларация Всемирной ассоциации «Рекомендации для
врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием
людей» (2001),
ГОСТ «Качественная клиническая практика» (2005),
Приказ МЗСР РФ «Об утверждении правил лабораторной практики»
№ 708н от 23.08.2010,
Приказ МЗСР РФ от 26.08.2010 № 753Н «Об утверждении порядка
организации и проведения этической экспертизы возможности
проведения клинического исследования лекарственного препарата
для медицинского применения и формы заключения совета по этике»,
Приказ МЗ РФ от 18.10.2012 «О Совете по этике»,
Приказ МЗ РФ от 29.10.2012 «О Совете по этике в сфере обращения
медицинских изделий».
Границы между исследованием и
клинической практикой
 Клиническая практика – это воздействие,
единственной целью которого является улучшение
самочувствия или предупреждение заболевания у
конкретного пациента, при этом имеются разумные
шансы на успех.
 Исследование – это деятельность, призванная
проверить гипотезу, сделать выводы и, таким образом,
развить или внести свой вклад в поддающееся
обобщению знание. Исследование обычно описывается
при помощи протокола, в котором указываются
планируемые цели и методы их достижения.
 Эпидемиологические исследования; исследования
биологических материалов.
 Уязвимые группы (сбор чувствительной информации
личного характера, нередко о совершенных
противоправных деяниях и т.д., путем опроса –
психиатрия, наркология, психология)
Актуальные тренды биоэтики
 Этиология многофакторных
психического здоровья и
психических расстройств –
биопсихосоциально-духовный
подход
 Новые технологии в медицине
(психиатрии и наркологии),
клинической психологии
(психогенетике) – исследования,
диагностика, консультирование,
лечение, помощь
Этическая модель психического здоровья и
психических расстройств
 Этика пронизывает психиатрию насквозь. В.А Старковский (2007),
формулируя этическую модель патогенеза психических расстройств,
напротив, утверждает, что естественнонаучная парадигма психиатрии
дистанцируется от таких теорий, как этика, не сформулирована
общепринятая классификация мотиваций, среди которых основные –
мотивация потребностей (физические, потребности в безопасности и
эмоциональные) и гордости (комплекс неполноценности, тщеславия,
честолюбия). При этом психические расстройства имеют
гипермотивационную этиологию.
 К. Лоренц (2009) упоминает о существующих колебаниях настроений и
общественных форм поведения (альтруистических и противоположных
ему), приводящих к особенностям лечения психических расстройств. «При
этом сначала вероятнее всего проявление врожденного, естественного
права человека защищаться самому и защищать слабых и беззащтных».
 В реальном коммуникативном сообществе методология анализа
взаимодействий (консенсуально-коммуникативной
рациональности)позволяет включать этику в механизм не только
диагностирования, но и коррекции искажений коммуникации, утверждает
Т.В. Чернобровкина (2009), раскрывая биологический базис аддикций.
 «Родовая совесть» (Б. Хеллингер, 2001), биоэтика семьи (Е.В. Гуткевич,
2011)
Психическое здоровье и психические
расстройства – многофакторные состояния
Сложно наследуемый фенотипический признак с
наследственным предрасположением и
Неполной пенетрантностью – вероятностью проявления
признака
Различной экспрессивностью – низкой или высокой степенью
выраженности одного и того же признака у разных лиц
Полигенностью
Эпистазом – взаимодействием генов
ГЕНЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ
 Это мутантные гены (аллели), которые совместимы с
рождением и жизнью, но при определенных неблагоприятных
условиях способствуют развитию того или иного заболевания.
 Их сочетание для каждой конкретной патологии называется
генной сетью
СЕРОТОНИНА
ДОФАМИНА
ОПИАТНЫХ
НИКОТИНОВЫХ
АНДРОГЕН
КОРТИКОЛИБЕРИН
G-БЕЛКА
ДОФАМИН β ГИДРОКСИЛАЗЫ
ТИРОЗИН ГИДРОКСИЛАЗЫ
ТРИПТОФАНГИДРОКСИЛАЗЫ
МОНОАМИНООКСИДАЗЫ
АЛКОГОЛЬДЕГИДРОГЕНАЗЫ
АЛЬДЕГИДДЕГИДРОГЕНАЗЫ
ЦИТОХРОМЫ
ПЕРЕНОСЧИКИ
СЕРОТОНИНА, ДОФАМИНА
РЕГУЛЯТОРЫ СОЗРЕ-ВАНИЯ
МОЗГА И РАЗВИТИЯ
МЕЖПОЛУШАРНОЙ
ДОМИНАНТНОСТИ
ГЕН АЛЬФА L1
АНТИТРИПСИНА РI
ГЕНЫ ИОННЫХ КАНАЛОВ
(хлорные CLCNKB, CFTR)
ГЕНЫ РЕГУЛЯТОРЫ
АПОПТОЗА
ФАКТОР РОСТА НЕРВОВ
BDNF
ГЕНЫ СИСТЕМЫ HLA
Mt ДНК
•
Кариотип (в том числе,
хромосомная CIN и геномная
нестабильность GIN)
• Диагностика гетерозиготного
носительства (рецессивные
заболевания):
- муковисцидоз
• Пресимптоматическая
диагностика
-
(доминантные заболевания):
Болезнь Альцгеймера
Хорея Гентингтона
Семейная дислипидемия
Гены рака
Гены тромбофилии
•
Тестирование наследственной
предрасположенности
I. Гены рецепторов и транпортеров
серотонина, DRD2, DRD4,
ДАтранспортного белка. Гены
ионных каналов (хлорные CLCNKB,
CFTR)
Гены-кандидаты ССЗ, СД, ЖКТ,
онкогены
II. Гены детоксикации (специфические
– ДАгидроксилазы, триптофан- и
тирозингидроксилазы, СОМТ,
неспецифические – цитохромы)
III. Гены-триггеры
(регуляции апоптоза)
IV. Гены систем АВО и HLA
Эпигенетическая информация:
метилированные CpG-cайты
Генетические аспекты
 ДНК-идентификация. Биочипы.
 Генетический паспорт. Генопрофилирование
 Закон РФ «Государственная геномная
регистрация»
 Генотерапия
 Фармакогенетика
Для человека – эти проблемы не
биологические, а этические, юридические
Инновационные методы терапии

Нейротропные препараты в виде
векторных наносистем
направленного транспорта
позволят доставлять препараты в
цитоплазму и/или ядро клетки –
тканеспецифическая
генотерапия.
 Оптимизация
биораспределения
сильнодействующих
лекарственных препаратов с
помощью наносомальных систем
доставки, наночастицы с
контролируемым высвобождением.


Наносомы с фактором роста
нервов (нейротрофический
пептид), увеличивающим
количество синапсов,
выживаемость и пластичность
нейронов, снижающий их апоптоз.
фен-нано
(феназепам)
Создан
Лечение зависимости возможно с
помощью наночастиц золота
Комплекс из наночастиц золота и цепочек
siRNA (small interfering RNA). Новые
лекарства способны беспрепятственно
через гематоэнцефалический барьер
доставлять активные молекулы к
клеткам головного мозга.
Блокируется синтез белка DARPP-32,
отвечающего за проявление симптомов
зависимостей разного рода.
Стволовые клетки
Клеточные технологии.
Клеточная терапия наследственных болезней
Регенеративная медицина основана на учении о стволовых
клетках (СК). Типы СК, применяемых для лечения
наследственных болезней – костный мозг, пуповинная кровь,
печень, поперечно-полосатые мышцы, трансфецированные
клетки (фибробласты).
В мире сделано около 1000 трансплантаций при более чем 20
болезнях, в том числе синдром Гурлера, Х-сцепленная
адренолейкодистрофия и младенческая форма болезни
Краббе, анемия Фанкони, болезни костей, муковисцидоз, БГ
(болезнь Гентингтона), БА, БП.
Тип лечения наследственных болезней – клеточно-генный.
Сочетание клеточной терапии с лекарственной, особенно
ферментативной, для НБО.
Этические вопросы применения СК в клинике.
Законопроект РФ «О биомедицинских клеточных
технологиях» 2011г. (проект)
Клеточные технологии.
Клеточная терапия наследственных
болезней
Нейропластичность.
Возможности терапевтической модуляции
Нейропластичность – способность нервной системы восстанавливать
свою
функцию
посредством
качественных
и
количественных
нейрональных перестроек, изменения нейрональных связей и глиальных
элементов. Это совокупность различных процессов ремоделирования
синаптических связей, направленных на оптимизацию функционирования
нейрональных сетей. Нейропластичные изменения – увеличение
плотности дендритов в корковых отделах, увеличение числа синапсов в
мотрной коре и образование новых сосудов. Первичная (естественная) и
посттравматическая нейропластичность.
Существует «церебральный резерв» – количество клеточных
элементов и церебральных путей, а также эффективность их
функционирования. Основными компонентами нейрогенеза являются
клеточная пролиферация, миграция и дифференцировка клеток.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – способна
модулировать высшие корковые функции. Применение длительной
электрической
стимуляции
с
экстрадуральными
электродами.
Хирургические
операции
на
головном
мозге.
Трансплантация
культивированных человеческих нейронов. Сопряжение мозг-компьютер
(СМК) – саморегуляция ЭЭГ-активности.
Нейропластичность.
Возможности терапевтической модуляции
ГЕН FMR1 (Х-хромосома)
Экспрессируется в период раннего эмбриогенеза в пролиферирующих и
мигрирующих клетках нервной системы и сетчатки.
Белок FMRP локализуется в цитоплазме клеток, ассоциирован с
рибосомами.
Участвует в локализации и трансляции мРНК в дендритах и синапсах.
FMRP-связанные
мРНК
кодируют
белки,
необходимые
для
нейронального развития и пластичности нервной системы.
Проблемы
 Безусловная генетизация – ограничения









(дискриминация) личности. Существует
межвидовая генетическая чувствительность
Медикализация – исследование
Полипрагмазия
«Пище – лекарственные взаимодействия»
Многовариантность – стандарты лечения
Возраст (дети, пожилые пациенты), пол
Индивидуальность – общество
Многонациональность – унификация
Государство – частные клиники
Права человека – тестирование, принудительное
лечение
Группа
диагностики
Исследования:
•Общеклинические
генетические
•Молекулярногенетические
•Генетикопсихологические
•Семейногенетические
•Нутригенетическая
диагностика
Группа
семейногенетической
превенции
(превентивной
диспансеризации
«групп риска»)
Группа «семейногенетического
регистра» и
«паспорта здоровья
семьи»
Группа
«Биобанки ДНК»
•Индивидуальные
•Семейные
Группа по
фармакогенетике
Группа адаптации и
реабилитации семьи в
макросоциуме
Группа врачейспециалистов
•Генетик; Психиатр
•Психолог
•Психотерапевт;
•Специалист по
этике
•Юрист;
•Социальный
работник
Группа врачейконсультантов
•Терапевт
•Невролог
•Врач
функциональной
диагностики
•Окулист
 2025 – в тела будут вмонтированы датчики для
идентификации личности и контроля за передвижениями
 2025 – успешное клонирование человека. Ученые поймут, что
в нас определяется генетикой, а что – воспитанием
 2040 – стандартным медицинским подходом во всем мире
станет генетическая терапия. Средняя продолжительность
жизни достигнет 90 лет
 2040-2050 – средняя продолжительность жизни увеличится
больше 100 лет
 2060 – на почве всеобщего благополучия случится всемирная
эпидемия психических заболеваний
 2075 – человечество «окажется на пороге бессмертия»
 2099 – человеческий мозг наконец можно будет
воспроизвести компьютерными технологиями
 2101 – в России может быть 140 млн жителей, но это будут
«другие» млн
 2150 – население Земли составит от 11 до 27 млрд человек
XV Томский инновационный форум INNOVUS (май 2013)
«Инновационная Россия – 2020: Как стать значимым участником
глобальной инновационной системы?»
Пройдут технологические сессии, посвященные перспективам
развития зеленых и ядерных технологий, умных сетей,
биомедицины
«А может ли быть в числе земных благ
что-нибудь дороже здоровья и жизни?»
«Усовершенствование и вырождение
человеческого рода»
В. М. Флоринский, 1865
Василий Маркович Флоринский
русский ученый, врач,
основатель
Томского университета,
первый попечитель
Западно-Сибирского округа
(1834—1899)