ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО
advertisement
Принятие решений на основе медицины доказательств и клинико-экономического анализа П.А.Воробьев Важнейший элемент системы управления качеством Принятие оптимальных решений Будем говорить о правильных управленческих решениях Они базируются на двух столбах: •Не вызывающих сомнения фактах (доказательства) •Экономической целесообразности (клиникоэкономический анализ) И то и другое есть высокая наука, а не голая эмпирика Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Лица Грань принимающие анализа и моделирования решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М Стандарт Формулярного комитета РАМН (2010) ОЦЕНКА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ Этот стандарт • Является развитием ОСТ «Клиникоэкономические исследования» 2002 г. • Был разработан в рамках деятельности ТК 466 «Медицинские технологии» ГОСТАНДАРТА РФ • Прошел все стадии, но не был утвержден ГОССТАНДАРТОМ из-за прямого запрета на это Минздравсоцразвития • Методом обложки утвержден Формулярным комитетом РАМН Медицинские технологии методы диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения, профилактики и реабилитации, использующиеся в системе здравоохранения в целях сохранения, укрепления и восстановления здоровья К медицинским технологиям относят • Применение лекарств, вакцин, крови и ее компонентов • Использование приборов и расходных материалов • Терапевтические и хирургические процедуры • Вспомогательные управленческие системы и процедуры (использование формуляра больницы, лицензирование деятельности, электронная история болезни) • Системы организации, предоставления и управления медицинской помощью (программа диспансеризации, программа иммунизации) Оценка медицинской технологии вид исследования, направленного на оптимизацию принятия решений при котором изучаются краткосрочные и отсроченные последствия применения медицинской технологии Позиция оценки медицинской технологии (угол зрения, под которым оценивается медицинская технология) • регулирующие органы, ответственные за регистрацию новой медицинской технологии и ее дальнейший мониторинг (действенность и безопасность) • плательщики (эффективность, экономичность) • провайдеры и потребители медицинской технологии (эффективность, безопасность, законность и этичность) Предмет оценки медицинской технологии • действенность, • эффективность, • безопасность • экономическая целесообразность (приемлемость) Для лекарств • данные о биологической или терапевтической эквивалентности воспроизведенного и оригинального ЛС • данные о терапевтической эквивалентности биологически произведенных ЛС Действенность медицинской технологии эффекты от применения медицинской технологии, полученные в условиях контролируемых клинических исследований Эффективность медицинской технологии эффекты от применения медицинской технологии, полученные в условиях типичной клинической практики (реального мира) Безопасность медицинской технологии степень риска развития нежелательных побочных реакций и побочных эффектов Экономичность медицинской технологии приемлемое для плательщика соотношение затрат на медицинскую технологию и результатов ее применения Этичность и законность медицинской технологии непротиворечие применения медицинской технологии этическим нормам, сложившимся в обществе (включая религиозные аспекты) и действующему законодательству Процесс оценки медицинских технологий должен быть прозрачен и формализован: • Создается орган, принимающий решения по результатам оценки • Создаются рабочие группы по оценке отдельных технологий • Устанавливаются правила оценки • Подписывается декларация об отсутствии конфликта интересов • Все стадии процесса оценки общедоступны, включая Интернет Основные этапы оценки • выбор темы для оценки • формирование плана (протокола) оценки поиск информации о медицинской технологии сведение данных в структурированную форму, проведение расчетов • критический анализ информации о медицинской технологии (первая версия отчета) • распространение первой версии отчета среди членов рабочей группы Основные этапы оценки (2) • обсуждение и валидация полученных материалов рабочей группой, • формулирование заключительных рекомендаций • подготовка отчета (окончательная версия) • вынесение окончательной версии отчета на заседание органа по оценке медицинских технологий • публикация окончательной версии отчета Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Лица Грань принимающие анализа и моделирования решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М Виды информации о медицинской технологии • Первичные - результаты клинических исследований, в том числе – регистров пациентов (публикации, отчеты) • Вторичные - инструкции по применению ЛС и изделий медицинского назначения, формулярные статьи на ЛС, обзор литературы, систематический обзор, мета-анализ, протоколы ведения больных, клинические рекомендации и др. Поиск релевантной информации • в Интернете, в электронных базах данных, базах данных систематических обзоров и отчетов по оценке медицинских технологий • ручной поиск - в периодических изданиях, материалах конференций • неопубликованные данные, опрос экспертов Обязательные базы данных • Кокрановского сотрудничества • MEDLINE • «Российская медицина» Центральной научной медицинской библиотеки 1 МГМУ им. И.М.Сеченова • Другие базы данных определяются рабочей группой исходя из особенностей медицинской технологии, являющейся предметом оценки Поиск релевантной информации Устанавливаются ключевые слова и временные рамки проведения поиска: •название медицинской технологии •название заболевания, синдрома, клинической ситуации, основных симптомов, на которые направлена медицинская технология •названия технологии сравнения •структура (дизайн) исследования Таблица анализа релевантности информации • Полная библиографическая ссылка источника информации • Способ построения (дизайн) исследования • Объем выборки в исследовании • Уровень методического качества исследования • Сравниваемые медицинские технологии Таблица анализа релевантности информации (2) • Оцениваемые результаты – критерии: суррогатные, мягкие и твердые конечные точки, предпочтения пациентов (качество жизни) • Величина эффекта и его статистическая значимость • Комментарии (особенности исследования, влияющие на достоверность результатов) • • ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ (эффективности) Суррогатные (промежуточные, клинические): Непосредственные клинические эффекты Частота осложнений Изменения качества жизни Конечные (параклинические): Мягкие (инфаркт, инсульт, ТЭЛА) Твердые – все что связано со смертью (летальность, приобретенные годы жизни, приобретенные годы качественной жизни QALY) Удовлетворения ожиданий (предпочтений) пациента Инвалидизация, нетрудоспособность DALY • Социально-демографические показатели Смертность Рождаемость Заболеваемость • Экономические (бюджетные) издержки Бюджет здравоохранения (государственный, региона) Бюджет медицинской организации Средства ОМС или ДМС Бюджет пациента Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Лица Грань принимающие анализа и моделирования решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М Надежность или валидность исследования насколько хорошо инструмент измерения результатов в исследовании позволяет сделать заключение о ценности медицинской технологии, насколько при повторных исследованиях будут получены аналогичные результаты Внешняя (наглядная) валидность (обобщаемость) в исследовании применялся тот инструмент измерений, который • адекватен изучаемой патологии • отражает реальные изменения в состоянии больных данной группы Демонстрируется степень применимости результатов исследования к тем группам, в которых технология используется или будет использоваться Факторы, влияющие на внешнюю валидность демографические, социальные и клинические различия пациентов, включенных в исследование, и пациентов в типичной практике (реальном мире) Из исследований часто исключаются дети, пожилые, беременные и кормящие женщины, больные с сопутствующей онкологической патологией, с почечной или печеночной недостаточностью, в то же время в клинической практике у этих пациентов технология используется Факторы, влияющие на внешнюю валидность (2) различия между СПОСОБАМИ ПРИМЕНЕНИЯ технологии в исследовании и в условиях типичной практики В исследовании может использоваться назначение лекарственного средства в более высоких дозах, более частое применение методов контроля за ходом лечения, исключение определенных методов сопутствующего лечения и т.п. Факторы, влияющие на внешнюю валидность (3) различия в ПОВЕДЕНИИ пациентов в исследовании и в условиях типичной практики В контролируемом исследовании пациенты более тщательно соблюдают рекомендации, чем в типичной практике, а уменьшение приверженности приводит к снижению эффективности лечения в практике по сравнению с исследованием Факторы, влияющие на внешнюю валидность (4) – отсутствие исследований технологии в непосредственном сравнении с альтернативной технологией – оценка эффективности технологии на основании промежуточных, «суррогатных» клинических (снижение АД при гипертонии или уровня сахара при сахарном диабете) исходов при отсутствии данных о влиянии на мягкие или твердые конечные точки исходов (инфаркт, инсульт, ампутация конечности, хроническая почечная недостаточность, смерть) Факторы, влияющие на внешнюю валидность (5) – для диагностических технологий – отсутствие данных об улучшении результатов лечения при использовании исследуемой технологии по сравнению с имеющимися альтернативами – для диагностических технологий скрининга – отсутствие данных о том, что раннее начало лечения приводит к улучшению результатов по сравнению с лечением, начатым при появлении симптомов болезни Внутренняя валидность или достоверность результатов демонстрирует точность полученных характеристик технологии в отношении выборки больных, включенной в исследование Случайная ошибка • отклонение результата в выборке от истинного значения в популяции в результате случайности • результаты исследований в выборке всегда отличаются от таковых в генеральной совокупности • случайную ошибку можно уменьшить за счет правильно спланированного исследования и заранее рассчитанного необходимого числа наблюдений • влияние случайной ошибки определяется через расчет доверительных интервалов Случайная ошибка Это вопрос математики Систематическая ошибка (смещение) осознанная или не осознанная ошибка, заложенная в дизайне исследования или возникающая в его ходе, приводящая к однонаправленному искажению результатов влияния медицинской технологии на патологический процесс она происходит из-за недоучета неспецифического для данной технологии фактора, системно влияющего на результат Ошибки отбора включение в исследование участников, отличающихся от не включенных лиц: •включение в исследование госпитализированных больных, а большая часть больных лечится амбулаторно •включение в исследование лиц, дающих согласие, тогда как большинство тех, кому предлагают участие отказываются от него по религиозным соображениям, •невключение в исследование больных, «не перспективных» для применения данной технологии •испытуемые не отвечают на вопросы анкеты и выбывают из анализа в контрольной и испытуемой группе не одинаковое число Ошибки в формировании групп наблюдения неслучайное распределение участников на группы •различия в характеристиках больных в группах не позволяют исключить их влияния на исход, например, более благоприятный результат применения исследуемой технологии может быть обусловлен тем, что больные в экспериментальной группе моложе или страдают менее тяжелой формой заболевания, чем в контроле Ошибки в измерении показателей информационные ошибки или ошибки классификации •различиями в методах и критериях измерения показателей в группах (), например, при отсутствии стандартизированных критериев осложнений исследователи могут одни и те же события регистрировать как осложнения в контрольной группе и не учитывать в основной, или сниженная приверженность к лечению в одной из групп вызывает смещение результатов Ошибки в измерении показателей Нет ослепления – метода, при применении которого одной или нескольким участвующим в клиническом исследовании сторонам (пациентам, врачам, исследователям) неизвестно, какая лечебная медицинская технология применена у субъекта исследования; в отсутствие ослепления повышается влияние особенностей человеческого восприятия на оценку результатов, вследствие чего одни и те же события трактуются исследователем поразному в разных группах Методы ослепления • простой слепой метод –пациенты не осведомлены о назначенном им виде лечения • двойной слепой метод - пациенты и врачи не осведомлены о применяемом у пациента методе лечения • тройной слепой метод – пациенты, врачи и мониторы, а иногда, и лица, выполняющих анализы или статистическую обработку данных не осведомлены о методе лечения пациента Ошибки в измерении показателей отсутствие сокрытия назначения •обеспечения неосведомленности о назначаемом лечении в процессе распределения участников исследования в группы (например использование запечатанных конвертов с инструкциями для рандомизации ) Обратите внимание Сокрытие назначения отличается от ослепления, которое действует уже после распределения участников в группы, на протяжении всего исследования и направлено на предотвращение систематической ошибки, связанной с наблюдением за пациентом и оценкой эффекта от лечения Ошибки, обусловленные исследователями Ошибки интервью •Личностные: различия в формулировках вопросов разным пациентам, неуместные рассуждения, заполнение за больного вопросника, или 1 интервьюер опрашивают группу применения технологии, а 2 – группу контроля. •Выбранные центры не отражают возможности других больниц выполнять медицинскую технологию Ошибки вследствие миграции Неравномерное и частое выбывание участников из-под наблюдения •Большое число выбывших заставляет сомневаться в достоверности результатов, особенно если причины выбывания были связаны с оценкой результатов. •Например, выбывание пациентов из исследования вследствие госпитализаций или смертей в основной группе может быть результатом осложнений изучаемой технологии Вмешивающиеся факторы (неспецифические воздействия) ошибки, обусловленные наличием факторов, одновременно связанных и с исследуемой технологией, и с результатом •Например, в исследовании-наблюдении меньшая частота летальных исходов в основной группе возможно связана с тем, что доступ к лечению имели пациенты с более высоким социальным уровнем, исходно характеризующиеся меньшим риском смерти Ошибки «памяти» Больные более склонны вспоминать факты воздействия на них патогенных факторов чем здоровые •такие ошибки характерны для исследований, в которых факт воздействия причинного фактора выявляется на основании опроса пациентов – участников исследования (например, в исследованиях «случайконтроль») Дизайн исследования •Исследования-наблюдения •Экспериментальные исследования Исследования-наблюдения исследователь наблюдает течение изучаемого процесса, не вмешиваясь в него специальными, заранее определенными как исследовательские, схемами диагностики или лечения •Описательные - описание отдельных случаев или серии случаев без группы контроля •Аналитические – анализ причинноследственных связей на основе изучения отдельных лиц или групп лиц Анализ описания случаев и серии случаев • Описание случаев - позволяет получить информацию о редких событиях (редких заболеваниях, нежелательных явлениях, связанных с применением медицинских технологий), необычных проявлениях болезней • Серии случаев дают возможность описать клиническую картину заболевания, оценить результаты оказания помощи в условиях типичной практики (реального мира) Аналитические исследованиянаблюдения • Одномоментные – в популяции или выборке изучают распространенность причинного фактора и предполагаемого следствия его воздействия, единицей наблюдения при этом является индивидуум • Когортные - определенные когорты единиц наблюдения (группа лиц, изначально объединенных каким-либо общим признаком) прослеживаются в течение некоторого периода времени Аналитические исследованиянаблюдения (2) «случай-контроль»: ретроспективное исследование, сравнение 2 групп •формируется основная группа (исследуемые случаи) и сходная с ней по основным исходным демографическим признакам и клиническим характеристикам (пол, возраст, диагноз, длительность заболевания) контрольная, •ретроспективно - по архивным данным или воспоминаниям, суждениям пациентов оценивается частота встречаемости предполагаемого причинного фактора в обеих группах Экспериментальные исследования исследователь сознательно вмешивается в наблюдаемый процесс, манипулируя одним или несколькими факторами (изучаемыми переменными) и оставляя неизменными другие Рандомизированные исследования • Сравнительное исследование действенности технологии; участники распределены случайным образом в основную и контрольную группы (генератор случайных цифр или методом конвертов) • Основная группа исследуемой технологии, контрольная не подвергается воздействию технологии вообще, получает плацебо (плацебоконтролируемое исследование) или другую технологию (например, традиционное лечение) Контролируемые исследования без рандомизации (квази-экспериментальные исследования) неслучайное распределение пациентов: • с историческим контролем: контроль пациенты, ранее получавшие лечение без применения исследуемой технологии • с контролем по месту оказания помощи: контроль пациенты, получавшие лечение без применения исследуемой технологии в другой медицинской организации • псевдо-рандомизация (распределение больных в группы по дню обращения за помощью, первой букве фамилии, четному-нечетному номеру истории болезни и пр.) Ограничения рандомизированных исследований • Используются для оценки действенности технологий и лишь частично для оценки их безопасности. • Не возможна оценка влияния факторов риска на развитие заболеваний или прогностических факторов – нельзя подвергать людей неблагоприятному экспериментальному воздействию • Не применимо для оценки эффективности диагностических методов Систематический обзор • Метод научного исследования, позволяющий по специальным требованиям обобщить результаты нескольких клинических исследований на основании заранее спланированных методов. • Систематический обзор может являться результатом оценки медицинской технологии или наоборот – источником информации для оценки Метаанализ • Статистическая обработка и обобщение результатов нескольких исследований •В метаанализ, в отличие от систематического обзора, включаются только исследования сопоставимые по характеристикам участников, использующимся методам, дизайну, оцениваемым результатам Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Лица Грань принимающие анализа и моделирования решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М Внешние (вмешивающиеся) факторы или внешние эффекты неспецифические влияния, взаимозависимости двух и более экономических агентов, которая не улавливается рыночными отношениями, но могут существенно влиять на результаты взаимодействия экономических агентов Социальные и этические аспекты применения медицинских технологий – приемлемость технологии – соответствие принятым в обществе моральными, культурными и религиозными ценностями (контрацепция, искусственное прерывание беременности по желанию женщины, использование стволовых клеток в лечебных целях) – соблюдение прав граждан (этические проблемы могут быть связаны с массовым применением технологий в интересах общества, если при этом интересы отдельных граждан страдают, примером такой технологии может служить вакцинация) Социальные и этические аспекты применения медицинских технологий – соблюдение принципа равенства и справедливости (внедрение новой дорогостоящей технологии может привести к перераспределению ресурсов здравоохранения и к сокращению финансированияк уменьшению доступности других технологий) – возможность причинения вреда кому-либо в результате применения технологии (например, результаты генетического обследования могут отрицательно повлиять на семейную жизнь не только самого пациента, но и его близких) Уровень убедительности доказательств, подтверждающих рекомендацию А: есть веские доказательства в пользу того, чтобы рекомендовать применение технологии В: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать применение технологии С: имеющихся доказательств недостаточно для формулирования рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств D: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения данной технологии E: есть веские доказательства для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения данной технологии А: есть веские доказательства в пользу того, чтобы рекомендовать применение технологи Е: есть веские доказательства для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения данной технологиии • Систематический обзор, несколько рандомизированных клинических исследований с однозначными результатами и низкой вероятностью систематической ошибки • Для диагностических технологий – несколько исследований сравнения с референтным тестом в параллельных группах с однозначными результатами и низкой вероятностью систематической ошибки или систематический обзор таких исследований • Абсолютная однозначность эффективности, не вызывающая никаких сомнений у экспертов, медицинской технологии, полученная в любом типе исследования В: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать применение технологии D: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения данной технологии • Единственное рандомизированное клиническое исследование или несколько рандомизированных исследований с низкой вероятностью систематической ошибки, но неоднозначными результатами • Когортные исследования или исследования «случайконтроль» с однозначными результатами и низкой вероятностью систематической ошибки • Для диагностических технологий – несколько исследований сравнения с референтным тестом в параллельных группах с низкой вероятностью систематической ошибки, но неоднозначными результатами или единственное исследование с референтным тестом в параллельных группах с низкой вероятностью систематической ошибки С: имеющихся доказательств недостаточно для формулирования рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств • Описание случаев, серий случаев; мнение экспертов • Исследования любого дизайна низкого методического качества с высокой вероятностью систематической ошибки Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Лица Грань принимающие анализа и моделирования решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М Сопротивление новому во всей системе здравоохранения Зачем нужна экономическая оценка • Появление новых драматических жизнеспасающих технологий и лекарств • Рост потребностей населения (лучше диагностика, выше знания) • Рост затрат на здравоохранение • Мутность информационного потока Появление новых жизнеспасающих технологий и лекарств • Ингибиторы АПФ устраняют гипертонию, сердечную недостаточность, ангиопатию при диабете • Домашнее (профилактическое) лечение гемофилии VIII фактором позволяет быть здоровым • Выздоровление и длительные ремиссии при большинстве онкогематологических заболеваний – таргетная терапия (при ХМЛ выздоравливают до 80% больных), трансплантация костного мозга Появление новых жизнеспасающих технологий и лекарств - вопросы • Массовое лечение аденомы простаты таблетками вместо операции • Появление антител к факторам воспаления • Медленная, но неуклонная динамика в лечении астмы, сахарного диабета, ишемии нижних конечностей: иАПФ, генные инсулины, алпростадил, арикстра • Расцвет и стагнация ЦОГ-2 ингибиторов • Увеличение числа генериков с разной эффективностью • Таргетные и биологические препараты Рост потребностей населения • Смена болезней: от инфекций в начале ХХ века к сосудистой патологии, онкологии и ХНИБ к его концу • Значительное постарение население и увеличение числа больных людей и числа болезней • Те, кто раньше умирал, теперь долго живут и получают лечение Рост затрат на здравоохранение • Относительно не дорогое, но массовое лечение • Широкое применение не эффективных лекарств • Использование крайне дорогих, но редких (сиротских) лекарств • • • • • • • • • • Наиболее яркие внедрения ХХ века ЭКГ – примерно 50 лет Рентгенография – примерно 40-50 лет Компьтерная томография – 20-25 лет Магнитно-резонансная томография – 2025 лет УЗИ – 20-25 лет ЭхоКГ – 20-25 лет ПЦР – 15 лет Молекулярная диагностика редких болезней – 10-15 лет Тромболизис при инфаркте – 25-30 лет Терапия ДВС-синдрома – 25-30 лет Время внедрения новых ШТУЧНЫХ жизнеспасающих технологий должно сократиться с 25 лет до 5 Добиться этого можно только путем развития системы стандартизации Как принять решение по бюджету? Единого ответа нет • Изучать частоту применения различных технологий во взаимосвязи с эффективностью и стоимостью • Проводить КЭИ, накапливать и систематизировать результаты • Приоритет - исследованиям с едиными критериями оценки эффективности ( годы сохраненной качественной жизни ?) • Опросы врачей, пациентов, репрезентативных выборок из населения • Формализация процедур экспертных решений • Консенсус между сторонами Возможно формирование смешанного «порога» принятия решения • До определенного порога затрат считать технологию экономически приемлемой • Выше определенного порога затрат считать экономически неприемлемой (?) – так работает NICE по показателю QALY • Использовать комплексный подход с гуманистическими и экономическими показателями на основе согласия в обществе • • • • Экономика – это научно обоснованное предсказание будущего (модель) Для построения модели надо знать прошлое Для наполнения модели необходимо изучить настоящее Для проведения моделирования надо иметь хороший математический аппарат Для реалистичности (валидации) модели необходимо оценивать отклонения от рациональностей • • • • • • В экономической системе всегда присутствует, но не учитывается моделями Утаивание информации в целом Коррупция внешнего окружения Самоуправство менеджеров Корпоративные конфликты Сокрытие конфликта интересов Личные интересы (карьерные, финансовые…) • Ценности и предпочтения агентов • Неформальные и нематериальные стимулы • Мздоимство и воровство… Экономика – моделирование - это формализация и упрощение процессов • Теряются детали • Для построения модели нужно от чего-то абстрагироваться (допущения) • Лучшая модель – это карта масштабом 1:1 • На карте масштабом 1:1 есть все детали, но с ней не возможно работать Последние 100-150 лет • Экономика все больше отделялась от политологии и социологии • Сейчас наблюдается обратная тенденция • Красивые и точные экономические модели на практике оказываются не столь точными – они многого не учитывают Главная модель Адама-Смита – «рынок отрегулирует все» – дает сбои и требуются вмешательства государства, в частности, провалы рынка в здравоохранении (рынок оказался с античеловеческим лицом) Место КЭА в здравоохранении • Установление связи между финансовыми возможностями и объемами медицинской помощи • Решения о целесообразности применения отдельных технологий Расчет затрат Оценка медицинских технологий КЭА Несколько базовых экономических определений • Полезность – свойство удовлетворять человеческие потребности • Стоимость – добавленная полезность исходного ресурса, созданная трудом (К.Маркс) • Предельная полезность – дополнительно полученные свойства при добавлении 1 единицы полезности • Затраты (издержки) – отказ от получения альтернативной выгоды при использовании имеющегося ресурса с определенной целью • Цена – денежное выражение полезности возникающее при ее передаче Концепция упущенных возможностей (альтернативные издержки) Деньги, потраченные на что-то одно, всегда можно потратить на что-нибудь другое • • • • • • • • • • ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА “стоимость болезни” (COI - cost of illness)- «типичная практика» “минимизации затрат” (CMA - cost-minimization analysis) “затраты - эффективность” (CEA - cost-effectiveness analysis) “затраты - утилитарность (полезность)” (CUA - costutility analysis) “затраты - прибыль (польза)” (CBA - cost-benefit analysis) Вспомогательные виды клинико-экономического анализа АВС – анализ (групповой и лекарственных средств) VEN – анализ (формальный и экспертный) Частотный анализ (групповой и лекарственных средств) DDD-анализ (учет ориентировочных дневных доз) Методология принятия решений – древо решений, марковское моделирование, правило квадрата принятия решения Интерпретация результатов анализа «затраты-эффективность» • Дает нам цифру, которая указывает: сколько нужно вложить средств, чтобы получить желаемый результат • Возможность вложений определяется реальной экономической ситуацией • Помогает принимать более целесообразные клинические и управленческие решения Интерпретация результатов анализа «затраты-эффективность» Оптимальный вариант Наиболее часто встречающийся вариант • схема лечения А дороже, • схема лечения А дороже, чем схема лечения В, чем схема лечения В, но и • затраты на вылеченного • затраты на вылеченного больного при схеме А больного при схеме А ниже, чем при схеме В выше, чем при схеме В Использование результатов клиникоэкономического анализа ВЫБОР !!! между дорогим и эффективным, и менее эффективным, но дешевым (ЗАТО ВСЕМ) Но не является, по счастью, единственным основанием для выбора Итак Оценка медицинских технологий и принятие решения по оптимальным технологиям или по государственному финансированию является сложным процессом, требующим знаний структур и процедур
