Роль атеросклероза и тромбообразования
advertisement
Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Тромбообразование и сосудистые события ‹#› Куценко М.А. Структура летальности в РФ Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Количество смертей (тысячи) 1800 всего 1600 болезни системы кровообращения 1400 1200 новообразования 1000 несчастные случаи, в т.ч. отравления и травмы 800 600 болезни органов дыхания 400 инфекционные и паразитарные болезни ‹#› Куценко М.А. 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 0 1990 200 Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Основная причина сосудистых катастроф с летальным исходом – тромбоэмболия или острый артериальный тромбоз ‹#› Куценко М.А. Определение острого тромбоза Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Острый артериальный тромбоз – остро развивающаяся частичная или полная окклюзия быстро растущим тромбом интактной или ранее суженной артерии, Острый коронарный тромбоз что приводит к сокращению или полному прекращению кровотока по артериальному руслу, расположенному дистальнее места окклюзии Сужение просвета коронарной артерии в результате острого тромбоза Просвет стенозированной атеросклеротической бляшкой коронарной артерии ‹#› Куценко М.А. Острый артериальный тромб Наиболее частые причины развития острого артериального тромбоза Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ 1. Атеросклероз (атеротромбоз) (более чем в 95% случаев) 2. Реконструктивные вмешательства на артериях (постановка артериальных стентов) 3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) 4. Кетоацидотическая кома (при диабете) 5. Гематогенные тромбофилии. ‹#› Куценко М.А. Наиболее частые топические варианты острого тромбоза Локализация процесса Органмишень Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Результат тромбоза Коронарные артерии Сердце Острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия) Сонные, позвоночные и мозговые артерии Головной мозг Инфаркт мозга Транзиторная ишемическая атака Бедренные артерии Нижние конечности КИНК ‹#› Куценко М.А. Определение тромбоэмболии Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Тромбоэмболия – полная или частичная окклюзия артерии эмболом, представляющим из себя оторвавшуюся часть тромба, что приводит к полному или частичному прекращению кровотока по артериальному руслу, расположенному дистальнее места окклюзии ‹#› Куценко М.А. Наиболее частые причины образования тромбоэмболов Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ 1. Атеросклероз крупных артерий (атеротромбоз) 2. Нарушения внутрисердечной гемодинамики (нарушения ритма сердечной деятельности, поражение клапанного аппарата сердца) 3. Реконструктивные оперативные вмешательства (искусственный клапан сердца, стентирование, шунтирование и т.д.) 4. Воспалительные заболевания внутренних стенок органов сердечно-сосудистой системы (тромбофлебиты, эндокардиты и т.д.) ‹#› Куценко М.А. Органы-мишени для тромбоэмболов Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Источник тромбоэмболии Причина образования тромбоэмбола Органмишень Аорта (разные отделы) Атеросклероз (атеротромбоз) Головной мозг Артерии н/к Почки Инсульт КИНК Инфаркт почки Коронарные артерии Атеросклероз (атеротромбоз) Сердце Инфаркт миокарда Сонные артерии Атеросклероз (атеротромбоз) Головной мозг Инсульт ‹#› Куценко М.А. Результат тромбоэмболии Органы-мишени для тромбоэмболов Источник тромбоэмболии Причина образования тромбоэмбола Клапаны и полости левых отделов сердца Мерцательная аритмия Эндокардит Пороки клапанов Поражения аортального клапана Клапаны и полости правых отделов сердца ‹#› Куценко М.А. Эндокардит Пороки клапанов Органмишень Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Результат тромбоэмболии Головной мозг Артерии н/к Почки Инсульт КИНК Инфаркт почки Сердце Инфаркт миокарда Легкие ТЭЛА Пневмония Органы-мишени для тромбоэмболов Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Источник тромбоэмболии Причина образования тромбоэмбола Органмишень Результат тромбоэмболии Вены нижних конечностей и малого таза Тромбофлебит (Флеботромбоз) Легкие ТЭЛА Пневмония Сосуды, после реконструктивных операций (в т.ч. после установки стентов) Нарушение защитных свойств эндотелия Зависит от места операции ‹#› Куценко М.А. Инфаркт миокарда Инсульт КИНК ТЭЛА и т.д. Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Механизмы тромбогенеза ‹#› Куценко М.А. Тромб ‹#› Куценко М.А. Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ ГЕМОСТАЗ * Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Тромбообразование – элемент системы гемостаза Гемостаз – биофизические и биохимические процессы, которые обеспечивают в организме предупреждение и остановку кровотечений. ГЕМОСТАЗ Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) ‹#› Куценко М.А. Вторичный (система свертывания) * По: Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М. «Медицина», 1980 ГЕМОСТАЗ * Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Первичный гемостаз АДГЕЗИЯ+ АГРЕГАЦИЯ Агрегация тромбоцитов Вторичный гемостаз Гемостатический тромб Фибрин КОАГУЛЯЦИЯ 0 min ‹#› Образование сгустка (+эритроциты) Куценко М.А. Тромбин 5 min 10 min * Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.15–35. Основные «кирпичики» тромба… Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Тромбоциты … и их «цемент» ‹#› Куценко М.А. Эритроциты Фибрин Тромбоцитарный ответ * Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Обычные тромбоциты в просвете сосуда Активизация тромбоцитов и их адгезия к поврежденному эндотелию Агрегация тромбоцитов и образование тромба Тромбоцитарный тромб Тромбоциты Эндотелиальные клетки Субэндотелиальное пространство ‹#› Куценко М.А. Прилипание тромбоцитов к обнаженному субэндотелию * Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.15–35. Тромбоциты * Неактивная форма Дисковидный тромбоцит Активная форма Сферический тромбоцит с отростками Полусферический тромбоцит обратимая адгезия Дисковидные, неактивные тромбоциты ‹#› Куценко М.А. Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Распластанный тромбоцит необратимая адгезия Активированные, агрегирующиеся тромбоциты * Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34. Каскад тромбообразования * Повреждение эндотелия Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ АДФ Коллаген Гемолиз Фактор Виллебранда Реакция Высвобождения А (АДФ, адреналин и др.) АДГЕЗИЯ АГРЕГАЦИЯ II СГУСТОК тромбин ‹#› Куценко М.А. фибриноген Активация фосфолипазы А2 ТХА2 АДФ цАМФ Са++, Mg++, плазменные кофакторы Изменение формы тромбоцитов АГРЕГАЦИЯ I Арахидоновая кислота Реакция высвобождения В (4-й фактор, -тромбоглобулин, тромбоспондин и др.) ретракция сгустка тромбостенином фибрин цАМФ Са++ Лабильность мембраны тромбоцитов ТРОМБ * Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза М., 2001 (с изменениями) Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Клинические аспекты тромбообразования ‹#› Куценко М.А. Структура летальности по нозологиям Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ 1. ИБС 2. Цереброваскулярная болезнь … 10. Опухоли органов дыхания … 30. ВИЧ ‹#› Куценко М.А. Развитие атеросклеротического поражения сосуда * Здоровая артерия Жировая полоска Переходное повреждение Атерома Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Зрелая бляшка Разрыв бляшки Тромбоз Действие факторов риска Годы ‹#› Куценко М.А. * Адаптированный вариант по Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374. Образование атеросклеротической бляшки Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Повышение проницаемости эндотелия ‹#› Куценко М.А. Миграция лейкоцитов Эндотелиальная адгезия Адгезия лейкоцитов Образование атеросклеротической бляшки Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Миграция гладкомышечных клеток ‹#› Куценко М.А. Формирование «пенистых» клеток Активация Т-клеток Адгезия и Адгезия и агрегация внедрение тромбоцитов лейкоцитов Стабильная атеросклеротическая бляшка Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Накопление макрофагов ‹#› Куценко М.А. Некротический очаг Фиброзная покрышка Дестабилизация атеросклеротической бляшки Истончение фиброзной покрышки Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Тромб Макрофаг Деструкция коллагена Моноцит Т-лимфоцит ММП Липидное ядро Коллаген Окисление липопротеидов Кристаллы холестерина О2 радикалы Фактор роста коллагена НАДФ-оксидаза Эритроциты Кровоизлияние ‹#› Куценко М.А. Vasa vasorum (сосуды сосудов) Гладкомышечные клетки Разрыв капсулы атеросклеротической бляшки Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Разрыв капсулы бляшки ‹#› Куценко М.А. Истончение фиброзной покрышки Кровоизлияния из микрососудов бляшки Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Клинические проявления атеросклероза ‹#› Куценко М.А. Инфаркт миокарда Крупноочаговый инфаркт миокарда вследствие атеротромбоза коронарной артерии ‹#› Куценко М.А. Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Инфаркт мозга (ишемический инсульт) Нарушение мозгового кровообращения вследствие атеротромбоза правой внутренней сонной артерии ‹#› Куценко М.А. Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ КИНК Критическая ишемия правой н/к вследствие атеротромбоза правой бедренной артерии ‹#› Куценко М.А. Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Ультрасонограмма атеросклеротической бляшки в области бифуркации правой бедренной артерии, практически полностью перекрывающей ее просвет Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Антитромботические препараты “Anatomical Therapeutic Chemical classification Index with Defined Daily Doses”, The WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology in Oslo, 2002 «Анатомо-Терапевтическая-Химическая классификация с обозначением суточных доз» ВОЗ, Объединенный центр Статистической Методологии Лекарств, Осло, 2002 ‹#› Куценко М.А. Класс антикоагулянтов Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ АНТИКОАГУЛЯНТЫ (ATC – B01)*: B01 AA – Антагонисты витамина К (непрямые антикоагулянты) (Варфарин, Фениндион, Аценокумарол и др.) B01 AB – Прямые антикоагулянты (Гепарин и его производные) B01 AC – Ингибиторы агрегации тромбоцитов B01 AD – Ферменты (Стрептокиназа, Урокиназа, Альтеплаза и др.) * “Anatomical Therapeutic Chemical classification Index with Defined Daily Doses”, The WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology in Oslo, 2002 ‹#› Куценко М.А. Ингибиторы агрегации тромбоцитов Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Ингибиторы агрегации тромбоцитов (подкласс В01 AС*) по действию можно разделить: Антагонисты аденозиновых рецепторов: - B01 AC04 – Клопидогрель (Плавикс, Зилт) - B01 AC05 – Тиклопидин (Тикло, Тиклид, Тиклин) Блокаторы ЦОГ-1: - B01 AC06 – Ацетилсалициловая кислота (Тромбо Асс, Аспирин Кардио, Кардиомагнил) (в качестве анальгетика-антипиретика также принадлежит к подклассу N02 BA01) Ингибиторы ФДЭ: - B01 AC07 – Дипиридамол (Курантилl, Персантин) Блокаторы IIb/IIIa гликопептидов: - B01 AC13 – Абциксимаб (Реопро) - B01 AC16 – Эптифибатид (Интегрилин) - В01 АС17 – Тирофибан (Аграстат) ‹#› Куценко М.А. * “Anatomical Therapeutic Chemical classification Index with Defined Daily Doses”, The WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology in Oslo, 2002
