Новая концепция в контроле ФП Editor: Albert L. Waldo, MD

Новая концепция
в контроле ФП
Editor:
Albert L. Waldo, MD
Case Western Reserve University
This symposium was made possible by an
unrestricted educational grant from Pfizer Inc.
Symposium Faculty
Daniel E. Singer, MD
Associate Professor of Medicine
Harvard Medical School
Massachusetts General
Hospital
Boston, Massachusetts
A. John Camm, MD
Professor of Clinical Cardiology
Cardiology of Science
St. George’s Hospital Medical
School
London, United Kingdom
Eric N. Prystowsky, MD
Director, Electrophysiology
St. Vincent’s Hospital
Carmel, Indiana
Craig M. Pratt, MD
Professor of Medicine
Baylor College of Medicine
Houston, Texas
Albert L. Waldo, MD
Professor of Medicine
Case Western Reserve University
University Hospitals of Cleveland
Cleveland, Ohio
Classification of Atrial Fibrillation
The 3 Ps
• Permanent – Возвращение к
синусовому ритму невозможно
• Persistent – Возможно
восстановление синусового ритма
• Paroxysmal – Cпонтанное
восстановление синусового ритма
Gallagher MM and Camm AJ
Clin Cardiol 1997;20:381
Критерии отсутствия
органической патологии сердца
 Нормальный анамнез - нет




предпосылок для болезни сердца
Нормальные физикальные тесты
Нормальная ЭКГ в 12 отведениях
Нет существенной патологии на
ЭхоКГ
Нормальный тредмил
(необязательно)
Вагусно-опосредованная ФП
Возникает на фоне вагусного
гипертонуса
Postprandial
Postexercise
Сон
Отдых
Не связана с СССУ
Предшествует замедление ЧСС
Необходимо избегать препаратов
дигиталиса
Редко прогрессирует до
постоянной ФП
Редко изолированный синдром
Поддержание нормального
синусового ритма
 Физиологический контроль относительно
желудочковой частоты
 Предсердный вклад в сердечный выброс
 Лучшая переносимость физических
нагрузок
 Уменьшение риска ТЭ
 Тахи-опосредованная кардиомиопатия
 Спонтанное повторение ФП не является
показателем неэффективности препарата
Предпочтение острой
кардиоверсии
• Внешняя Кардиоверсия
• Ибутилид в/в
• Другие:
– Флекаинид перорально
– Пропафенон перорально
– Прокаинамид в/в
Предпочтение острой кардиоверсии
Внешняя кардиоверсия
 Быстрое клиническое ухудшение
 Купирование предыдущего приступа
кардиоверсией
 Пациент, принимающий антиаритмики
 QTс > 460 msec
 Продолжительность ФП > 1 месяца
Предпочтение острой кардиоверсии
i.v. Ibutalide
 QTс < 460 msec
 Небольшая продолжительность ФП
 Клиническое отсутствие ХСН
 Риск анестезии
 Желание пациента
 Острая эффективность - ТП (63%), ФП
(31%)
 Предостережение: риск полиморфной ЖТ
(8%)
Stambler BS, et al.
Circulation 1996; 94:1613-1621
Предпочтение острой кардиоверсии
Flecainide / Propafenone / Procanimide
Применение препаратов не
одобрено в Соединенных
Штатах
Для пероральных агентов
 Высокая разовая доза
 Минимальная органическая патология
сердца
Efficacy of Antiarrhythmic Drugs
for Chronic AF at Late Follow-p
Sinus Rhythm
Retention Rate (0%)
Mean (range)
No drug
Quinidine
Disopyramide
Propafenone
Flecanide
Sotolol
Amiodarone
31
41
49
39
62
42
53
No. Studies
(15-56)
(11-54)
(44-54)
(30-46)
(49-81)
(37-49)
(36-83)
10
11
3
3
3
3
4
Studies followed patients for at least 6 months after cardioversion
Crijns HJGM, Gosselink ATM. Cardio 1994;7:31
Ожидания от ААТ в лечении ФП
• Полное подавление
– Лучше всего, но повторение ФП вероятно (
50% пациентов)
– Рецидив не свидетельствует о
неэффективности ААТ
• Частота рецидивов
– Более реалистическая мера эффективности
– Индивидуальная при приёме каждого
препарата
Контроль
желудочковой частоты
 Желудочковая частота обычно контролируется
медикаментозной терапией
 Aблация АВ-соединения плюс ЭКС
обеспечивают превосходный контроль
частоты
 И позволяет избежать потенциальных
проаритмических и другие неблагоприятных
эффектов ААП
 Риск эмболии или инсульта значительно
уменьшается при сипользовании варфарина
(INR 2.0 - 3.0)
Aдекватный контроль ритма
 При посещении врача
Максимальная ЧСС < 80 / мин
 При 24-часовом ХМ
Цель: составить кривую почасовой ЧСС ; средняя
ЧСС < 80 / мин ; ни одного ежечасного значения >
100-100 / мин
 Нагрузочные тесты
Неадекватный контроль : > 85 % от максимальной
ЧСС по возрасту в стадии I (Bruce) или в течение
3 минут физической нагрузки
Аритмогенная кардиомиопатия
 Хроническая тахикардия – не единственная
причина развития желудочковой
дисфункции
 Животные модели: Электростимуляция
240/мин x 3 недели  редкость ЗСН
 Может следовать за любой хронической
тахиаритмией
Fenelon G et al.
Pacing Clinical Electrophysiol 1996;19:95
ФП: Антикоагулянты – Основные положения
 ФП наиболее частая аритмия
 Распространенность:
 1.5 % -3% пациентов в 60 лет
 5% -7% пациентов в 70 лет
 10 % пациентов в 80 лет
 ФП наиболее важный фактор риска инсульта
 Относительный риск = 5
 Пациенты с ФП могут быть
стратифицированны согласно риску инсульта
Feinberg WM e al. Arch Intern Med 1995;155:469
Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983
ФП: Антикоагулянты – Основные положения
Антикоагулянты (INR 2.0 - 3.0)
могут уменьшать риск инсульта на
2/31,2
Аспирин имеет меньшее влияние
на риск инсульта, связанного с ФП3
1 Hylek EM and Singer DE. Arch Intern Med 1994;120:897
2 Hylek EM et al. New Engl J Med 1966;335:540
3 The Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1997;157:1237
Факторы Риска развития
инсульта при ФП
Фактор Риска
Второй инсульт
Возраст
Гипертензия
Диабет
Относительный Риск
2.5
1.4
1.6
1.7
Абсолютный Риск
Возраст < 65 лет и нет факторов риска, “изолированная ФП ” <
1 %/год
Все другие: 3.5 % -8%/год, снижаются до ~ 1.5 % варфарином
The Atrial Fibrillation Investigators
Arch Intern Med 1994;154:1449
Выбор кардиоверсии при ФП
Антикоагулянты
Кардиоверсия, по-видимому повышает риск
эмболии
 1% -5% эмболии в пределах от часов до недель
 АК до и после кардиоверсии значительно снижают риск
Стандартные руководства для электрической
или медикаментозной кардиоверсии
 INR 2 - 3 в течение 3 недель до; и
 INR 2 - 3 в течение 4 недель после КВ
 Если продолжительность ФП < 2 дней, никакой АК
терапии не требуется
Laupacle A et al. Chest 1995;108
Prystowsky EN et al. Circulation 1996;1262
Additional Teaching Slides
Not part of the
Atrial Fibrillation Symposium
Потеря АВ синхронизации
• Симптомы
– усталость
– одышка
– ощущения сердцебиения
• Cердечный выброс
Причины мерцательной аритмии
Органическая патология миокарда
•
•
•
•
АГТ
ИБС
Митральные пороки
КМП ( дилатационная, гипертрофическая,
рестриктивная)
• Застойная сердечная недостаточность
• Перикардит (острый, констриктивный,
послеоперационный)
• Синдром Wolff-Parkinson-White
Причины мерцательной аритмии
Неорганическая патология миокарда
• Лёгочная патология (пневмония, ТЭЛА)
• Тиреотоксикоз
• Острая этаноловая интоксикация “праздничное сердце”
• Метилксантины (теофиллин, кофеин)
• Системная патология (сепсис, рак,
электролитный дисбаланс)
• “Первичная” мерцательная аритмия
Восстановление Синусового Ритма
 Точный риск тромбоэмболии для ФП
продолжительностью < 48 ч неизвестен
 3-4 недельная АК терапия значительно
уменьшает риск для ФП > 48 ч (5.3 % и 0.8
%)1
 ТЕЕ-скрининг может уменьшать
продолжительность предконверсионной
антикоагулянтной терапии (The ACUTE
Pilot Trial 2)
1. Bjerkelund CJ et al. AJC 1969; 23:208
2. Klein AL et al. AIM 1997;126:200
Фармакологическая кардиоверсия
• Class Ia
– procainamide (Procanbid)
– quinidine (Quinadex, Quinaglute)
– disopyramide (Norpace)
• Class Ic
– flecanide (Tambocor)
– propafenone (Rhythmol)
• Class III
– amiodarone (Cardarone) – острый эффект 16%71%
– sotalol (Betapace)
– ibutalide – эффект при ТП (63%), ФП (31%)
Фармакотерапия
Осложнения
• Брадиаритмия
• Желудочковые аритмии
• Torsades de pointes
Нефармакологические
альтернативы
Радиочастотная аблация
 Аблация АВ-соединения
 Аблация, создающая линейное повреждение в
предсердиях
Хирургические подходы
 Процедура “коридор”
 Изоляция САУ и АВУ от остающегося правого
и левого предсердия
 Процедура “MAZE”
 Разделение левого и правого предсердия
многократными хирургическими разрезами
Antiarrhythmic Agents for AF
Drug
Type
Dose Range
Disopyramide
Ia
100-150 mg q 6 hr
Procainamide
Ia
50 mg/kg/day
Quinidine
Ia
Flecanide
Ic
Sulfate (200-400 mg q 4-6 hr)
gluconate (324-648 mg q 8-12 hr)
50 mg BID (50-200 mg BID)
Propafenone
Ic
150 mg q 8 hr (150-300 mg q 8 hr)
Sotalol
II
80 mg BID (120-160 mg BID)
Amiodarone
III
800 mg QD x 2 wks, then
200-400 mg every day
Исследования Антикоагулянтов
при неревматической ФП
AFAAK BAATF CAFA
Year
INR
SPAF I
SPINAF
1989
1990
1991
1991
1992
1,007
420
378
1,330
525
2.8-4.2 1.5-2.7 2.0-3.0 2.0-4.5 1.4-2.8
ASA
75 mg
limb
Emboli 5.5%
(%/yr)
2.0%
% risk
58%
reduct
Benefit
No
of ASA
No
No
325mg
No
3.0%
0.4%
86%
5.2%
3.5%
37%
7.4%
2.3%
67%
4.3%
0.9%
79%
No
N/A
- 42%
N/A
SPAF II
1994
<75 yr >75 yr
715
385
2.0-4.5
325mg
1.9%
1.3%
32%
4.8%
3.6%
25%
N/A