Лекция 5. Бронхиальная астма, иммунологические аспекты
advertisement
Харьковский национальный медицинский университет Кафедра внутренней медицины №2, клинической иммунологии и аллергологии Предмет: Клиническая иммунология и аллергология Лекция 5. Бронхиальная астма: иммунологические аспекты, диагностика и лечение д. мед. н., профессор Бабаджан В.Д. Эпидемиология астмы Распространенность астмы среди детей и взрослых составляет 10-15% и 5-10% соответственно Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не установленными Традиционный взгляд на астму Аллерген IgE Тучная клетка Высвобождение медиаторов Гистамин, лейкотриены и т.д. Гладкая мускулатура бронхов Бронхоспазм Нормальный просвет бронха Бронхоспазм Хроническая астма Воспаление и отек Эпителий Гладкомышечные клетки Альвеолярные перегородки Сокращение гладко-мышечных клеток Секреция слизи, экссудация плазмы Повреждение/слущивание эпителия Взаимоотношения генетических и средовых факторов в детерминации бронхиальной астмы I. Клеточные и молекулярные механизмы развития аллергии и астмы Holgate S.T., 1999. Современная схема патогенеза астмы Аллергены и т.д. Макрофаг Тучная клетка Т-лимфоцит Нейтрофил Слизистые "пробки" Гиперплазия бокаловидных клеток Эозинофил Слущивание эпителия Субэпителиальный фиброз Вазодилатация Новообразование сосудов Пропотевание плазмы Отек Афферентные нервы Эфферентные нервы БРОХОСПАЗМ Гипертрофия / гиперплазия гладкомышечных клеток Клетки воспаления Мастоциты Эозинофилы Th 2 Базофилы Тромбоциты Структурные клетки Эпителиальные клетки Гладкомышечные клетки Эндотелиоиты Фибробласты Нервные клетки II. Воспаление Медиаторы Гистамин Лейкотриены Простаноиды ФАТ Кинины Аденозин Эндотелин NO Цитокины Хемокины Фактор роста Эффекты Бонхоспазм Отёк Секреция слизи БГР Ремоделирование III. Нейрогенный контроль: автономная регуляция тонуса дыхательных путей Холинергическая иннервация АХ Адреналин Адренергическая иннервация Норадреналин НАНХ иннервация М3 R R2 Спазм Дилатация Дилатация NO Тахикинины Спазм NK1, NK2 Спазм Нейрональные механизмы норма АХ NO - Парасимпатический нерв воспаление Гладкомышечная клетка АХ NO ОNOОО2Клетки воспаления спазм Бронхиальная гиперреактивность (БГР) Стимуляторы БГР Вирусная инфекция Аэрополлютанты Аэроаллергены Профессиональные аллергены БГР коррелирует с клиническими симптомами IV. Перестройка бронхиального дерева (Remodeling) Увеличение числа бокаловидных клеток Гиперплазия желез слизистой оболочки Метаплазия эпителия (P. Jeffery, 1998 ) Гиперплазия и гипертрофия гладких мышц бронхов (P. Jeffery, 1998 ) Перестройка бронхиального дерева (Remodeling) Неоангиогенез в подслизистом слое Эоз инфильтрация Изменение структуры хрящей Утолщение базальной мембраны с отложением коллагена I, III, V типа (A.B. Kay, 1996, P.J. Barnes, 1998, S.T. Holgate, 1999, M. Vignola,1999, P. Jeffery, 1998 ) Воспаление - патофизиологический фундамент астмы ИНДУКТОРЫ • Аллергены • Химические сенситизаторы • Вирусная инфекция? • Аэрополлютанты? ВОСПАЛЕНИЕ СИМПТОМЫ • Кашель • Стеснение в груди • Хрипы • Одышка ТРИГГЕРЫ • Аллергены • Физическая нагрузка • Ингаляция холодного воздуха, SO2 • Курение Бронхиальная гиперреактивность Астма – определение Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2009 года Астма – ключевые положения (GINA, 2009) •Атопия является предрасполагающим фактором к развитию IgE-опосредованного ответа на контакт с аллергенами окружающей среды и развитию клинической картины бронхиальной астмы •Воспалительная концепция природы бронхиальной астмы лежит в основе её диагностики, лечения и профилактики •Астма – вне зависимости от степени тяжести – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей Астма – ключевые положения (GINA, 2009) •Воспаление дыхательных путей обусловливает гиперреактивность,нарушения бронхиальной проходимости и приводит к появлению соответствующих респираторных симптомов •Воспаление дыхательных путей обусловливает нарушение воздушного потока вследствие острой бронхоконстрикции, образования слизистых пробок, отека слизистой и ремоделирования стенки бронхов Морфологические проявления при бронхиальной астме Обтурация просвета дыхательных путей /от главных бронхов до мелких субсегментарных/ густой, вязкой, слизистой или слизисто-гнойной /при наличии вторичной инфекции/ мокротой, источником которой является гиперсекреция желез слизистой и ослизнение выстилающего эпителия; Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов; Острое эмфизематозное вздутие легких; Нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера, включающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки. Астма – диагностические критерии Свистящие хрипы в легких и/или Экспираторная одышка, особенно в ночные/предутренние часы и/или Связь между респираторной симптоматикой и вдыханием холодного воздуха, выполнением физической нагрузки, пылевой экспозицией, аллергенными воздействиями и др. Приступообразный малопродуктивный кашель в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих критериев: Обратимость бронхиальной обструкции (возрастание ПСВ 60 л/мин или ОФВ1 15% после ингаляции бронхолитика и/или Вариабельность ПСВ при ежедневном мониторинге (> 15%) КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ •Наличие БА у кровных родственников •Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергии •Эозинофилия крови •Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена Слизистые пробки (слепки) мелких бронхов в мокроте Кристаллы Шарко-Лейдена Тельца Креола Эозинофилы Пикфлуометрия Диагностика астмы Определение эффективности терапии Определение факторов Диагностика предстоящего приступа Интерпретация пикфлуометрии показатели астмы Пиковая скорость выдоха (ПСВ) <80% Увеличение ПСВ на 15-20% после использования бронходилятаторов Суточная вариабельность ПСВ >20 % Спирометрия Диагностика Определение тяжести Определение прогноза Мониторинг прогресса заболевания Основные показатели спирометрии ОФВ1 (FEV1) – объем форсированного выдоха за первую секунду ЖЕЛ – жизненная емкость легких ОФВ1/ЖЕЛ% - отношение, выраженное в процентах (индекс Тифно) Кривая спирометрии ЖЕЛ Объем ОФВ1 Норма ЖЕЛ Обструкция ОФВ1 1 секунда Время Определение обратимости изменений Диагностика астмы (Тест на обратимость) – Измерение показателя форсированного выдоха (ПСВ - PEFR, ОФВ1 – FEV1) – Применение быстродействующего дилятатора (Сальбутамол, 2 дозы) – Измерение показателя форсированного выдоха через 15-20 минут – Разница показателей на 15% и более свидетельствует в пользу наличия БА Типичные показатели спирометрии (ОФВ1) при бронхиальной астме Объем ОФВ1 Здоровый человек Астматик после применения бронходилятатора Астматик до применения бронходилятатора 1 2 3 4 5 Время (сек) Note: Каждая кривая представляет собой максимальное значение из трех попыток Диагностика сенсибилизации к пыльцевым и бытовым аллергенам Прик-тесты с пыльцевым и бытовым аллергенами Положительный тест Волдырь и зона гиперемии через 20 мин после проведения приктеста с аллергеном в месте его введения Выполнение прик-тестов с аллергенами возможно у больных 1 и 2 ступенью бронхиальной астмы в период ее ремиссии. ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ ПРИК-ТЕСТОВ С БЫТОВЫМИ, ЭПИДЕРМАЛЬНЫМИ И ПЫЛЬЦЕВЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ тест-контроль ____-___ раствор гистамина______+++_________ Бытовые аллергены Домашняя пыль серия ___ Перо подушки_____________ Библиотечная пыль______ Эпидермальные аллергены Шерсть собаки___________ Шерсть кошки___________ Шерсть кролика__________ Шерсть лошади ___________ Заключение: Сенсибилизация к пыльце подсолнечника, полыни и амброзии. Пыльцевые аллергены Береза________________________ Лещина_______________________ Дуб__________________________ Клен_________________________ Тополь_______________________ Тимофеевка___________________ Овсяница_____________________ Ежа__________________________ Мятлик_______________________ Райграс_______________________ Лисохвост_____________________ Костер____________________ Рожь______________________ Кукуруза___________________ Конопля___________________ Подсолнечник___+++________ Одуванчик_________________ Полынь________+++________ Лебеда____________________ Амброзия______++++____________ Диф. диагноз между ХОБЛ и астмой Параметры ХОБЛ Астма Начало Средний возраст В молодости (часто в детстве) Симптомы Медленно прогрессируют Вариабельны, проявляются ночью (ранним утром) Анамнез Длительный анамнез курильщика или анамнез нахождения в близи установок с органическим топливом Анамнез аллергии, ринитов, экземы Клеточные элементы воспаления Нейтрофилы Эозинофилы Гиперреактивность дыхательных путей Отсутствует Присутствует Обструкция Необратимая < 15% или 200 мл Обратимая > 15% или 200 мл Классификация бронхиальной астмы (МКБ 10) J45 J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента -аллергическая экзогенная -атопическая Бронхит аллергический без дополнительных уточнений Ринит аллергический с астмой Сенная лихорадка с астмой J45.1 Астма неаллергическая -идиосинкратическая -эндогенная неаллергическая J45.8 Астма сочетанная ассоциация с состояниями, упомянутыми в J45.0 и J45.1 J45.9 Астма без уточнения астма поздно начавшаяся астматический бронхит без дополнительных уточнений J46 Астматический статус астма тяжелая острая Классификация астмы по степени тяжести Клинические нарушения до лечения Симптомы Ступень 4 Тяжелая персистирующая Ступень 3 Средняя персистирующая Ночные симптомы Постоянные Ограничение физ. активности Ежедневно Приступы снижают активность Ступень 2 >1 раз в неделю Легкая персистирующая но <1 раза в день <1 раза в неделю Ступень 1 Нет симптомов и Интермиттирующая нормальная PEF вне приступов Часто FEV1 /PEF <60% должного Вариабельность >30% >1 раза в неделю >2раза в месяц ≤2 раза в месяц 60–80% должного Вариабельность>30% <80% должного Вариабельность 20– 30% >80% должного Вариабельность <20% Наличие одного критерия тяжести достаточно, чтобы отнести пациента к этой категории. PEF = пиковая объемная скорость выдоха Классификация БА Этиология –Экзогенная (атопическая астма) -Экзогенные факторы, вызывают сенсибилизацию и работают по механизму реагинового IgE-ответа -Механизмы действия экзогенных факторов неизвестны, хотя взаимосвязь с ними доказана Эндогенная (инфекционно-аллергическая) - ассоциирована с назальными полипами, чувствительностью к аспирину; манифестации предшествует респираторная вирусная инфекция. Чаще болеют женщины. В среднем пациенты старше, чем при атопической астме Тяжесть – легкая интермиттирующая (I ступень) – легкая персистирующая (II ступень) – среднетяжелая персистирующая (III ступень) – тяжелая персистирующая (IV ступень) Течение – Эпизодическое (интермиттирующее) – Хроническое (персистирующее) Период обострения и нестойкой ремиссии Фенотип БА — это совокупность признаков заболевания, сформированных на основе генетических особенностей человека под влиянием факторов внешней среды. • БА в сочетании с ринитом, полипозным синуситом. • Атопическая БА с высоким содержанием IgE и эозинофилией. • БА с ХОЗЛ-подобным фенотипом и нейтрофильным воспалением. Встречается у курящих больных, работников вредных производств, при частых респираторных инфекциях и может являться следствием применения высоких доз кортикостероидов. • БА у больных с ожирением. • БА у больных с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС). • Гормонозависимая БА. • Гормонорезистентная БА. • Сочетание БА и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Направления терапии астмы 2-агонисты Прочие (туман, физическая нагрузка и др.) Антигены БРОНХОСПАЗМ Тучная клетка Гиперреактивность бронхов Прочие Вирусы? Макрофаг Эозинофил Т-лимфоцит Кортикостероиды Препараты для контроля заболевания •Ингаляционные ГКС •Ингаляционные b2-агонисты длительного действия •Антилейкотриеновые препараты •Системные ГКС •Кромоны •Метилксантины •Пероральные b2-агонисты длительного действия "Завоевания" современных ингаляционных кортикостероидов Высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам Повышение "захвата" препарата тканями и резидентного тканевого времени Быстрая инактивация - минимизация последствий системной абсорбции ингаляционных стероидов Саногенетические эффекты кортикостероидов Эозинофилы Секреция Количество Т-лимфоциты Цитокины Тучные клетки Количество Макрофаги Секреция Цитокины Эпителиальные клетки Цитокины Слизеобразующие железы /клетки Секреция слизи Эндотелиальные клетки Проницаемость Гладкомышечные клетки 2-адренорецепторы Рекомендуемые дозы ингаляционных кортикостероидов, применяемые для лечения бронхиальной астмы (дозы ингаляционных ГКС, применяемые у взрослых): Беклометазона дипропионат - низкая доза 200 - 500 мкг/сутки, средняя доза 500 - 850 мкг/сутки, высокая доза > 850 мкг/сутки, Будесонид - низкая доза 200 - 400 мкг/сутки, средняя доза 400 - 600 мкг/сутки, высокая доза > 600 мкг/сутки, Флютиказона пропионат - низкая доза 100 - 250 мкг/сутки, средняя доза 250 - 650 мкг/сутки, высокая доза > 650 мкг/сутки Начало приема ИГКС и выраженность β2-агонист-зависимой бронходилатации Максимальный прирост ПСВ (%) 30 - Selroos et al., 2008 20 - 10 - 0- < 6мес. 6-12мес. 1-2 года 2-5 лет 5-10 лет >10 лет «Анамнез» астмы до начала кортикостероидной терапии «Адреналин впервые был предложен для лечения астмы в начале текущего столетия. Терапевтическое действие адреналина на больного астмой во время приступа связано с его сосудосуживающим действием, обусловливающим уменьшение отека и набухания слизистой. Слизистая сморщивается и мокрота легче отделяется. … Уменьшается обтурация бронхов, спирография регистрирует увеличение ЖЕЛ, постепенно восстанавливается нормальное дыхание и состояние больного резко улучшается.» Б.Б.Коган, 1950 г. β2-Агонисты: классификация «по требованию» быстродействующие сальбутамол фенотерол тербуталин формотерол «поддерживающая терапия» медленнодействующие сальбутамол SR (внутрь) тербуталин (внутрь) формотерол (внутрь) сальметерол бамбутерол длительнодействующие Механизмы бронходилатации β2-агонистов Аденилатциклаза β2-адренорецептор G- протеин G- протеин β -агонист К+ Большой калиевый канал, КСа 2 Активация КСа АТФ цАМФ Активация протеинкиназы А гидролиз фосфоинозитида Na+/Ca++ в клетке Na+/К+ АТФ киназы легких цепей миозина Barnes., 2009 Прямой и непрямой механизмы бронходилатации β2-агонистов β2-агонисты Гистамин LTD4 Ацетилхолин Миоцит n. vagus Эозинофил Тучная клетка β2-агонисты Barnes., 2009 Распределение адренергических и холинергических рецепторов в бронхах Адренергические рецепторы относительно равномерно распределены по бронхиальному дереву с некоторым преобладанием α-рецепторов на уровне средних, а β-рецепторов – на уровне мелких бронхов Максимальная плотность холинергических рецепторов определяется на уровне крупных и несколько меньше на уровне средних бронхов Основные бронхорасширяющие препараты Препараты Дозы/сутки ß2-агонисты Fenoterol 50 мкг/доза 3 – 4 раза Salbutamol (albuterol) 100 мкг/доза 3 – 4 р Formoterol 4,5 и 9 мкг/доза 2 раза Salmeterol 25 мкг/доза 2 раза Anticholinergics Ipratropium bromide 0.4-0.6 мг (2-3 дозы) 3 – 4 р Thiotropium bromide 18 мкг/доза 1 раз Methylxanthines Aminophylline (SR) 0,1 г 3 раза Theophylline (SR) 0,1–0,2 г 2–4 раза Длительность действия (в часах) 4-6 4-6 12+ 12+ 6-8 до 24 Различная, до 24 Различная, до 24 48 Беродуал – преимущества использования Беродуал = 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида Синергизм бронхолитического действия обоих компонентов Не уступает фенотеролу в скорости наступления и выраженности бронхолитического действия Частота нежелательных явлений существенно ниже При обострении БА оправдано плановое назначение Беродуала без снижения его клинической эффективности, с одной стороны, и при сохранении возможности дополнительного применения β2-агониста «по требованию», с другой Синергизм кортикостероидов и ß2-агонистов Кортикостероиды ß2-агонисты ß2-адренорецептор КС-рецептор • Контроль воспаления • Контроль бронхоспазма Серетид - сила в двойном единстве (сальметерол/флютиказон) ЕВОХАЛЕР ДИСКУС 25/50 мкг 120 доз 50/100 мкг 60 доз 25/125 мкг 120 доз 50/250 мкг 60 доз 25/250 мкг 120 доз 50/500 мкг 60 доз По 2 вдоха По 1 вдоху 2 раза 2 раза При достижении устойчивого контроля больные могут перейти на приём ОДИН РАЗ В СУТКИ Симбикорт (160мкг будесонид/4.5мкг формотерол) - быстрое начало действия Симбикорт 2 вд. 2 р в день (160мкг будесонид/4.5мкг формотерол) Симбикорт 1 вд. 2 р в день (160мкг будесонид/4.5мкг формотерол) плацебо 25 % прироста ОФВ1 20 15 10 5 0 -5 0 5 10 минуты Palmqvist et al Pulm Pharmacol & Therap 2000;14:1-7 15 0.5 1.0 1.5 2.0 часы 2.5 3.0 52 Предотвращение развития обострения c помощью гибкого дозирования Симбикортом После 2 последовательных дней усиления симптомов увеличение дозы препарата до 8 ингаляций, что предотвращает обострение заболевания до его развития1 Увеличение дозы Симбикорта Симптомы -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Дни обострений Симбикорт, в концепции гибкого режима дозирования обеспечивает «нужную дозу в нужное время»3 1Charlton I, et al (1990) 2Turner MO, et al (1998) 3Gibson PG, et al (2002) Симптомы астмы Контроль вариабельного течения астмы c помощью гибкого дозирования Симбикортом 1 2x2 1x2 2x4 1x2 Увеличение до 8 ингаляций в сут 1x1 Время GINA 2009 Уровни контроля бронхиальной астмы Характеристики Контролируемая (все признаки) Плохо контролируемая (любой признак) Неконтролируемая Дневные симптомы Нет (два или менее в неделю) Более двух раз в неделю Ограничение активности Нет есть Три и более симптомов плохо контролируемой БА в любую неделю Ночные симптомы/пробу ждения Нет есть Необходимость в Нет (два или менее скоропомощных в нед) ингаляторах Более двух раз в нед Функция легких (ОФВ1, ПОСвыд) нормальная <80% Обострение нет Одно или более в год Одно или более в год Схема пошаговой терапии - GINA 2009 При эозинофильном фенотипе БА с высоким уровнем IgE в плазме (более 200 МЕ/мл), наличии клинических проявлений атопии, при аспириновой БА в дополнение к ингаляционным ГКС назначают: Сингулар (монтелукаст) - модификатор лейкотриенов, по 10 мг 1 раз в день на ночь. Ксолар (омализумаб) – гуманизированное моноклональное антитело к IgE, блокирует прикрепление IgE к рецепторам мастоцитов и базофилов, прерывает воспалительный каскад в стенке бронхов, назначают по 75 – 375 мг 1 раз в 2 4 недели п/к, выпускают во флаконах по 150 мг. При БА с ХОЗЛ-подобным фенотипом и нейтрофильным воспалением в дополнение к ингаляционным ГКС назначают: Тиотропия бромид (спирива) - М1, М3 холинолитик, назначают по 18 мкг 1 раз в сутки. Ацетилцистеин назначают по 200 мг 1 – 2 раза в сутки. Даксас (рофлумиласт) - ингибитор фосфодиэстеразы-4, уменьшает воспаление, назначают по 500 мкг 1 раз в день. Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы СТУПЕНЬ ВВЕРХ Увеличивать объем терапии следует, если контроля астмы не удается достичь в течение 2 недель. Контроль считается неудовлетворительным, если: Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы Увеличивается потребность в использовании препаратов для облегчения симптомов Увеличивается разброс показателей ПСВ СТУПЕНЬ ВНИЗ Снижение поддерживающей терапии возможно, если контроль астмы сохраняется не менее 3 месяцев Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты Необходимо наблюдение за клиническими проявлениями и показателями ФВД Препараты неотложной помощи •Ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, формотерол) •Метилксантины •Системные ГКС •Антихолинергические препараты •Пероральные b2-агонисты быстрого действия Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β2-агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Хороший эффект: ПСВ > 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4 часов Рекомендации: продолжить прием β2агонистов короткого действия каждые 3-4 часа в течение ближайших 1-2 суток. При наличии персистирующей БА в сочетании с ингаляционным ГКС (беклозон, будесонид) или с серетидом. Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β2-агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Неполный эффект: ПСВ =50-80% Рекомендации: одномоментный прием внутрь 30-40 мг преднизолона, продолжить ингаляции β2-агонистов короткого действия каждые 3-4 часа, консультация врача. Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β2-агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Неудовлетворительный эффект: ПСВ <50% Рекомендации: одномоментный прием внутрь 30-40 мг преднизолона, повторный прием β2-агонистов короткого действия, неотложная госпитализация. ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ПРИСТУПА БА •Бронхолитики (уменьшают бронхообструкцию): •Селективные β2-агонисты короткого действия («золотой стандарт») – сальбутамол (вентолин) 100 мг, фенотерол (беротек) – ингаляции, в т. ч. с помощью небулайзера (вентолин 500 мг); •М-холиноблокаторы – атровент; •Комбинированные – беродуал (атровент+фенотерол) •Метилксантины – эуфиллин 2% 5-10 мл в/в, теофиллин 200 мг 2 раза в день внутрь. •Отхаркивающие, муколитики (амброксол, лазолван, АССлонг) •Глюкокортикоиды – преднизолон 60 мг в/в кап., фликсотид 2000 мкг или будесонид 500 мкг с помощью небулайзера. •Кислород. ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПА БА Лёгкая степень тяжести приступа: – Селективные β2-адреномиметики в ингаляциях (сальбутамол), при неэффективности – беродуал ингаляционно – Муколитики per os Средняя степень тяжести приступа: – Начинают с ингаляции селективного β2-адреномиметика (сальбутамол), – При неэффективности – М-холиноблокатор в инг. (атровент) или комбинированный (беродуал) в инг., небулайзер – Муколитики per os – При неэффективности – преднизолон в/в, внутрь. Тяжёлая степень приступа: – β2-адреномиметики, в/м, в/в, или инг., небулайзер; – М-холиноблокатор в инг.; – Преднизолон внутрь, в/в, фликсотид, будесонид небулайзер; – Муколитики в/в – Эуфиллин в/в – Инфузионная терапия (физ. р-р. 5-10 мл/кг/час в/в капельно) – Кислород. Лечение астматического приступа в условиях стационара (BTSNGP, 1997) Тяжелая астма Жизнеугрожающая астма ЧД 25 в мин ЧСС 110 в мин ПСВ 50% ПСВ < 33% «Немое легкое», цианоз, Брадикардия или гипотензия Нарушения сознания Кислородотерапия Небулизация бронхолитиков Кортикостероиды в/в или Небулизация 2-агониста сальбутамол 500 мг + фликсотид 2000 мкг или будесонид 500 мкг хороший ответ Мониторирование каждые 15-30 мин: - витальные признаки - ПСВ - SaO2 92% Небулизация 2-агониста + ипратропиум (500мкг) плохой ответ Лечение астматического приступа в условиях стационара (BTSNGP, 1997) хороший ответ плохой ответ Повторная небулизация (каждые 4-6 часов) до достижения ПСВ > 75% Небулизация 2-агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид 500 мкг плохой ответ хороший ответ Внутривенное введение бронхолитиков или вспомогательная вентиляция Перевод пациента на ДИ за 24 часа до предполагаемой выписки продолжение или Инфекционно-зависимым является обострение бронхиальной астмы, развившееся на фоне пневмонии или обострения хронического бронхита; в случае сочетания астмы с очагами инфекции в ЛОРорганах; у больных БА, осложненной грибковым поражением дыхательных путей, в том числе при гормонозависимости. В этих клинических ситуациях возникает необходимость назначения антимикробных средств наряду со стандартным лечением БА. Если на протяжении 3-х суток обострения БА температура тела не нормализуется, мокрота остается слизисто-гнойной, откорректированная базисная терапия не дает ожидаемого эффекта, аускультативные признаки бронхиальной обструкции не регрессируют, выслушиваются сухие разнотональные хрипы в межприступный период, следует думать о присоединении к вирусному инфицированию бактериального. В этом случае для лечения обострения хронического бронхита у больного БА показано назначение антибактериальных препаратов (фторхинолоны 3-го поколения – левофлоксацин 500 мг в/в кап., макролиды – азитромицин 500 мг/сут в/в или цефалоспорины III генерации цефтриаксон 2 г/сут в/в ). •Астматический статус – некупируемый приступ БА длительностью 12 и более часов. Основным в патогенезе является блокада бета2-адренорецепторов •Причины - длительное, часто бесконтрольное применение симпатомиметиков - передозировка вентолина (сальбутамола) (их метаболиты не стимулируют, а блокируют бета2-адренорецепторы); тяжелое обострение бронхиальной астмы. •Стадии: •1 стадия относительной компенсации – нарастание дыхательной недостаточности, тяжести состояния при уменьшении хрипов в лёгких. •2 стадия немого лёгкого – тяжёлая дыхательная недостаточность при отсутствии хрипов в лёгких. •3 стадия гипоксемическая кома или гипоксемический синдром. ЭТИОЛОГИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА •массивное воздействие аллергенов, •инфекции (бронхиты, синуситы и пр.), •ошибки в лечении больных – 70% •Неоправданная или быстрая отмена ГКС - 17—24% •Бесконтрольное применение ингаляционных бета2агонистов -16,5—52,3% •Неэффективность проведения ингаляционной терапии бета2-агонистами вследствие выраженной бронхиальной обструкции или неправильного выполнения дыхательного маневра при ингаляции. •прием НПВС (аспирин), β-блокаторов. •психоэмоциональные нагрузки (стрессы), •неблагоприятные метеорологические влияния. •~ ½ -? •> ½ случаев АС диагностируются у больных стероидозависимой БА ПАТОГЕНЕЗ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА •отек бронхиальной стенки, •бронхоспазм •нарушение бронхиального дренирования и обтурация бронхов мукозными пробками. •феномен экспираторного коллапса мелких бронхов ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА Отмена бета2-агониста (в I стадии при отсутствии выраженной тахикардии возможно применение сальбутамола в небулайзере); Эуфиллин в/в капельно на физиологическом растворе (10-15 мл 2%). Преднизолон в/в: I стадия – 1-2 мг/кг, – II стадия – 3-5 мг/кг, – III стадия – 6-10 мг/кг ( до 1000 мг/сут). Антибиотики (фторхинолоны 3-го поколения – левофлоксацин 500 мг в/в кап., макролиды – азитромицин 500 мг/сут в/в или цефалоспорины III генерации цефтриаксон 2 г/сут в/в ) при угрозе инфекции. Сердечные гликозиды в/в. При ацидозе – 4% натрия гидрокарбонат 200 мл в/в кап. Кислород увлажненный. Муколитики (муколван 2 мл в/в 2 раза в день). При неэффективности – реанимационные мероприятия (ИВЛ, бронхоскопическая санация бронхиального дерева). Возможно сочетание системных ГКС (внутрь, парентерально) и ингаляционных ГКС (будесонид (пульмикорт) 2—10 мг через небулайзер с кислородом 2 р/сут (до 20 мг/сут) с дальнейшим переходом на базисную терапию ингаляционными ГКС
