Биоэткомит в больницеОкнчВар



БИОЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ В
БОЛЬНИЦАХ
(BIOETHIKS COMETTEES IN HOSPITALS) Zefat, Israel, May 17-20,
2009.

17-20 мая 2009 г. в Израиле состоялась
международная научная конференция,
посвященная проблеме работы комитетов по
биоэтике при больницах, в работе которой, по
приглашению Международного Центра
Здоровья, Права и Этики ЮНЕСКО, принял
участие и автор этих строк.

Страны участницы:
Европа (Австрия, Великобритания, Германия, Италия,
Словения, Франция, Хорватия); Евразия (Россия, Турция);
 Юго-Западная Азия (Израиль); Восточная и
Центральная Азия (Китай, Тайвань, Япония);
Северная, Центральная и Южная Америки
(Аргентина, Бразилия, Канада, Мексика, США); Австралия.

Конференция проходила на севере Израиля в
курортном городке Цефат (Цфат) в
гостиничном комплексе Ханаан Спа. Сразу
отмечу, что для успешной работы
конференции были созданы идеальные
условия – уютные залы для различных
заседаний, совершенная мультимедийная и
аудиальная техника, питание, проживание.
 17 мая перед началом конференции с
приветственным словом выступили
профессора университета г. Цефат. Открыл
конференцию и обратился к участникам с
кратким вступительным словом проф. Амнон
Карми – председатель Международного
Центра Здоровья, Права и Этики ЮНЕСКО (г.
Хайфа).



Затем на пленарном заседании выступил
главный человек на нашей планете по
разработке вопросов биоэтики, в том числе и
биомедицинской этики, проф. Хенк тен Хаве,
директор департамента Биоэтики науки и
технологий ЮНЕСКО (г. Париж).
В вечернее время и весь последующий день
проходило множество секционных заседаний.
Все заседания проходили не формально, в
теплой, творческой обстановке, участники
выслушивая докладчиков тут же задавали
вопросы сами и участвовали в дискуссии. И
докладчики и выступающие очень аккуратно
соблюдали регламент, что позволило обсудить
множество докладов. Была также
организована музыкальная часть, где звучала
интересная современная и старинная
израильская музыка. Зал принимал активное
участие, подпевал и многие выходили
танцевать.
Какие же проблемы были
обсуждены на конференции?
 Прежде всего о терминологии. За
рубежом этические комитеты чаще
называют «Комитетами по этике
биологических исследований»
(аббревиатура КЭБИ). Иногда
говорят об «Этических комитетах
(ЭК). В данном сообщении для
экономии времени будет применен
термин ЭК.


Представитель Аргентины Moti Benuocar
говорил о том, что в больницах их страны в
настоящее время администрация
определяет то, сколько времени должен
посвятить врач больному и как его лечить.
ЭК не могут стоять в стороне от этих
вопросов, ибо лечение больных включает в
себя не только медицинскую сторону.
Поэтому в каждой больнице
обязательно должен быть ЭК.

Больница, по большому счету, это место
ликвидации бедствий, какого бы
происхождения оно не было и ЭК обязаны
вмешиваться во все вопросы преодоления
этих бедствий, в частности и в вопросы
лечения, равноправия, справедливого
распределения ресурсов и т.д.

Alisia Irma Losoviz из Аргентины также была
за то, чтобы в каждой больнице обязательно
был свой ЭК. Их необходимость связана с
новыми вызовами медицины, например,
появлением пациентов, находящихся в
персистирующем вегетативном состоянии и
рядом других моментов. ЭК больниц – это
мультидисциплинарные команды,
стоящие на охране здоровья,
работающие в динамическом
взаимодействии и анализирующие все
аспекты медицинских проблем,
возникающих в этих учреждениях.

Джером Бернард из Франция также
говорил о причинах необходимости ЭК в
больницах. У медицины и медиков
возросли возможности нарушений
фундаментальных концепций
человеческого общества. В связи с этим
этика и должна сказать свое слово о том,
что можно, а что нет. Во Франции это
достигается благодаря работе
множества ЭК разных уровней.
Докладчик поднимал также вопрос о том,
какими должны быть решения ЭК –
обязательными или рекомендательными.
Он считал, что решения должны быть
обязательными и ЭК и их члены должны
быть защищены законом.

Jasminka Katice из Хорватия говорила о том,
что ЭК больниц призваны гарантировать, что
медицинское учреждение выполняет свои
функции на основе этических положений. В
Хорватии ЭК назначается Советом по
управлению больницы и состоит не менее,
чем из пяти человек, один из которых (по
крайней мере) – не медик, а второй не
работает в данном учреждении. Примерные
задачи ЭК в Хорватии: следить за
соблюдением моральных принципов
медиками больницы, контроль за расходом
ценных медикаментов, наркотиков,
одобрение проводимых научных
исследований, вскрытия и возможность
использования частей тела умершего для
трансплантации, жалобы пациентов, врачей,
взаимоотношения между врачами и
пациентами, соблюдение врачебной тайны.

Nuket Ornek Vuken (Турция) говорил о том,
что сегодня работа с пациентами на основе
ясно выраженного добровольного
информированного согласия в Турции
является обязательным условием. Докладчик
считал, что такое положение необходимо
закрепить в Уголовном кодексе. Он затронул
также вопрос современных моделей
медперсонала и пациентов. Он сказал, что
Западные положения должны приниматься
как основополагающиеся, но, в Турции они
могут по ряду обстоятельств подвергаться
коррекции.
 Это,по-видимому,
другим странам.
относится и к


Nadav Davidovich (Израиль) отметил, ЭК в
больницах позволяют оптимально решить
достаточно сложные в наше время вопросы
взаимоотношения медиков и пациентов.
Его коллега Nitsan Amor озвучил одну из таких
проблем – вопрос выхаживания
недоношенных детей. Всемирно известен
случай выхаживания ребенка, родившегося с весом
в 280 грамм. Это уникальный случай, но близких к
нему, в наше время значительное количество. В этой
связи возникает множество моральных, социальных,
религиозных вопросов. Хорошо ли это? Для семьи,
самого пациента, для общества? Благословение это
или проклятие? В Израиле более, чем 50%
недоношенных в последующем серьезно болеют.
Докладчик считал, что этот вопрос следует решить
законодательно.
Такие попытки уже имеются. В Японии
принят закон, по которому таким
сроком является 22 недели. В
Голландии – 25. Что более правильно?
В Израиле автор предлагает
выхаживать с 25 недель. При рождении
ребенка в пределах 22-25 недель
предлагается срочно (в 24 часа)
собирать ЭК для решения вопроса.
 Хотя вопрос чрезвычайно сложный – в
такой ситуации врачи и родители
начинают играть роль бога.


Вопрос, действительно сложный и
едва ли правильно поставленный и
интерпретируемый. Предлагать не
выхаживать рожденного живым
человека, потому, что он в
последующем может часто болеть,
едва ли можно считать этичным. И
он едва ли подлежит компетенции
этического комитета и даже
родителей. Лучше выхаживать
всех, кто выживет в любом сроке
рождения.
Doron Nisimia и соавторы обсуждали
вопрос определения безнадежного
состояния пациента и эйтаназии.
Говорилось о необходимости помнить о
возможности преступных действий лиц,
участвующих в данной процедуре и
невольном вовлечении в них медиков и
ЭК. Эйтаназия вызывает сильные эмоции в
обществе и носит политический окрас.
Авторы говорили о необходимости закона
по данной проблеме..
 Frida Simontier (Израиль) требовала, чтобы
решения ЭК были бы не
рекомендовательными, а обязательными и
это положение закрепить законом.



Можно видеть, что этот докладчик, как и
многие другие требуют законодательно
решать вопросы этики. Между тем, этика –
учение, основанное на моральных принципах,
а не на принуждении. Закон же имеет
принудительную основу. Все, что
регулируется законом, не может
рассматриваться в рамках этических
положений. Оно рассматривается в пределах
права. В медицине (в том числе и в России)
уже давно есть такое «Медицинское право».
И к ней отошли очень многие стороны
взаимоотношения медицинских
профессионалов и пациентов (см. И.А.Шамов.
Биомедицинская этика», М.:Медицина, 2006,с.
31-32).
К сожалению, ни в России, ни в мире до
сих пор многие не понимают этого и
требуют законов для выполнения
этических положений.

Сказанное иллюстрировало сообщение
других авторов из Израиля. Так,
говорилось, что созданный на основе
закона израильский ЭК – уникальное
явление, которое может
санкционировать лечение больного
против его воли, дать личную
медицинскую информацию третьему
лицу во благо общества и т.д. Или, что
в 2005 году в Израиле подписан закон о
терминальных больных,
предопределяющий юридические условия,
при которых возможна эйтаназия.

Здесь можно видеть множество
нарушений главных положений ВМА и
ЮНЕСКО в вопросах биомедицинской
этики. Статья 2 «Конвенции Совета
Европы» (Овьедо, 1997), гласит
«Интересы и благо отдельного
человека превалируют над интересами
общества в целом». Автор же
предлагает нарушить интересы
отдельного человека во благо общих
принципов этики и общества. Кроме
того, нельзя создавать ЭК на основе
закона – это уже будет не ЭК, а
незаконный орган исполнения
предписаний закона.

Semuel Wolfinan (Израиль) рассматривал
этические проблемы принудительной
госпитализации психических больных. В
Израиле имеется Устав, который регулирует
лечение психических пациентов. Любой
случай принудительного лечения должен
быть решен комитетов, утвержденным
судом и состоящим из двух психиатров и
юриста, который представляет суд.

Dorit Rubinstein et al. (Израиль)
сделали сообщение о работе по
обучению медицинских сестер для
работы в качеств членов ЭК.
Linsdei Farrell (Австралия) сетовал на то, что
ЭК часто работают на основе эмпирических
представлений в пределах медицинских
наук. В то же время следует учитывать
достижения общественных наук
 Irina Pollard (Австралия) говорила о
становлении ЭК в Австралии и об их
непреложной необходимости, вытекающей
из современных высоких технологий
(контрацепция, аборты, диагностика на
стадии эмбриона, необходимость
умерщвления эмбриона, суррогатное
материнство и т.д.) являющихся вызовами
всем этическим принципам человечества,
правительств, наций. В их решении должно
участвовать все общество. Необходимо
более частое и более широкое обсуждение
этих проблем в обществе, что принесет
определенную пользу.

Blaz Ivanz (Словения) говорил о
несовершенстве организаций ЭК в их
стране и опять таки упирал на
необходимость законодательного
регулирования этого вопроса.
 Devid Kaplan (Канада) говорил о
необходимости совершенствования работы
ЭК больниц в Канаде.
 Abracham Rudnic (Канада) выдвинул
концепцию диалогической этики,
отличающейся, согласно автору, от этики
биологических исследований. Суть
диалогической этики – вовлечение
возможно больщего числа людей,
проведение диалога с ним по вопросам
этики.

Li Zhen и соавторы (Китай)
небезосновательно считали, что в
современном мире медицинская этика
является одним из важнейших
факторов мировой культуры. Комитет
– это инструмент, который
систематически обращается к
этическим нормам науки и политики
здоровья.
 В данном и некоторых других
выступлениях говорилось о роли ЭК в
выполнении научных исследований в
больницах.


Lussara de Azambuja Loch и соавторы
(Бразилия) поднимали интересный вопрос о
том, насколько пациенты в состоянии сами
принять решение в вопросах своего
здоровья. При проведении исследования
оказалось, что только 34,7% пациентов
считали себя способными принимать
правильные решения. 52 % считали, что
они не способны к этому и 3% затруднялись
ответить. Причины затруднений в принятии
решения – старость, неврологический и
психические заболевания и др. И все же
автор делает вывод, что можно возложить
решение вопроса на пациентов, ибо это
предотвращает врачебный патернализм и
обеспечивает уважение к автономии
пациента. Они же обсуждали трудности в
работе ЭК, которых, действительно, немало.



Bertran Marrion (Франция)рассматривала
организационные основы ЭК. В настоящее время
во многих государствах имеют место
национальные, регионарные и больничные
комитеты. И они нередко дублируют друг друга.
Возникают вопросы – должны ли быть единые
этические положения или они могут быть
разными? Или: решения всех этих комитетов
консультативны или обязательны? Как все это
гармонизировать?
Jan Philippe Vauther говорил о том, что во Франции
большое значение придается независимости
комитетов, обоснованности их мнения, акцентам на
общественную значимость их решений. Это
возможно лишь в том случае, если КЭБИ работают
творчески, а не только на основе Хельсинкской
Декларации.

Jan Philippe Vauther говорил о том, что во
Франции большое значение придается
независимости комитетов, обоснованности
их мнения, акцентам на общественную
значимость их решений. Это возможно
лишь в том случае, если ЭК работают
творчески, а не только на основе
Хельсинкской декларации 2001 года.
К
сожалению, автор не сказал,
как во Франции добиваются
независимости ЭК. Во всем мире –
это один из наиболее
болезненных и нерешенных
вопросов.
Djhon C. Moakop (США) сказал, что 2/3
американских больниц делегируют
решение вопросов этики к так называемым
малым группам по этике.
 В чем суть этих малых групп осталось не
очень ясным.
 Другой представитель США -Margarita
Korobeinik говорила, что в настоящее время
Интернет и Web-сайты резко увеличили
этические проблемы пересадки органов от
живых доноров, в частностии вопрос его
добровольности. В США вопросами такого
характера занимается несколько
организаций федерального и частного
уровня. Все же основную роль в таких
вопросах должны играть комитеты
больниц, где проводится трансплантация.

Игорь Галл и соавторы из горполиклиники № 7 г. Москвы (Россия)
представили доклад, где обсуждались давно известные истины типа
прав пациента, норм этики врача, присяги врача РФ.
 Два российских представителя (К.Г.Гуревич и автор этих строк)
приняли участие в дискуссии по вопросу о выполнении этических
положений по отношению к национальным меньшинствам.



Проблемность данного вопроса видна из доклада другого
автора- Касима Базарни из Израиля, который сказал, что
арабский сектор Израиля не привлекается к работе ЭК. Так, в
более чем в 60 комитетах Израиля по биоэтике нет ни одного
мусульманина, тогда как каждый шестой житель страны
исповедует данную религию. О каком участии мусульман в
принятии решений по важнейшим государственным
вопросам – рождаемости, смертности, культуре, верованиям
– можно тогда говорить? – вопрошал докладчик.
Докладчик возлагал вину за создавшееся положение на
правительство, администрацию больниц, которые
руководствуются принципами патернализма и считают, что
они лучше знают, что нужно и что не нужно для
национальных меньшинств. Одновременно он отметил, что в
этом есть вина и самих мусульман – нередко они
предпочитают больше опираться на шариат, чем на этику в
современном ее понимании. Докладчик видел выход в
желании обеих сторон изменить сложившийся статус.
Andrea Hellemeer и соавторы (Аргентина)
представили интересный доклад о
значимости кино в повышении этического
образования населения. В многочисленных
фильмах и популярных телесериалах в
Аргентине обсуждается почти все проблемы
этики медицины. Все это привело к тому,
что этические проблемы медицины
приходят в каждый дом и подвергаются
широкому обсуждению.
 Как известно, образование населения в
вопросах биоэтики считается ЮНЕСКО
важнейшей проблемой в открытом
обществе. Поэтому опыт Аргентины
представляет чрезвычайную ценность и
заслуживает быть перенятым в России.



Elen Lochlen (Германия) обсуждала проблему
терминальных больных и говорила о том, что
эта проблемв не столько медицинская, сколько
социальная. Она считала, что работа ЭК также
не всегда учитывают в своих решениях
желания пациентов и их семей, что несет в
себе определенную угрозу для всех участников
процесса.
Acoko Kokiibo (Япония) озвучил чрезвычайно
интересное и трагическое явление, затрагивающее
проблему нехватки ресурсов в медицине. В 2006
году выявлено, что в Японии 44 пациентам была
пересажена почка, удаленная у других пациентов
по поводу рака почки. В Японии сотни тысяч
пациентов стоят на очереди на пересадку почки и
лишь 10% из них имеют шансы получить ее. Вот с
этой точки зрения и надо рассматривать
случившееся. Докладчик задавал вопрос: а могла
ли быть пересаженной такая почка, если бы ЭК дал
разрешение на это? А каково социальное
отношение к этому вопросу.
Nunczia Cannovo и соавторы (Италия)
говорили о том, что ЭК университета
Неаполя - постоянно действующий
отдел, куда в любое время могут
обратиться по срочным консультациям
из больниц и других учреждений
медицины. Он ведет также большую
образовательную работу в виде курсов
в области этики. ЭК университета
объединяет в себе работников и
университета и больниц. Такой союз
позволяет лучше всего гарантировать
обществу соблюдение прав,
безопасности и благополучия
участников медицинских исследований.
 Этот опыт достоин того, чтобы быть
перенятым и в России и в Дагестане.


Giovanna Ricci (Италия) посвятил свое
выступление работе ЭК больниц, которые
должны изучать протоколы научных
исследований и соблюдение этических
правил в соответствии с действующим
законодательством, вести образовательную
работу, участвовать в разработке
международных учебных руководств по
этике, проводить Международные летние
школы по этике биологических
исследований, получать сведения из
Интернета и европейского веб-сайта и т.д.
Имеются сложности в данном вопросе –нет
времени, большинство членов комитета
воспринимают работу в нем как
обязанность, а не потребность.
Другой представитель Италии - R. Nardello
затронул вопросы психотерапевтического и
фармакологического воздействия на юного
сексуального преступника. Число
сексуальных преступлений, совершаемых
подростками, растет, вызывая тревогу
психологов и работников правосудия. В
настоящее время превалирует аспект
наказания таких лиц, однако более
правильным было бы превалирование
воспитательных мер. Может потребоваться
и химическое подавление сексуальной
функции.
 Все это требует разработки этических норм
для данного явления.


Litz Maria Picardo (Мексика) высказала свое
мнение о рамках этических норм при
проведения в больницах научных
исследований. Такие комитеты очень
нужны, особенно в Мексике, где
возможности для уязвления пациентов
очень высоки. В стране тесть определенные
трудности. Достаточно сказать, что целый
ряд Международных документов по этике
был переведен на испанский язык лишь в
2008 году. Необходимо разработать
стандарты работы таких комитетов на
основе руководящих принципов этики
биологических исследований

Ursula Ricabona (Австрия) ЭК созданы во
всех университетских больницах Германии,
Швейцарии и частично в Австрии. С 1964
года эти комитеты в своих решениях
следуют Хельсинкским соглашениям. Кроме
того, они проводят Интернет-опросы и по
ответам совершенствуют работу ЭК.

Интерес представляет то, что в ЭК этих стран
избираются и медсестры. Вопрос этот
достаточно сложный и малоприемлемый для
России и Дагестана, ибо медсестра в
Германии имеет совершенно иной статус,
чем в России.

Gabriele Werner-Felmaer (Австрия)
говорил о неэтическом поведении
ученых, о ситуации, складывающейся
в биомедицине, безответственных
выступлениях СМИ, политизация
научных исследований и образования,
внедрении высоких технологий.
Необходимы регулирующие принципы,
которые позволяли бы сообществу
придерживаться высокой
профессиональной этики.

Solomon E. Salako (Великобритания)
затронул вопросы компетенции членов ЭК.
Комитеты должны отвечать, по крайней
мере, двум важнейшим требованиями: быть
компетентными профессионально и
разбираться в вопросах морали, принятой в
данном обществе. Это можно достигнуть
включив в состав опытных врачей, которые
отвечают за профессионализм и богословов
и биоэтиков, разбирающихся в вопросах
этики. Важнейшим вопросом работы
этических комитетов является: должны ли
их решения основываться на социальных
ценностях. Ответ на вопрос можно видеть в
трех положениях: 1. Этика – цемент,
скрепляющий общество, без нее оно
распадается. 2.Этика не должна оцениваться
догматически и 3. Следует помнить, что у
каждого сообщества имеется своя этика.

Iva Sorta Bilajac и соавторы – в
Хорватии в настоящее время толькотолько формируются ЭК и они вначале
были смешанными – и для науки и для
больниц. Только в 2006 году они были
разделены через внесение поправок в
Закон о Здравоохранении. К
сожалению, пока ЭК всех уровней
больше удовлетворяют
администрацию в юридических
аспектах их работы. Поэтому в
Хорватии имеется настоятельная
потребность в совершенствовании
работы ЭК.

Imke Strohsceer и соавторы
(Тайвань)сообщили, чтобольшинство
больниц на Тайване стали создавать КЭБИ с
2002 года. К настоящему времени они
имеются в 18 из 19 медицинских центров и
32 из 48 региональных больниц. Их состав –
58% врачей, 5% медсестер, 6% социальные
работники, 6% специалисты по этике, 5%
адвокаты и 6% администраторы больниц.
Комитет заседает 1 раз в 3 месяца, иногда 1
раз в месяц. Медицинский комитет по Этике
Тайваня, Министерство здравоохранения и
Правительство с 2006 года оказывают
поддержку ЭК.
Другой представитель Тайваня - Iena Juan
Chan отметил, что оценка работы ЭК этих
комитетов показала наличие разногласий.
Специалисты здравоохранения довольны
ими в 90%, больные – в 50%. Это явление
связано с различными целями консультаций.
Так, врачи, при возникновении диллем,
могут тотчас обратиться к специалисту по
этике и его решение удовлетворяет их, но
пациента не всегда.
 Таковы примерно состоявшиеся сообщения
на конференции.
 После завершения конференции состоялись
экскурсии в различные регионы Израиля по
выбору. Автор этих строк посетил
Иерусалим.
