Общая анестезиология
advertisement
Основные принципы анестезиологии ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ЭФИР 16 октября 1846 года – публично демонстрирует Уильям Мортон эфирный наркоз ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ЭФИР открыт в 1200(1275) году Раймондом Люллиусом в 1523 г. – Парацельсом открыты его обезболивающие свойства 1540 г. – вновь синтезирован Кордусом и включен в Европейскую Фармакопею ИНГАЛЯЦИОННАЯ МОНОАНЕСТЕЗИЯ • Эфир (Лонг – 1842). • Хлороформ (Симпсон – 1847). • Трихлорэтилен, циклопропан, ацетилен, хлорэтил, … • Ксенон. • Закись азота (Уэлс – 1844). • Метоксифлюран, фторотан, ... КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ • Гипноз. • Амнезия. • Обезболивание. • Миорелаксация. • Нейровегетативная коррекция. • Поддержание органных функций и гомеостаза. ПРОФИЛЬ ЭФФЕКТОВ АНЕСТЕТИКОВ ГИПНОЗ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ГИПНОЗ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ СТАДИИ АНЕСТЕЗИИ ЭФИР (Гведел – 1937) Четыре стадии – клинические эффекты: • обезболивание; • седация; • сон; • миорелаксация; • стабилизация кровообращения и дыхания. ПРЕМЕДИКАЦИЯ • Наркотические анальгетики морфин (Грин – 1863). • Блокаторы NMDA-рецепторов. • Анксиолитики. • Нейролептики. • М-холинолитики. • Н1- и Н2-гистаминоблокаторы. • Противовоспалительные средства. • Антигипертензивные препараты. ТЕОРИИ ДЕЙСТВИЯ ОБЩИХ АНЕСТЕТИКОВ • Унитарная гипотеза (правило Мейера-Овертона). • Гипотеза критического объема. • Теория текучести. • Теория разобщения латеральной фазы. • Теория специфичности действия. • Теория полисинаптического ингибирования. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФАРМАКОКИНЕТИКУ • Факторы, влияющие на фракционную концентрацию во вдыхаемой смеси (FI). • Факторы, влияющие на фракционную альвеолярную концентрацию (FA). • Факторы, влияющие на фракционную концентрацию в артериальной крови (Fa). Легкие FI Дыхательный контур FA Мозг Fa Кровь ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА FI • Поток свежего газа. • Объем дыхательного контура. • Абсорбционные свойства дыхательного контура. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА FA • Интенсивность поглощения кровью. • Вентиляция. • Эффект концентрации. • Эффект второго газа. • Эффект усиления притока. ФАКТОР, ВЛИЯЮЩИЙ НА Fa • Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. КОЭФФИЦИЕНТЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ – это отношение концентраций в двух фазах в состоянии равновесия. КОЭФФИЦИЕНТЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ (константы Оствальда) Коэффициент растворимости кровь/газ. Коэффициент растворимости мозг/кровь. Коэффициент растворимости мышечная ткань/кровь. Коэффициент растворимости жировая ткань/кровь. КРОВЬ / ГАЗ • Ксенон – 0,14 • Дезфлюран – 0,42 • Закись азота – 0,47 • Севофлюран – 0,59 • Изофлюран – 1,4 • Энфлюран – 1,9 • Галотан – 2,35 • Метоксифлюран – 2,4 • Трихлорэтилен – 9,0 • Эфир – 12,0 МОЗГ / КРОВЬ • Закись азота – 1,1 • Дезфлюран – 1,3 • Энфлюран – 1,5 • Севофлюран – 1,7 • Метоксифлюран – 2,0 • Изофлюран – 2,6 • Галотан – 2,9 • Трихлорэтилен – ... • Эфир – ... • Ксенон – ... ЖИРОВАЯ ТКАНЬ / КРОВЬ • Закись азота – 2,3 • Дезфлюран – 27 • Энфлюран – 36 • Изофлюран – 45 • Севофлюран – 48 • Метоксифлюран – 49 • Галотан – 60 • Трихлорэтилен – ... • Эфир – ... • Ксенон – ... МАК МИНИМАЛЬНАЯ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ Концентрация препарата во вдыхаемой газовой смеси, при которой 50% пациентов не реагируют на кожный разрез. ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ МАК • Низкое атмосферное давление (МАК %) • Температура тела. • Гипернатриемия. • Молодой возраст. • Хронический алкоголизм. • Применение амфетамина (острое), эфедрина, кокаина. ФАКТОРЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ МАК • Высокое атмосферное давление. • Температура тела. • Гипонатриемия. • Старческий возраст. • Острое алкогольное опьянение. • Применение амфетамина (хроническое), симпатолитиков, седативных препаратов, опиоидов, местных анестетиков. ФАКТОРЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ МАК • Беременность • Гипоксемия (менее 40 торр) • Гиперкапния (более 95 торр) • Анемия • Гипотония • Гиперкальциемия ФАКТОРЫ, НЕ ВЛИЯЮЩИЕ НА МАК • Гипертиреоз. • Гипотиреоз. • Пол. • Длительность экспозиции. МАК • МАК – статистически усредненная величина. • МАК характеризует способность вещества вызывать исключительно депрессию ЦНС. МАК • 1,3 МАК – эффективная доза для 95% испытуемых. • 0,3-0,4 МАК – МАК пробуждения. • МАК разных анестетиков складываются: 0,5 МАК N2O (53%) + 0,5 МАК галотана (0,37%) вызывают депрессию ЦНС, сопоставимую с действием 1 МАК энфлурана (1,7%). МАК И КОЭФФИЦИЕНТ ЖИР/ГАЗ • Метоксифлюран – 0,16 // … • Трихлорэтилен – 0,17 // 960 • Галотан – 0,77 // 220 • Изофлюран – 1,15 // 97 • Энфлюран – 1,68 // 98 • Эфир – 1,9 // 65 • Севофлюран – 2,0 // … • Дезфлюран – 6,5 // 18,7 • Ксенон – 71 // … • Закись азота – 105 // 1,4 «МАК» C 60% N2O • Метоксифлюран –… • Трихлорэтилен –… • Галотан – 0,29 • Изофлюран – 0,5 • Энфлюран –… • Эфир –… • Севофлюран – 0,66 • Дезфлюран – 4,0 • Ксенон –… • Закись азота –… «МАК ПРОБУЖДЕНИЯ» • Метоксифлюран –… • Трихлорэтилен –… • Галотан – 0,38 • Изофлюран – 0,37 • Энфлюран –… • Эфир –… • Севофлюран – 0,67 • Дезфлюран – 2,6 • Ксенон – 31 • Закись азота – 66 «МАК ИНТУБАЦИИ» • Метоксифлюран –… • Трихлорэтилен –… • Галотан – 1,12 • Изофлюран – 1,76 • Энфлюран –… • Эфир –… • Севофлюран – 4,52 • Дезфлюран –… • Ксенон –… • Закись азота – >120 «МАС of BAR» • Метоксифлюран –… • Трихлорэтилен –… • Галотан – 1,07 • Изофлюран – 1,5 • Энфлюран –… • Эфир –… • Севофлюран – 4,15 • Дезфлюран – 9,42 • Ксенон –… • Закись азота –… МАК для ГАЛОТАНА 1,1% • Новорожденные – • 1 мес – 1 год – 0,95% • 1 год – 2 года – 0,9% • … –… • 40 лет – 80 лет – 0,75% • Старше 80 лет – 0,65% НИЗКОПОТОЧНАЯ (LOW FLOW) АНЕСТЕЗИЯ • Контур – закрытый. • Поглотитель СО2. • Компенсация поглощаемого О2. • Газоанализ – обязательный компонент мониторинга • Нельзя использовать севофлюран при потоке менее 2 л мин-1. ЗАКИСЬ АЗОТА Система кровообращения: • Артериальное давление – • Частота сердечных сокращений – • Сердечный выброс – • Системный сосудистый тонус – • Сосудистый тонус легких – ГАЛОТАН Система кровообращения: • Артериальное давление – • Частота сердечных сокращений – • Сердечный выброс – • Системный сосудистый тонус – • Сосудистый тонус легких – ЭНФЛЮРАН Система кровообращения: • Артериальное давление – • Частота сердечных сокращений – • Сердечный выброс – • Системный сосудистый тонус – • Сосудистый тонус легких – ИЗОФЛЮРАН Система кровообращения: • Артериальное давление – • Частота сердечных сокращений – • Сердечный выброс – • Системный сосудистый тонус – • Сосудистый тонус легких –/ СЕВОФЛЮРАН Система кровообращения: • Артериальное давление – • Частота сердечных сокращений – • Сердечный выброс – • Системный сосудистый тонус – • Сосудистый тонус легких – ДЕЗФЛЮРАН Система кровообращения: • Артериальное давление – • Частота сердечных сокращений – • Сердечный выброс – • Системный сосудистый тонус – • Сосудистый тонус легких –/ ЗАКИСЬ АЗОТА Система дыхания: • Дыхательный объем – • Частота дыхания – • РаСО2 –/ • Нейро-мышечная проводимость – ГАЛОТАН Система дыхания: • Дыхательный объем – • Частота дыхания – • РаСО2 – • Нейро-мышечная проводимость – ЭНФЛЮРАН Система дыхания: • Дыхательный объем – • Частота дыхания – • РаСО2 – • Нейро-мышечная проводимость – ИЗОФЛЮРАН Система дыхания: • Дыхательный объем – • Частота дыхания – • РаСО2 – • Нейро-мышечная проводимость – СЕВОФЛЮРАН Система дыхания: • Дыхательный объем – • Частота дыхания – • РаСО2 – • Нейро-мышечная проводимость – ДЕЗФЛЮРАН Система дыхания: • Дыхательный объем – • Частота дыхания – • РаСО2 – • Нейро-мышечная проводимость – ЗАКИСЬ АЗОТА ЦНС: • Мозговой кровоток – • Внутричерепное давление – • Метаболические потребности – ГАЛОТАН ЦНС: • Мозговой кровоток – • Внутричерепное давление – • Метаболические потребности – ЭНФЛЮРАН ЦНС: • Мозговой кровоток – • Внутричерепное давление – • Метаболические потребности – ИЗОФЛЮРАН ЦНС: • Мозговой кровоток – • Внутричерепное давление – • Метаболические потребности – СЕВОФЛЮРАН ЦНС: • Мозговой кровоток – • Внутричерепное давление – • Метаболические потребности – ДЕЗФЛЮРАН ЦНС: • Мозговой кровоток – • Внутричерепное давление – • Метаболические потребности – ЗАКИСЬ АЗОТА Почки: • Почечный кровоток – • Клубочковая фильтрация – • Диурез – Печень: • Кровоснабжение • Метаболизм – – 0,004% ГАЛОТАН Почки: • Почечный кровоток – • Клубочковая фильтрация – • Диурез – Печень: • Кровоснабжение • Метаболизм – – 15-20% ЭНФЛЮРАН Почки: • Почечный кровоток – • Клубочковая фильтрация – • Диурез – Печень: • Кровоснабжение • Метаболизм – – 2-5% ИЗОФЛЮРАН Почки: • Почечный кровоток – • Клубочковая фильтрация – • Диурез – Печень: • Кровоснабжение • Метаболизм – – 0,2% СЕВОФЛЮРАН Почки: • Почечный кровоток – • Клубочковая фильтрация – • Диурез – Печень: • Кровоснабжение • Метаболизм – – 2-3% ДЕЗФЛЮРАН Почки: • Почечный кровоток – • Клубочковая фильтрация – • Диурез – Печень: • Кровоснабжение • Метаболизм – – 0,1% ЗАКИСЬ АЗОТА ОСОБЕННОСТИ: • Газообразный анестетик. • Вызывает диффузионную гипоксию. • Диффундирует в замкнутые полости. Стимулирует симпатический отдел НС и вызывает гиперкатехоламинемию. • Ингибирует гипоксический драйв. • Обладает выраженным анальгетическим эффектом. ЗАКИСЬ АЗОТА • Приводит к развитию тошноты и рвоты послеоперационном периоде. • Ингибирует В12-зависимые ферменты (метионинсинтетазу, тимидилатсинтетазу), вызывает гипергомоцистеинемию. • Ослабляет иммунологическую резистентность. ЗАКИСЬ АЗОТА ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Необходимость в высокой FiО2 (гипоксия). • Беременность • Наличие воздухосодержащих полостей. • Легочная гипертензия. • В12- и фолат-дефицитные состояния. • Нейродистрофические процессы. ГАЛОТАН ОСОБЕННОСТИ: • Самый дешевый из ингаляционных анестетиков. • Дозозависимое снижение сердечного выброса. • Вызывает коронародилатацию. • Замедляет сино-атриальную проводимость и удлиняет QT. ГАЛОТАН • Сенсибилизирует миокард к катехоламинам. • Угнетает дыхательный центр и гипоксический драйв (уже при 0,1 МАК). • Вызывает бронходилатацию, не блокируемую бета-адренолитиками. • Угнетает рефлексы с дыхательных путей, мукоцилиарный клиренс и повышает риск возникновения ателектазов. ГАЛОТАН • Нарушает нейромышечную проводимость. • Провоцирует острый рабдомиолиз (1:250000). • Метаболизируется с образованием трихлоруксусной кислоты, бромида, фторида, некоторых гепатотоксичных веществ (в результате восстановитель-ного метаболизма при гипоксии). ГАЛОТАН • Галотановый гепатит 1 : 35000/120000. Факторы риска: повторные анестезии галотаном, ожирение у женщин среднего возраста, галотановая токсичность в анамнезе, прием индукторов микросомальных ферментов (этанола, фенобарбитала). Метаболиты могут модифицировать микросомальные белки с приобретением ими свойств гаптена и развитием аутоиммунной реакции. ГАЛОТАН ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Галотановая анестезия менее чем за • Повышенное ВЧД. • Гиперкатехоламинемия или миокардит. • Гемодинамическая нестабильность. • Острый гепатит. • Гипоксия (гемическая, циркуляторная). 3 мес. ЭНФЛЮРАН ОСОБЕННОСТИ: • По эффектам сходен с галотаном, но менее выражена сенсибилизация миокарда к катехоламинам, в меньшей степени обладает гепатотоксичностью и бронходилатирующим эффектом, но приводит к более выраженной депрессии дыхания. • Провоцирует острый рабдомиолиз. ЭНФЛЮРАН • Усиливает образование ликвора, затрудняя его резорбцию. • Дозозависимо провоцирует эпилептиформную активность и может вызвать большой эпиприпадок. • Метаболизируется с образованием фторидов, но в меньших концентрациях, чем при применении метоксифлюрана. ЭНФЛЮРАН ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Эписиндром в анамнезе. • Почечная недостаточность. • Повышенное ВЧД. • Гемодинамическая нестабильность. ИЗОФЛЮРАН ОСОБЕННОСТИ: • По эффектам сходен с галотаном, но сенсибилизация миокарда к катехоламинам и гепатотоксичность минимальны; также обладает мощным бронходилатирующим эффектом, вызывает выраженную депрессию дыхания и угнетает компенсаторную реакцию вентиляции уже при 0,1 МАК. ИЗОФЛЮРАН • Стимулирует рефлекторную гипернорадреналинемию. • Вызывает коронародилатацию, но в меньшей степени, чем аденозин и нитроглицерин. • Вызывает феномен фармакологического прекондиционирования. • Может приводить к развитию феномена обкрадывания. ИЗОФЛЮРАН • Метаболизируется с образованием трихлоруксусной кислоты и фторида. • При длительном контакте с поглатителем СО2 может образовываться угарный газ. • Провоцирует острый рабдомиолиз. ИЗОФЛЮРАН ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Гемодинамическая нестабильность. • Выраженный коронаросклероз • Повышенное ВЧД (?). СЕВОФЛЮРАН ОСОБЕННОСТИ: • Подходит для проведения индукции анестезии, в т.ч. у взрослых. • Незначительно снижает сердечный выброс, ОПСС и АД. • Вызывает депрессию дыхания и снимает явления бронхоспазма. • Вызывает миорелаксацию, достаточную у детей для интубации трахеи. СЕВОФЛЮРАН • Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам. • Метаболизируется с образованием фторида, что может привести к нарушению концентрационной способности почек. • Провоцирует острый рабдомиолиз. • Вызывает феномен фармакологического прекондиционирования. СЕВОФЛЮРАН • В результате взаимодействия со щелочами (поглотителем СО2) образуется нефротоксичное соединение А. Факторы, способствующие образованию последнего: (1) повышенная температура, (2) низкое содержание водяных паров, (3) большая длительность экспозиции, (4) высокая концентрация севофлюрана. СЕВОФЛЮРАН ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Почечная недостаточность. • Повышенное ВЧД. • Гемодинамическая нестабильность. • Нельзя проводить низкопоточную анестезию с газотоком свежего газа менее 2 л мин -1. ДЕЗФЛЮРАН ОСОБЕННОСТИ: • Из-за низкой температуры кипения требует применения специального испарителя с подогревом и электронным (высокоточным) впрыском. • Обладает аналогичными изофлюрану эффектами, но более значимо повышает уровни катехоламинов и не увеличивает коронарный кровоток. ДЕЗФЛЮРАН • Не пригоден для проведения индукции анестезии. • Быстрый ввод и выход, сравнимый с эффектом пропофола. • Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам. • Вызывает феномен фармакологического прекондиционирования. ДЕЗФЛЮРАН • При длительном контакте с поглотителем СО2 может образовываться угарный газ. • Провоцирует острый рабдомиолиз. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Повышенное ВЧД. • Гемодинамическая нестабильность. КСЕНОН ОСОБЕННОСТИ: • Инертный газ. • Разрешен к применению МЗ РФ (1999). • Повышает ВЧД. • Практически не влияет на нейромышечную проводимость. • Обладает высокой анальгетической активностью. КСЕНОН • Не раздражает дыхательные пути. • Может вызвать диффузионную гипоксию. • Не обладает мутагенными свойствами. • Диффундирует в замкнутые полости. • Увеличивает сопротивление дыхательных путей. • Имеет высокую стоимость. КСЕНОН ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Повышенное ВЧД. ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ А.Е. Карелов МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ Общие вопросы анестезиологии РИСК: вероятность какого-либо неблагоприятного события… …До тех пор, пока не существует определенных субъективных признаков, на основе которых можно выделить случаи смерти от наркотического в строгом смысле слова, мы не можем полагаться даже на точность относящегося сюда статистического материала, так как единственно от субъективного отношения хирурга зависит признать в данном случае смерть от наркоза и занести ее в свои записи или, говоря о своих наркозах, умалчивать о смертных случаях, усматривая причину их в чем-либо ином, помимо анестезирующего… Проф. П.И. Дьяконов, 4 октября 1896 года - Риск операции или риск анестезии? - Риск операции и анестезии - «Операционноанестезиологический риск» ДВА АСПЕКТА оценки риска: Юридический инструмент: - самостраховка Организационный аспект: - оценка уровня внимания, необходимого данному больному; - обоснование применения дорогостоящих средств Der Glaube vieler Laien und Juristen sowie mancher Anästhesisten, der Tod eines Patienten in Narkose oder eine nichttödliche Narkosekomplikation beruhe immer auf einem Fehler oder Irrtum des Narkosearztes, ist falsh. Reinhard Larsen, 1995 РИСК СМЕРТИ В СВЯЗИ С АНЕСТЕЗИЕЙ: __________________________________________ H. Killian, Германия, 1934: Эфирный капельный 0,7–1/10.000 Эфиро-кислородный 0,25–0,3/10.000 F.M.S. Bodlander, Англия, 1975 0,7/10.000 G.G. Harrison, Англия, 1978 2,2/10.000 Lunn J.N., Hunter A.R., Scott D.B., США, 1983 0,8/10.000 R.L. Keenan, C.P. Boyan, США, 1985 0,9/10.000 R. Larsen, Германия, 1995: Смерть как прямой результат наркоза: 0,8–0,9/10.000 Частичное или полное влияние наркоза: 1–2/10.000 Возможно, связанная с наркозом: 5/10.000 Амбулаторная анестезия: 0,012–0,029/10.000 Harvard Medical School, США, 1998 0,07–0,2/10.000 _________________________________________________ КОНКУРИРУЮЩИЕ ВЛИЯНИЯ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКУЮ ЛЕТАЛЬНОСТЬ: > Развитие науки > Улучшение подготовки > Совершенствование техники > Привыкание и рутина > Старение населения > Удлинение активной жизни > Рост требований к качеству жизни > Неинвазивные методики > Усложнение вмешательств > Давление судебных исков > Анестезия как бизнес ГЛОБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА: > Исходное состояние больного > По основному заболеванию > По сопутствующей патологии > Эмоциональный настрой > Возраст > Характер предстоящей операции > Объем и травматичность > Длительность > Экстренность > Исполнение операции, анестезии и ИТ > Квалификация исполнителей > Состояние исполнителей > Материальные ресурсы ! ИЗВЕСТНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ РИСКА: Классификация ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ Американского ОБЩЕСТВА анестезиологов (Saklad, 1940) 1 (I) практически здоровые лица 2 (II) легкие компенсированные заболевания 3 (III) тяжелые без нарушения трудоспособности 4 (IV) тяжелые с потерей трудоспособности 5 (V) возможность смерти в ближайшие сутки Экстренные: либо индекс Е (Emergent), либо 1 и 2 6, 3–5 7 НО: игнорируется объем вмешательства! ИЗВЕСТНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ РИСКА: Схема Атанасова и Абаджиева (Болгария, 1962): Сумма 3 оценок: 1. Состояние больного: здоров 0, компенсирован 1, декомпенсирован 2; 2. Объем операции: малый 0, средний 1, большой 2; 3. Категория операции: плановая 0, экстренная 1. При сумме баллов 0 или 1 случаю присваивается I степень риска, если больше, то степень риска равна сумме баллов. Получается 4 степени основных и “максимум” (5 баллов) как эмфаза крайне высокого риска. ИЗВЕСТНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ РИСКА: СХЕМА ОЦЕНКИ РИСКА по Н.Н. Малиновскому и соавт. (1973) ______________________________________________________________________ Объем операции: Небольшой (устранение грыжи) 1 Умеренный (холецистэктомия, резекция желудка) 2 Значительный (гастрэктомия, пульмонэктомия) 3 Особые условия операции (ИК) 4 Хирургическая патология: Неосложненная хроническая, доброкачественные опухоли 0,5 Неосложненная острая, злокачественная опухоль 1 Осложненная (холецистит с механической желтухой) 1,5 Крайне тяжелая осложненная (рак с анемией и т.п.) 2 Сопутствующие заболевания: Преимущественно функциональные 0,5 Органические изменения компенсированные 1 Органические со стойкой декомпенсацией 1,5 Сочетание общей органики с декомпенсацией функций 2 Возраст: Молодой и средний – до 50 лет 0 Переходный – от 51 до 60 лет 0,5 Пожилой – от 61 до 70 лет 1 Старческий – более 70 лет 1,5 Степени риска: I (малая) 1,5–2 балла II (малая) 2,5–3 балла III (умеренная) 3,5–4,5 балла IV (большая) 5–6,5 балла V (большая) 7–9,5 балла Главный недостаток – громоздкая процедура оценки! ИЗВЕСТНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ РИСКА: КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА МНОАР (1989) _____________________________________________________________ 1. Оценка общего состояния больных: Удовлетворительное 0,5 Средней тяжести 1 Тяжелое 2 Крайне тяжелое 4 Терминальное 6 2. Оценка объема и характера операции: Малые полостные или небольшие поверхностные 0,5 Более сложные и длительные 1 Обширные или продолжительные 1,5 Сердечно-сосудистые без ИК, расширенные и реконструктивные 2 Операции с ИК или пересадки внутренних органов 2,5 Экстренность операции добавляет 1 3. Оценка характера анестезии: Потенцированная местная 0,5 Регионарная или общая с самостоятельным дыханием 1 Комбинированная эндотрахеальная + регионарная или + ИТ 2 Комбинированная эндотрахеальная + спец. методы (ИК, ГБО) 2,5 Степени риска: I (незначительная) 1,5 балла II (умеренная) 2–3 балла III (значительная) 3,5–5 баллов IV (высокая) 5,5–8 баллов V (крайне высокая) 8,5–12 баллов По сравнению со схемой Н.Н. Малиновского схема МНОАР характеризуется большей достоверностью весовых коэффициентов различных признаков, однако оценка характера вмешательства менее четкая. В целом схема имеет тот же главный недостаток – трудоемкость процедуры оценки. Насколько вообще нужна балльная оценка? КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА: > Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания > Тяжелые заболевания дыхательной системы > Операции на аорте > Онкологические операции большого объема > Вмешательство по поводу абдоминального сепсиса > Нестабильность гемодинамики в связи с острым животом ТАКТИКА ОПТИМИЗАЦИИ РИСКА: > Раннее (до операции!) начало мониторинга гемодинамики > Инвазивный мониторинг: ДЗЛА и МОК > Цель: достижение заданных значений DO2 > Средства: эритроциты, кислород, коллоиды, инотропы (Oxford Handbook of Anaesthesia, 2003) КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА, ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ НА ОСНОВЕ КОНЦЕПЦИИ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА Тяжелая кардиореспираторная патология, например, ОИМ или ХОБЛ Обширная онкологическая операция или операция дольше 6 ч Политравма: более чем 3 органа, более чем 2 системы или полости Острая массивная кровопотеря (более 2 л) Возраст >70 лет и ограничение резервов одного или более органов Септицемия (гемокультура или очаг), лейкоцитоз >13 тыс., лихорадка >38,3ºС более 48 ч ОДН: PaO2<60 мм Hg при FiO2>0,4 или ИВЛ >48 ч Абдоминальная катастрофа с нестабильной гемодинамикой (панкреатит, перфорация, перитонит, кровотечение) ОПН: мочевина >20 ммоль/л, креатинин >260 мкмоль/л Запущенная сосудистая патология с вовлечением аорты Шок: среднее АД <60 мм Hg, ЦВД <15 см H2O, диурез < 20 мл/ч. (Shoemaker W.C., Czer L.S. Crit Care Med 7: 242, 1979) Парадоксы оценки риска: Кто определяет допустимый уровень риска? - Доктор, меня не нужно оперировать – я хочу умереть! - А одно другому не мешает!... Парадоксы оценки риска: Что дает вероятность летального исхода? Парадоксы оценки риска: Неприятности происходят обычно совсем не тогда, когда ты их ожидаешь… ФАКТОРЫ РИСКА «НЕОЖИДАННОСТЕЙ»: ! • Небрежность и невнимательность: последний рабочий день, неожиданно переданный больной, «маленький наркозик», слишком длинная история болезни… • Износ оборудования: гаснущий в глотке ларингоскоп, многократно выработавший ресурс РО • Усталость персонала: ранние утренние часы • Проблемы взаимодействия и взаимопонимания • «Блатной» пациент: желание сделать как лучше – необычная тактика, редкий препарат, малознакомый прибор и т.п.… При всей сложности оценки риска, нам все же гораздо легче распознать больного с высоким риском операции и анестезии, нежели решить, как наиболее безопасно его провести… Именно этому и будет посвящен весь остальной цикл. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Заблаговременный предоперационный осмотр пациента, предшествующий окончательному определению даты вмешательства ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Участие в осмотре, проведении анестезии и выполнении операции (!) старших специалистов – руководителей отделений, кураторов базы и т.п. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • При специфической или необычной сопутствующей патологии – консультации профильных специалистов с обязательным документированием их результатов рукой самих консультантов ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • В случае подтвержденных казуистических диагнозов – также сбор максимума информации по литературе и с помощью “Internet” ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Детальное оформление анестезиологических записей и документов с обязательной архивацией их копий на бумаге или в компьютере ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Недвусмысленное информирование хирурга, пациента и/или родственников и всех вовлеченных служб об уровне риска предстоящей анестезии ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Выбор даты проведения операции и анестезии сообразно плану загрузки операционных, участвующих специалистов и служб (оптимально – свободная операционная!) ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Строгое соблюдение процедуры информированного согласия на анестезию, предпочтительно на основе стандартного для данного учреждения информационного буклета и протокола с подписями больного и анестезиолога ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Составление и исполнение рабочей мнемонической схемы подготовки и проведения анестезии ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Расширение состава анестезиологической бригады за счет введения клинического физиолога, трансфузиолога и т.д. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Строгое выдерживание оптимальных значений критических для данной ситуации параметров гомеостаза намного важнее для безопасности больного, чем выбор конкретной методики анестезии ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Расширение спектра мониторируемых физиологических параметров преимущественно за счет применения неинвазивных методов мониторинга ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Применение только короткодействующих высокоизбирательных и средств и методов с четким разделением задач (и, соответственно, каналов) аналгезии, гипноза/амнезии и целенаправленной вегетативной коррекции ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Предпочтение короткодействующим препаратам, вводимым путем объемно-дозированной инфузии (дозаторы) ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Увеличение интервалов времени между всеми «плановыми» воздействиями на пациента – индукция, интубация, разрез кожи, выключение подачи анестетиков, восстановление самостоятельного дыхания, экстубация и т.д. (исключая внезапно развившиеся ургентные ситуации) ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Отказ от применения прямых фармакологических антагонистов препаратов анестезии (флумазенил, налоксон, прозерин, амантадин и т.д.) ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА Осуществление перевода на самостоятельное дыхание через режимы вспомогательной вентиляции легких (SIMV, Pressure support и др.) ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Увеличение среднего срока наблюдения пациента в операционной после окончания анестезии перед транспортировкой в ОРИТ ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • В случае «блатного» (VIP) пациента оптимально выполнение анестезии наиболее опытным специалистом по наиболее рутинной в данном учреждении методике ГОРОДСКОЙ КОНСУЛЬТАТИВНОМЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО «АНЕСТЕЗИЯМ ВЫСОКОГО РИСКА»? Общие принципы анестезии Классификация контуров: • Открытый • Полуоткрытый • Полузакрытый • Закрытый ОСНОВНОЙ ЗАКОН ЛЮБОГО КОНТУРА: ПЕРВОЕ ПРАВИЛО КИРХГОФА Новая классификация: • Нереверсивный • Реверсивный (Hales, 1727) – Обычный: Г > 40% МОД – Низкопоточный (Foldes, 1952): Г около 1 л/мин – Минимального потока (Virtue, 1974): Г около 0,5 л/мин Преимущества низкого потока: • Экономичность • Увлажнение/согревание • Экология Требования к работе с низкопоточным контуром: • Хороший герметизм • Газовый мониторинг • Знание физики и физиологии Новое в аппаратах: • Адаптеры пациента • Сменные контуры • Дозиметры • Испарители • «Интегрированные системы» АППАРАТЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ: НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ Аппараты стационара Классическая «гибридная» схема Портативные аппараты Классы аппаратов МРП • Простейшие (для «полевых» условий) • Транспортные (баллон или бортовая сеть) • Стационарные (наиболее универсальные) • Специальные (ВЧ, немагнитные и т.п.) Структура аппарата МРП Блок управления и контроля Генератор потока Контур пациента Классическая «гибридная» схема Структура аппарата блочно-модульной схемы БУ Генератор потока Простой аналоговый Цифровой СпецПЭВМ ПК общего назн. Контур Маска ЭТТ+"Иск.нос" ЭТТ+Увалажнитель ЭТТ+Аппарат ИН Идея генератора потока Блочномодульная схема Патент РФ № 2108084 Наиболее принципиальные элементы аппарата • Высокооборотный и низкоинерционный бесколлекторный электропривод • Датчики давления и расхода с высокой механической прочностью и метрологической стабильностью Нужен ли сегодня УНИВЕРСАЛЬНЫЙ аппарат? ИВЛ по реверсивному контуру? Вспомогательные режимы в операционной? ВЫСОКИЙ поток и МАЛЫЙ газоток: ПРОТИВОРЕЧИЕ?
