Современное состояние проблемы лечения колоректального рака.

Современные направления в
лечении колоректального рака.
Вся история развития хирургии колоректальной области
свидетельствует о том, что хирург должен проявлять
определенную степень объективного цинизма при оценке
новой оперативной техники
(Морис Аррегви, член Американской коллегии хирургов).
Современное состояние проблемы лечения колоректального рака.
На сегодняшний день существуют четко выработанные рекомендации ESMO
(европейское общество по изучению рака), медико-технологические
стандарты.
Рак ободочной кишки.
• Первый этап проводится оперативное лечение.
• Второй этап химиотерапия при 2-3 стадии заболевания (Т1-4N12M0)
• Высокий риск рецидива: Т4, низкодифференцированная
аденокарцинома, инвазия опухоли в кровеносные или
лимфатические сосуды, кишечная непроходимость, перфорация
опухоли, высокий уровень РЭА, отсутствие лимфаденэктомиименее 12 лимфоузлов .
Рак прямой кишки.
При небольших опухолях (Т1-2N0M0) 1 стадия – хирургическое
лечение как первый и завершающий этап. Возможна Э. резекция
При распространенных опухолях Т1-4N1-2M0 (2-3 стадии по данным
МРТ, внутриполостное УЗИ )
• I этапом как правило проводится лучевое лечение или
химиолучевое лечения направленной на уменьшение опухоли в
размерах, воздействие на потенциальные регионарные mts.
Лучевое лечение проводится в течение 4-5 дней с последующей
операцией (не позже 3 суток).
• Также проведение лучевой терапии дает возможность выполнить
сфинктерсохраняющие оперативные вмешательства.
• II этапом оперативное вмешательство.
• III этапом курс химиолучевой терапии. Показания: наличие
опухолевых клеток в крае резекции (резидуальная опухоль R1-2),
перфорация опухоли.
Осложненные формы течения колоректального рака
40- 50% больных имеют осложненное течение опухолевого процесса:
перифокальное воспаление, абсцедирование, распад опухоли, кровотечение
и анемия, кишечная непроходимость, перфорация и так далее.
• Кишечная непроходимость
• При правосторонней локализации обтурирующей опухоли
показано оперативное вмешательство – правосторонняя
гемиколэктомия с интраоперационной и послеоперационной
декомпрессией кишечника. Для выполнения такого рода
вмешательств необходимо два условия: 1.наличие резектабельной
опухоли; 2.отсутствие перитонита.
• В случае перитонита необходимо проводить оперативное
вмешательство в два этапа: сначала обструктивная
гемиколэктомия с терминальной илеостомой, затем
восстановительный этап.
• У крайне тяжелых больных с перерастянутой газом и химусом
тонкой кишкой на первом этапе целесообразно формирование
илеостомы.
При обтурирующей опухоли левой половины ободочной кишки:
• - первичные радикальные операции без формирования
анастомоза и выведение двуствольной колостомы;
• - первичные радикальные операции без формирования
анастомоза, с выведением одноствольной колостомы и ушивание
дистального сегмента:
• - первичные радикальные операции с формированием анастомоза
и наложением проксимальной колостомы или илеостомы;
• - многоэтапные операции с формированием колостом.
Нужно отметить, что первичный анастомоз при этой локализации,
имеет плохие прогнозы.
• В настоящее время количество выполненных обструктивных
операций является одним из показателей качества работы
онкохирургической службы, наряду с 5 летней и безрецидивной
выживаемостью. В мире количество таких операций с каждым
годом снижается, благодаря внедрению новых, в том числе
малоинвазивных технологий, позволяющих выполнить первичновосстановительное вмешательство, тем самым значительно
улучшить качество жизни больного.
• Одним из методов малоинвазивной хирургии является 1.эндоскопическая реканализация просвета, стентирование при
раке прямой кишки и ректосигмоидного отдела.
• 2.Лапароскопическая колостомия.
Метод эндоскопической реканализации просвета используем около 2
лет. Пролечено 54 больных. Все получили неоадъювантное
лечение (предоперационное химиолучевое) с последующим
оперативным вмешательством в полном объеме.
Перфорация ободочной кишки
Частота этого осложнения колеблется в пределах 2,127%,послеоперационная летальность достигает 26-100%.
Различают два вида перфорации: перфорация опухоли и
диастатический разрыв кишечной стенки проксимальнее опухоли.
Возможные варианты лечения, предлагаемые разными авторами:
• - резекция сегмента кишки с опухолью и наложением первичного
анастомоза
(риск несостоятельности анастомоза до 98%);
• - резекция сегмента кишки с опухолью без восстановления
естественного кишечного пассажа (этой тактики придерживаются
большинство хирургов);
• - ушивание перфорационного отверстия с оментопластикой и
формированием декомпрессионной колостомы.
В случае разлитого перитонита предпочтение обструктивным
резекциям, в том числе с илеостомией (при правосторонней
локализации опухоли).
• В случае отграниченного перитонита оперативное вмешательство
в полном объеме; процесс мобилизации и выделения начинают
проксимальнее и дистальнее – как чистый этап. Создают условия
для наложения первичного анастомоза. Затем удаление
макропрепарата и анастомоз.
• В случае местного неотграниченного перитонита – возможно
выполнение первичного анастомозирования. В этом случае, мы
рекомендуем интубировать кишечник.
Кишечные кровотечения
• В случае кровотечения при раке прямой кишки -1.
эндоскопическая коагуляция сосуда, при невозможности
оперативное лечение в радикальном объеме – БАР
прямой кишки. При нерезектабельности процесса –
операция на отключение – проксимально концевая
колостома, дистальный конец ушиваем наглухо.
• Для рака ободочной кишки кровотечения принимают
скрытый характер и проявляются только анемизацией.
Учитывая, что массивные кровотечения наблюдаются
лишь в 2% случаев, многие хирурги придерживаются
консервативной тактики. Гемотрансфузии,
гемостатическая терапия и оперативное лечение полном
объеме на фоне интраоперационной гемотрансфузии.
Местно-распространенный колоректальный рак
Осложненный
Неосложненный
(ОКН, свищи, перифокальное
воспаление, нарушение функции
соседних органов)
Неоадьювантный курс
лучевой
терапии/химиотерапи
и
Колостомия, как первый
этап хирургического
лечения (отсроченные
первичновосстановительные
оперативные
вмешательства)
Паллиативная
операция
Колостомия, как
завершающий этап
лечения (в случае
нерезектабельности
процесса)
Радикальная
обструктивная
операция
Комбинированная и
расширенная операция
с пластикой удаленных
органов
Восстановительная
операция
Адьювантный курс лучевой терапии/химиотерапии
Больные раком ободочной кишки, получившие хирургическое радикальное
лечение в ЛОКОД, других онкоучреждениях Украины и в не
онкоучреждениях области (кумулятивный показатель).
90
80
70
Онкоучреждения
Украины
60
50
ЛОКОД
40
30
НЕ ОНКОучреждения
20
10
0
I стадия
II стадия
III стадия
Больные раком прямой кишки, получившие хирургическое
радикальное лечение в ЛОКОД, других онкоучреждениях Украины и в
не онкоучреждениях области (кумулятивный показатель)
80
70
60
50
Онкоучреждения
Украины
40
30
ЛОКОД
НЕ ОНКОучреждения
20
10
0
I
II
III
стадия стадия стадия
Метастатический колоректальный рак.
• На современном этапе весь мир пришел к соглашению,
что таких больных надо и необходимо лечить. Речь идет
об удалении первичной опухоли, с удалением
метастазов, даже если они множественные.
• До 2000 года критерием возможности проведения
оперативного лечения было наличие не более 4
метастазов, расположенных в одной доле.
• Но необходимо оговориться – использование
хирургического метода в лечении таких пациентов
является малоэффективным. Только использование
химиотерапии и оперативного лечения дает хорошие
отдаленные результаты, это позволило существенно
улучшить отдаленную выживаемость. Так 5-летняя
выживаемость составляет в среднем до 58%.
Стратегия хирургического лечения метастазов в
печень при колоректальном раке:
• Резекция печени (если метастазы резектабельны)
• Предоперационная химиотерапия (у первично неоперабельных
больных) с последующей резекцией.
• Химиоэмболизация ветвей v.porta у неоперабельных больных с
последующей резекцией печени
• Внутриартериальная (в печеночную артерию) химиоинфузия
• Химиоэмболизация или механическая эмболизация
печеночной артерии
• Регионарная гипертермическая перфузия печени
• Глубокая неинвазивная локо-регионарная интерстициальная
гипертермия.
• Методы локальной абляции (криохирургия, лазерная абляция,
радиочастотная абляция, электро-химический лизис опухоли,
HiFu-
Основные направления деятельности отделения на 2011
год
1 Выполнение гемигепатэктомии после химиоэмболизации ветвей
воротной вены, печеночной артерии (как предоперационный этап).
2. Планируем трехзональную лимфаденэктомию при раке средней и
верхней трети грудного отдела пищевода. Лимфаденэктомия
абдоминальная, в объеме Д2, внутригрудная, и шейная.
3. Гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная
химиотерапия (результаты 5 летней выживаемости до 57% - мировая
статистика)
4. Лапароскопические оперативные вмешательства при колоректальном
раке.
5. Использование механических швов при низких колоректальных
анастомозах.
6.. Потезирование суставов. Использование аутотрансплантотов для
замещения дефектов трубчатых костей. Использование
микрохиругической техники и инструментария для проведения
реконструктивных и пластических операций.