Фондодержание первичным звеном медицинской помощи

Фондодержание
первичным звеном
медицинской помощи
Шевский В.И.
Государственная система
оказания медицинской помощи
Основная цель
• обеспечение конституционных прав
граждан на медицинскую помощь
Основной предмет деятельности
• диагностика заболеваний и лечение
пациентов
• предупреждение острых заболеваний и
обострений хронических заболеваний
2
Два подхода к пациенту
• как к шкатулке с механическим
набором болезней
• целостный подход как к живому
существу с его болью и
переживаниями
3
«Шкатулочный» подход
Обусловлен:
• чрезмерной специализацией (даже в ПМСП)
• ложно понимаемым как благо правом пациента
обращаться напрямую к любому специалисту
• практическим отсутствием мотивированных
специалистов, играющих для пациента роль
«лоцмана» в море медицинских технологий
• расчленением «экономическим топором» единого
лечебно-диагностического процесса (различные
источники финансового обеспечения
медицинской помощи при различных
заболеваниях у одного пациента)
• бюджетно-сметным способом финансового
обеспечения медицинской помощи (принцип
содержания учреждения)
4
•
•
•
•
•
•
•
Недостатки бюджетного способа
финансового обеспечения медицинской
помощи
слабая связь финансовых ресурсов и
результатов деятельности
нет мотивации к эффективному
использованию ресурсов
нет мотивации к повышению качества
медицинской помощи
нет мотивации к снижению заболеваемости
высокие затраты и низкая эффективность
контроля качества медицинских услуг
низкий уровень ответственности персонала
не обеспечивается единство и
непрерывность медицинского наблюдения
(лечат болезнь, а не больного)
5
Целостный системный подход к
пациенту
возможен при наличии:
•
специалистов-«лоцманов», отвечающих не за
отдельные заболевания, а за организацию
системного лечения пациента (врач общей
практики, продвинутые участковые врачи),
выполняющих функцию «привратника»
• одноканальной системы подушевого
финансового обеспечения медицинской помощи
• необходимой хозяйственной самостоятельности
производителей медицинских услуг
• эффективной мотивации персонала к
профилактической направленности
деятельности, качественной диагностике и
лечению заболеваний, а также их осложнений и
6
обострений
Выбор мотивирующего метода оплаты
услуг первичного звена медицинской
помощи
Мотивируются специфические функции
первичного звена
• координация медицинской помощи на
всех этапах ее оказания
• участие в планировании и контроле
объемов специализированной помощи
• планирование и реализация мероприятий
по медицинской профилактике
заболеваний и профилактике обострений
хронических заболеваний
7
Выбор метода оплаты услуг
первичного звена медицинской
помощи (продолжение)
Требования к методам оплаты услуг
первичного звена медицинской помощи
• Стимулирование координирующей деятельности
врачей первичного звена
• Стимулирование расширения объема работ
общей врачебной практики
• Сдерживание затратного механизма оказания
медицинской помощи
• Повышение ответственности за состояние
здоровья населения, стимулирование
профилактической направленности деятельности
8
Сравнительная характеристика методов оплаты
услуг первичного звена
№
№
п/п
Соответствие требованиям к методам оплаты первичного звена
(+ - соответствует, -- - не соответствует)
Методы оплаты
Стимулирован
координирующ
ей функции
Стимулирован
ие расширения
объема работ
Сдержив затратн
механизма оказания
мед помощи
Стимулирован
профилактич
направленности
1.
Оплата по бюджетной смете
--
--
--
--
2.
Премирование на основе
модели конечных
результатов (МКР).
--
+
--
+ (слабое)
3.
Оплата по числу посещений
--
--
--
--
4.
Оплата за каждую услугу
(гонорарный метод)
--
+
--
--
5.
Оплата за законченный случай
амбулаторной помощи
--
--
--
--
6.
Подушевое финансирование на
объем деятельности
первичного звена
--
--
--
--
7.
Подушевое финансирование
под общий объем
внебольничной помощи
(схема частичного
фондодержания)
+ (слабое)
+ (слабое)
+ (слабое)
--
8.
Подушевое финансирование на
общий объем медицинской
помощи (схема полного
фондодержания)
+
+
+
+
9
Единственным методом оплаты
услуг первичного звена
медицинской помощи,
полностью отвечающим
предъявляемым требованиям,
является подушевое
финансирование на общий
объем медицинской помощи
(схема полного фондодержания)
10
Полное фондодержание
первичным звеном медицинской
помощи
Метод оплаты,
предусматривающий передачу
первичному звену средств
подушевого финансового
норматива не только на
собственный объём деятельности,
но и на оплату заказываемых услуг
специализированных служб,
включая стационарную и скорую
медицинскую помощь
11
Системный характер полного
фондодержания
• Полное фондодержание – это не только
метод оплаты медицинских услуг, но и
«философия» системы целостного
подхода к пациенту
• Эффективное внедрение полного
фондодержания не может ограничиваться
первичным звеном, оно затрагивает
отношения всех субъектов системы
оказания медицинской помощи
12
Технологические и финансовые потоки
при финансировании медицинской помощи
по типу «содержание учреждения»
Финансирующая организация – орган управления здравоохранением
Консультативные
службы
Поликлиника
Стационар
Пациенты
Диагностические
службы
Скорая помощь
Потоки пациентов
Финансовые потоки
Основной недостаток – практически невозможно
создание эффективной мотивации
13
Технологические и финансовые потоки
при финансовом обеспечении медицинской помощи
по типу «поликлиника-фондодержатель» в бюджетной
системе
Финансирующая организация – орган управления здравоохранением
Подушевой
норматив
Консультативные
службы
Поликлиника
Стационар
Пациенты
Диагностические
службы
Скорая помощь
Потоки пациентов
Финансовые потоки
Деньги следуют за пациентом!
Широкие возможности формирования мотивации
14
• В условиях обязательного
медицинского страхования
администрирование средств
подушевого норматива
осуществляется страховыми
медицинскими организациями
15
Технологические и финансовые потоки системы
оказания медицинской помощи при фондодержании в
условиях обязательного медицинского страхования
Генеральный заказчик (покупатель) медицинских услуг —
страховая медицинская организация
Комплексная амбулаторнополиклиническая услуга
Пациенты
Диагностические
центры
Субъекты
первичной медикосанитарной помощи
Диагностические
подразделения
Больницы
Станции и отделения
скорой медицинской
помощи
Финансовые потоки
Лаборатории
Диспансеры
Санатории
Технологические потоки
(маршруты движения пациентов)
Влияние размера потока пациентов, услуги которым оплачиваются
страховой медицинской организацией, на величину тарифа на
комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (см. схему 5)
Рентгеновские
отделения
Отделения
функциональной
диагностики
Прочие
16
Базовая медицинская услуга
- стоимость всего набора медицинских
услуг, предусмотренных
Территориальной программой
обязательного медицинского
страхования, на одного
застрахованного в месяц
17
Комплексная амбулаторнополиклиническая услуга
- комплекс медицинских услуг,
оказываемых непосредственно
субъектом первичного звена
медицинской помощи в среднем
одному застрахованному в месяц в
рамках Территориальной программы
обязательного медицинского
страхования
18
Схема «поликлиника – фондодержатель»,
реализованная в условиях ОМС
Оплата страховщиком
услуг вторичного звена
медицинской помощи по
Оплата
законченному случаю в
страховщиком
пределах заранее
КОМПЛЕКСНОЙ согласованного объема:
АМБУЛАТОРНОСтанций и отделений
скорой медицинской помощи
ПОЛИКЛИНИЧЕ
Больниц
СКОЙ УСЛУГИ
по подушевому
Диспансеров
нормативу,
Стоматологических поликлиник
выполняющему
Санаториев
функцию
Диагностических центров
тарифа
Прочих
БАЗОВАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ
УСЛУГА
Снижение Повышение
уровня организации работы
субъектов первичной медицинской помощи
19
Организация и оплата труда
первичного звена
Организация труда – преимущественно бригадная (бригада, как
правило, – структурное подразделение)
- Организация учета трудового вклада каждого в коллективное
достижение результата
Система оплаты – внутриучрежденческие расчеты:
- Первичное звено - основной фондодержатель средств
поликлиники
- Из получаемого подушевого норматива (за вычетом расходов по
управлению) оплачиваются услуги специалистов-консультантов,
диагностических служб, скорой помощи и стационара
- Остаток средств остается в распоряжении персонала первичного
звена (с учетом выполнения показателей деятельности) и
распределяется между ними с учетом трудового вклада каждого в
достигнутый результат
- При сокращении госпитализаций и обращений за скорой помощью
– экономия (или ее часть) передается страховщиком поликлинике,
которая распределяет ее между подразделениями адекватно их
20
вкладу в достигнутый результат
-
Схема внутриполиклинических расчетов
Администрация поликлиники
Подушевой
норматив
Отделение
ПМСП
(участковые
Пациенты врачи, врачи
общей
практики)
Вспомогательные
лечебные
подразделения
Услуги
Плановые
показатели
Остаток
подушевого
норматива
Услуги
ПМСП
Оплата
услуг
Заказанные
услуги
Специализиров
анные
отделения
Оплата
услуг
Диагностические
подразделения
Остаток средств от
оптимизации
вторичных услуг
Страховая
медицинская
организация
Скорая
помощь
Стационар
Диагностические
центры
Консультативные
центры
21
Принципы внутриучрежденческих
расчетов
• четкое определение используемых для
планирования, учета, поощрения
количественных и качественных показателей
конечных результатов труда
• эффективное планирования работы
подразделений, своевременное доведение до
них показателей деятельности
• строгий учет результатов деятельности
подразделений;
• установление тесной связи между размерами
средств на оплату труда и конечными
результатами работы, гарантии выплаты общей
суммы заработной платы за выполненный объем
работы с требуемым качеством в заданные сроки
независимо от того, с какой численностью
работников указанный объем выполнен
22
Принципы внутриучрежденческих расчетов
(продолжение)
• предоставление коллективу необходимой
самостоятельности в выборе конкретных форм
организации своей работы, использовании
закрепленного за ним оборудования и других
ресурсов, в распределении коллективного заработка
• распределение коллективного заработка между
работниками с учетом количества, качества и
конечных результатов труда каждого в соответствии
с коэффициентом трудового участия. Обеспечение в
оплате труда коллективной и личной
заинтересованности в достижении высоких конечных
результатов работы
• взаимная ответственность администрации
поликлиники и подразделения, а также
подразделений между собой за невыполнение
(некачественное, несвоевременное выполнение)
работ, а также договорных обязательств.
23
Мотивация первичного звена
Первичное звено медицинской помощи, оказывая
первичную медицинскую помощь и
одновременно являясь заказчиком
дорогостоящей специализированной помощи,
экономически заинтересовано в:
• активной медицинской профилактике, раннем
выявлении и своевременном лечении своих
пациентов, недопущении осложнений и обострений
хронических заболеваний;
• снижению потребности своих пациентов в скорой
медицинской помощи;
• наиболее рациональном использовании
возможностей консультативной, стационарной и
реабилитационной помощи;
• максимально возможном контроле за качеством
медицинских услуг, заказываемых ими для своих
пациентов.
24
Механизмы реализации координирующей
функции первичного звена медицинской
помощи
- порядок получения специализированной
помощи по направлению врача первичного
звена
- повышение качества первичной помощи и
ее привлекательности для пациентов
- участие в планировании объемов
специализированной (в т.ч. стационарной)
помощи
- участие в контроле объемов и
организации специализированной (в т.ч.
стационарной) помощи
Планировании объемов стационарной
помощи
Участники планирования:
- участковые врачи и врачи общей практики
- страховые медицинские организации
- больничные организации
- органы управления здравоохранения
(разработка методологии и формирование
стандартов и нормативов)
26
Алгоритм планирования стационарной
помощи
- формирование в составе территориальной
программы госгарантий дифференцированных
по муниципальным образованиям, возрасту и
полу нормативов госпитализации на 1 жителя
- число застрахованных, прикрепившихся в врачу
первичного звена
- расчет планового объема госпитализаций
- согласование структуры госпитализаций
(поликлиника, СМО и стационар)
- включение согласованных объемов
госпитализаций в договора на оказание
медицинской помощи
27
Основные условия эффективного
внедрения и функционирования системы
«первичное звено - фондодержатель»
• - сбалансированность (хотя бы относительная) социальных
гарантий медицинской помощи и их финансового
обеспечения
• - одноканальная система финансового обеспечения
медицинской помощи
• - придание врачам первичного звена медицинской помощи
функции «привратника»
• - необходимый уровень хозяйственной самостоятельности
медицинских организаций
• - формирование целевых показателей развития системы
оказания медицинской помощи
• - систематическое повышение уровня медицинского
менеджмента
• - система непрерывного планирования, подготовки и
переподготовки медицинского и управленческого персонала
• - эффективная система контроля качества медицинской
помощи
• - формирование единого медико-информационного
28
пространства
Финансовые потоки системы медицинской
помощи в условиях преимущественно
одноканального финансового обеспечения
Государственный
бюджет области
Федеральные
целевые
программы
Целевые программы развития
здравоохранения области
Станции и отделения скорой
медицинской помощи
Субвенции
Муниципальная система
здравоохранения
Бюджетное финансирование
Целевые программы
профилактики заболеваний
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования
Страховые платежи
Государственная система
здравоохранения области
Мероприятия и учреждения
инфраструктуры
государственной системы
здравоохранения области
Муниципальные
бюджеты
Мероприятия и учреждения
инфраструктуры муниципальной системы здравоохранения
Муниципальные целевые
программы здравоохранения
Оплата медицинских услуг
Больницы
Диспансеры
Бюджетное финансирование
Федеральный бюджет
Страховые
взносы
Работодатели
Страховые
взносы
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Финансирование программы ОМС
Страховые медицинские
организации
Оплата комплексной амбулаторно-поликлинической услуги
Субъекты первичного звена
медико-санитарной помощи
Стоматологические
поликлиники
Санатории
Диагностические
центры
Платные медицинские услуги
Работодатели, общественные фонды и т.п.
Население
29
Основные риски применения
полного фондодержания
• возможность необоснованных задержек
направления пациентов в стационар, связанной
как с соблазном сэкономить на больном, так и с
переоценкой собственных возможностей,
усиливаемой экономической мотивацией
• проблема финансовой устойчивости общих
врачебных практик - фондодержателей.
• проблемы системного информационного
обеспечения
• оппозиция со стороны специализированных
служб
• неприятие населением системы «привратника»
30
• Меры по преодолению
рисков применения
полного фондодержания
31
Компенсирующие механизмы,
исключающие желание сэкономить на
больном
• разъяснение, что подобная «экономия», в
конечном итоге, приводит к увеличению затрат
• штрафные санкции в случае направления
больного в стационар в запущенном состоянии,
сокращении обследования и др.
• использование моделей конечных результатов
для оценки деятельности и установления связи
этой оценки с размером фонда экономического
стимулирования
• оценка качества лечения на основе медикоэкономических стандартов и связь этой оценки с
оплатой труда врачей
• свободный выбор пациентами врачей общей
практики
32
Обеспечение финансовой устойчивости
общей врачебной практики
• дифференциация подушевого норматива с
учетом структуры прикрепившегося населения и
его заболеваемости
• формирование относительно крупных групповых
общих врачебных практик (с учетом соблюдения
установленных параметров их транспортной и
временной доступности для пациентов)
• обоснованное разделения финансовых рисков с
покупателями медицинской помощи (страховой
медицинской организацией, органами
здравоохранения) путем исключения из
подушевого норматива затрат на оказание
дорогостоящей высокотехнологичной
медицинской помощи и прямой их оплаты
покупателем, формирования покупателями
резервного фонда на случай чрезвычайных
эпидемических ситуаций и т.п.
33
Преодоление сложностей
информационного обеспечения
• формирование единого медико-информационного
пространства на базе компьютерных технологий
сбора, обработки и хранения медико-экономической
информации, используемого в процессе:
- текущей деятельности субъектов системы
здравоохранения
- планирования развития здравоохранения
- мониторинга системы оказания медицинской
помощи
• комплексный подход к решению проблемы с
привлечением всех субъектов системы
здравоохранения и ОМС
• использование имеющегося опыта других регионов
34
Предупреждение и преодоление оппозиции
специализированных служб
• рациональное планирование медицинских
кадров (ведение «баланса медицинских
кадров»)
• постепенное, но последовательное
проведение изменений
• любые изменения в специализированных
службах – лишь после
соответствующих достижений в
первичном секторе
• интенсификация лечебнодиагностического процесса в секторе
специализированной помощи
35
Неприятие населением
системы «привратника»
• широкая разъяснительная работа по
преимуществам целостного подхода
к пациенту
• последовательное развитие
института врача общей практики
36
Результаты практического
применения метода
полного фондодержания
37
Вызовы службы скорой медицинской помощи
в Самарской области
(на 1000 человек населения)
19
85
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
380
369 371 361 362
356 360
370 357
355
348
348 346 347
360
350
333
340
321
330 316 317 312
313
320
304 306
298
310
292
291
300
276
290
272
285
266
264 269
280
273
272
270
250
249
263
260
259
258
238 240
250
250
247
247
247
230
240
239
238
230
230
222
222 222
220
219
215
210
209
200
Самарская область
г. Самара
Российская Федерация
1
38
Уровень госпитализации
населения Самарской области
(на 1000 жителей в год)
250
240
237
231 231
230
220
222
223
230
223
208
218
210
229
215
228
212
208
200
205
190
207
217
199
209
189 188
213
223
218
186
182 182 184
187
191
180
09
20
08
07
20
Российская Федерация
20
06
20
05
20
04
20
03
02
20
Самарская область
20
01
20
00
20
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
19
90
170
2
39
Объем стационарной помощи
населениюСамарской области
(число
койко-дней на
1000 жителей
жителей в
год)
(число койко-дней
на 1000
в год)
3700 3661
3800
3600 3661
3700
34403424
3499
3500
3600
3400
34403424 3313
3500
3302
3300
3313 3199
3400
3105
3200
3300
3199
3100
3200
3105 2977
3000
3100
2977
2900
3000
2702
2800
2900
2631
2800
2700
2702
2541
2532
2638
2631
2700
2600
2599
2477
2463 2582
2541
2428
2532
2418
2600
2406
2500
2477
2463
242824062418
2500
2400
19
88
19
90
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
2400
Самарская область
Российская Федерация
Челябинская
область
Самарская область
Российская Федерация
3
3
40
Обеспеченность койками населения
Самарской области
(на 10000 человек населения))
140
130
120
137
130
126
123
115
114
114
111
110
100
90
80
113
112
112
108
114
105 106 105
98
98
94
81
70
Самарская область
82
81
80
78
79
79
82
Российская Федерация
83,1 83,2
81 82,6
4
41
Обеспеченность местами в дневных
стационарах (при поликлиниках) населения
Самарской области
(на 10000 человек населения))
15,4 15,6
15,0 15,0 15,1
14,0
13,0
12,2
11,4
9,2
9,3
8,4
7,7
6,8
6
5,8
5,9
7,1
3,9 4,1
3,4 3,7
11,3
7,3
5,9
5,0 4,6 4,7
10,1
10,7
12,4
12,3 12,3 12,1 12,1
5,7
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
Самарская область
г. Самара
5
42
Объем помощи, оказываемой населению
Самарской области в дневных стационарах при
поликлиниках
530
510
490
470
450
430
410
390
370
350
330
310
290
270
250
230
(число дней лечения на 1000 жителей в год)
434
404
351
416
370
368
2003
2004
465
470
395
394
2005
2006
373
328
289
308
275
298
288
234
1998
1999
2000
2001
Самарская область
2002
г.Самара
6
43
Удельный вес запущенных форм рака
РФ – 23,6 %
44
Одногодичная послеоперационная
летальность онкологических больных (%)
34.5
35
33.9
33.8
28.2
30
29.5
27.8
25.2
25
29.9
23.7
23.2
20
15
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Самарская обл.
РФ
45
Охват женщин средствами
контрацепции в Самарской области
(на 1000 женщин фертильного возраста)
448 478,0 466 473 449 477 477
438 440
480
430
362 364
380
330
303
235
230
243
238
232,0
231
227
230
Самарская область
Российская Федерация
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
19
98
19
97
95
189
19
19
247
216
90
180
235
19
280
385
406
7
46
Организационный результат
• Ускоренное развитие института врача
общей практики - в Самарской области
работает около 700 врачей общей
практики (15% врачей общей практики
России) (население области составляет 2,3%
населения страны)
• Значительное развитие высоких
технологий лечения при наиболее
значимых заболеваниях (сердечнососудистых, онкологических и т.п.)
• Создание одной из лучших в стране
региональной медицинской
информационной системы
47
• Полное фондодержание - это высокая
технология эффективного управления
не только первичной медицинской
помощью, но всей большой, громоздкой и
противоречивой системой
здравоохранения.
• За ним - будущее.
• Но это будущее само не придет.
• Его надо приближать.
• Это очень непросто и трудно
потому, что:
48
Литература
• Реформирование системы оплаты медицинской
помощи / Под ред. Шеймана И. М., Исаковой Л. Е.
СибформС, Кемерово, 2002.
• Экономика здравоохранения. Учебное пособие. Под
редакцией Шеймана И. М. - Тасис. М., 2001.
• Шевский В. И. Реформы системы медицинской
помощи в Самарской области. Проблемы и
перспективы. "Проблемы социальной гигиены и
истории медицины", М., 1996, №1.
• Шевский В. И. Оплата медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования населения
Самарской области. Самара, Перспектива, 2001.
• Зелькович Р., Шевский В., Шейман И. Методы
оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в
здравоохранении России. Библиотека программы
"Здравреформ", 1998.
• Хэлворсон Джордж С. Пути укрепления
здравоохранения. Библиотека программы
"Здравреформ", 1998.
49