09_Третий, четвёртый и пятый этапы сестринского проце
advertisement
Третий, четвёртый и пятый этапы сестринского процесса Лекция 9 Сестринский процесс – метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам. Суть сестринского дела лежит в уходе за пациентом и в том, каким образом, медицинская сестра осуществляет этот уход, в основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем пациента Вирджиния Хендерсон выделила 14 фундаментальных потребностей человека (или виды повседневной деятельности человека) Нормально дышать Употреблять достаточное количество пищи и жидкости Выделять продукты жизнедеятельности Двигаться и поддерживать нужное положение Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде Спать и отдыхать Поддерживать нормальную температуру тела с помощью одежды и окружающей среды Одеваться, раздеваться, выбирать одежду Выполнять работу, приносящую удовлетворение Способствовать обеспечить свою безопасность и не навредить другому Поддерживать общение с другими людьми, выражать свои эмоции и мысли Отправлять свои религиозные обряды Отдыхать, играть Удовлетворять свою любознательность, помогающую нормальному развитию личности ИЕРАРХИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ (ПО А. МАСЛОУ) Стремление к самовыражению, самосовершенствованию, творчеству, стремление к гармонии, порядку, красоте, стремление много знать, уметь, понимать, исследовать Потребности уважения, почитания. Стремление к компетентности, достижению успехов, одобрение, признание заслуг Социальные: потребность принадлежности и любви – принадлежность какой-то социальной группе (профессии), находиться рядом с людьми, быть признанным и понятым ими, создавать семью, быть нужным кому-то Биосоциальные: потребность в безопасности – стремление чувствовать себя защищенным – иметь жилье, быть здоровым – поддерживать состояние, … двигаться, одеваться, раздеваться, спать, отдыхать, избавиться от страха и жизненных неудач Физиологические потребности: дышать, есть, пить, выделять, половые влечения Сестринский процесс имеет 3 составные части: I. Цель – предупредить, облегчить, свести до минимума проблемы пациента в индивидуальном порядке, поддержать и восстановить независимость пациента в удовлетворении основных человеческих потребностей его организма или спокойной смерти. II. Организация – это последовательность мер, необходимых для выполнения поставленных целей. Организация процесса состоит из 5 этапов: (см. далее) III.Творчество – это искусство применять свои знания, умения, навыки для решения задач любой сложности. Организация процесса состоит из 5 этапов: I Сестринское обследование V Оценка эффективности сестринского ухода IV Реализация плана ухода II Сестринская диагностика III Планирование сестринских вмешательств 1. СОб Сбор и оценка данных о состоянии пациента (сестринское обследование) 2. СД Выявление потребностей и определение проблем пациента (Сестринская диагностика) 3. СПл Определение целей и задач сестринской помощи (ухода) (Планирование сестринского вмешательства) 4. СВ Способы и методы сестринской помощи (ухода) или реализация сестринского плана (Сестринское вмешательство) 5. ОР Определение степени достижения целей (Оценка результата) III этап сестринского процесса Определение целей и задач сестринской помощи (ухода) (Планирование сестринского вмешательства) Сестринское планирование – это определение целей и задач сестринской помощи (ухода) с прогнозированием ожидаемых результатов данного ухода Цель: Исходя из потребностей пациента выделить приоритетные задачи, разработать стратегию достижения поставленных целей, определить критерий их выполнения. III ЭТАП ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА ПОСТАНОВКА ЦЕЛИ СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ЦЕЛЬ ПЛАН ВМЕШАТЕЛЬСТВА КРАТКОСРОЧНАЯ ДОЛГОСРОЧНАЯ СТАНДАРТЫ СЕСТР.ПРАКТИКИ • Планирование сестринских вмешательств, как и оценка состояния пациента, определяется выбранной моделью медсестринского дела Планирование сестринского вмешательства Определение цели короткосрочная Приобщение пациента Формулирование и его семьи плана Долгосрочная Стандарты деятельности действия компоненты условия Критерии: дата, время, расстояние Мотивация пациента на успех Изменение плана Медсестринская история болезни Суть планирования состоит в: • определении (вместе с пациентом) цели (ожидаемого результата) для каждой проблемы; • определении характера медсестринского вмешательства, необходимого для достижения поставленной цели; • определении (вместе с пациентом) длительностимедсестринского вмешательства. Определяя цель для каждой проблемы, следует учитывать • желания пациента и (или) его семьи; • возможности медсестры ресурсы, имеющиеся в её распоряжении; • профессиональный опыт. • Европейское региональное бюро ВОЗ определяет планирование как "документирование конкретных ожидаемых результатов сестринского вмешательства соответственно к плану медсестринского ухода". • Независимо от того, каким автором описаны потребности человека (А. Маслоу, В. Хендерсон, К. Рой та др.), проблемы возникают тогда, когда есть трудности в удовлетворении потребностей. • Иными словами: • потребности удовлетворены — нет проблемы; • потребности не удовлетворены — есть проблема Планирование сестринских вмешательств (СПл) План – это письменное руководство, предусматривающее последовательность и фазность сестринских вмешательств, необходимых для достижения целей ухода Виды целей КРАТКОСРОЧНЫЕ (тактические) ДОЛГОСРОЧНЫЕ (стратегические) Структура цели ИСПОЛНЕНИЕ: действие КРИТЕРИЙ: дата, время, расстояние УСЛОВИЕ: с помощью кого или чего-либо Требования, предъявляемые к целям: 1. Цели должны быть реальными, достижимыми 2. Для достижения каждой цели необходимо установить конкретные сроки Цель – это то чего хотят добиться пациент и медсестра в результаты реализации плана ухода • цель предвидит только положительный результат и направлена на: • уменьшение или исчезновение симптомов, которые обуславливают страх у пациента или волнения у медсестры, • улучшение самочувствия; • расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей; • изменение отношения к своему здоровья. Прежде чем обсуждать цель ухода с пациентом, медсестра должна: • понять требования какие можно поставить пациенту; • оценить его возможности соответственно к требованиям; • оценить может ли пациент выполнять любое действие по самоуходу. цель может быть • Короткосрочная - должна быть достигнуга за короткий (1—2 нед) период времени, формулируется в острой фазе заболевания; • Долгосрочная - достигается в более длительный период времени и направлена на предупреждение рецидивов заболеваний, профилактику осложнений, реабилитацию и социальную адаптацию, обучение пациента • После определения цели и заданий по уходу медсестра составляет собственно план — письменное руководство по уходу. упорядочение плана ухода предвидит наличие стандартов медсестринского ухода и стандартов обучения. • Медсестринские вмешательства, записанные в плане ухода,- это перечень действий, которые выполняет медсестра для решения проблем конкретного пациента. Если проблема потенциальная, то вмешательство должно быть направлено на предупреждение переходу её в явную. Медсестринские вмешательства должны быть: • основываться на научных принципах; • конкретными и ясными, чтобы медсестра могла выполнить то или иное действие; • направлены на решение конкретных проблем и достижения поставленной цели; • Согласованы с пациентом; • индивидуализированы; • направлены на создание безопасной лечебной среды. Решение проблем: с научных позиций и в процессе практического ухода за пациентами Решение проблем Научные позиции Процесс практического ухода Выявление проблемы. Сбор информации Идентификация точной природы проблемы определение плана действий Анализ информации Оценка состояния здоровья Формулировка гипотезы Формулировка диагноза ухода за больным Планирование выполнение плана Проверка гипотезы выполнение Оценка плана в новой ситуации Интерпретация результатов. Оценка гипотезы Оценка плана ухода Выбор плана для проверки гипотезы IV этап сестринского процесса Способы и методы сестринской помощи (ухода) или реализация сестринского плана (сестринское вмешательство) Цель Сестринское вмешательство – это категория сестринского поведения, в котором действия, необходимые для достижения цели ухода, проводятся вплоть до завершения Сделать все необходимое для выполнения плана ухода за пациентом IV ЭТАП ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА СПОСОБ РЕШЕНИЯ КАЖДОЙ ПРОБЛЕМЫ ПУТЕМ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ НЕОБХОДИМЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ С ОБЪЯСНЕНИЕМ ИХ ЦЕЛИ ЗАВИСИМЫЕ КОМПЕНСИРУЮЩИЕ ЧАСТИЧНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НЕЗАВИСИМЫЕ ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ Виды сестринских вмешательств Зависимые Независимые Требуют указаний врача, но должны быть использованы знания и навыки медсестры Осуществляются по собственной инициативе медсестры, руководствуются собственными соображениями Взаимозависим ые Совместная деятельность медсестры с другими специалистами системы здравоохранения или социального обеспечения Виды сестринских навыков Познавательные Теоретические знания (навыки) об уходе, о факторах риска, физиологических реакциях пациента и т.д. Межличностные Коммуникативные особенности медсестры на уровне понимания пациента, сочувствия Психомоторные Все проводимые манипуляции Независимые сестринские вмешательства: знакомство с правилами поведения в стационаре; наблюдение за общим состоянием пациента; оценка состояния пациента после проведенных вмешательств (диагностических, лечебных, по уходу); определение достижения поставленных целей и задач; измерение температуры; измерение артериального давления; измерение частоты пульса; определение частоты дыхательных движений; контроль диуреза; контроль отеков; информирование больного по вопросам заболевания и лечебно- диагностического процесса; обсуждение с пациентом плана ухода; мотивация пациента на лечение и выздоровление; советы пациенту, рекомендации, консультации, беседы; создание благоприятной окружающей среды; организация безопасной окружающей среды; обеспечение инфекционной безопасности; подготовка пациента к исследованиям: психологическая, информационная; сопровождение, транспортировка пациента; санитарная обработка пациента; приготовление постели; смена нательного и постельного белья; гигиенические мероприятия, в постели; помощь при проведении гигиенических процедур; подмывание; профилактика пролежней; профилактика гипостатической пневмонии; кормление в постели; помощь при приеме пищи; помощь при физиологических отправлениях; подача судна и мочеприемника; обработка катетеров; обработка стом; контроль выполнения предписаний врача; обучение аутотренингу; обучение использованию индивидуального ингалятора; обучение навыкам самоухода; обучение членов семьи навыкам ухода; организация досуга. Зависимые сестринские вмешательства: постановка согревающего компресса; венепункции; постановка грелки и пузыря со льдом; сбор мокроты на анализ, приготовление лечебной ванны; подготовка к исследованиям организационная; подача кислорода, сбор анализа мочи по Зимницкому; постановка газоотводной трубки; сбор анализа мочи общий, суточный; постановка всех видов клизм; снятие ЭКГ; катетеризация мочевого пузыря: взятие мазка из зева; постановка банок: анализ крови на НВ, на СОЭ, на лейкоциты; постановка горчичников; сбор кала на исследование; введение питательной смеси через зонд; дуоденальное зондирование; ведение питательной смеси через гастростому; спец подготовка к исследованиям: лучевым, эндоскопическим, пункциям; обработка зонда и стомы; проведение премедикации; определение суточного диуреза, перевод больного в другое подразделение; раздача лекарственных препаратов (до еды, во время еды, после еды, на ночь, применение мази и пластыря, лечебной присыпки, капель; симптоматически), пользование ингалятором; инъекции: п/к, в/м, в/в, в/кож; сбор системы; забор крови на исследование; участие в проведении пункций; иммобилизация. V этап сестринского процесса Определение степени достижения цели ухода (Оценка результата) Оценка результатов – это процесс анализа ответных реакций пациента на сестринское вмешательство V ЭТАП ОЦЕНКА ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛЕЙ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА ОЦЕНКА МЕДСЕСТРЫ МНЕНИЕ ПАЦИЕНТА, СЕМЬИ АНАЛИЗ ВВЕДЕНИЕ ВОЗМОЖНЫХ КОРРЕКТИВ ОЦЕНКА ГЛАВНОЙ И СТАРШЕЙ МЕДСЕСТЕР Процесс оценки результата включает: Определение достижения цели Сравнение с ожидаемым результатом Формулировк а выводов Отметка в документации (СИБ) эффективност и плана ухода Новое состояние пациента может быть: лучше прежнего состояния состояния без изменений хуже прежнего Сестринский процесс При сестринском обследовании постовая медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, на тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хронический пиелонефрит в течение 6 лет. Больной беспокоен, тревожится за своё состояние, сомневается в успехе лечения. Объективно: температура 37,80С. Состояние средней тяжести. Состояние ясное. Гиперемия лица. Кожные покровы чистые, подкожножировая клетчатка слабо развита. Пульс 98 уд.\мин., напряжён, АД 150\95 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Решение ситуационной задачи 1. Нарушенные потребности: есть, пить, выделять, поддерживать температуру, общаться, работать, быть здоровым. Проблемы пациента: Настоящие: тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятный исход заболевания, тревогу о своём состоянии. Потенциальные: развитие хронической почечной недостаточности. Из перечисленных проблем приоритетной является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия). 2. Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу недели, с помощью лечения и ухода. Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания. СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПЛАН МОТИВАЦИЯ 1. Обеспечение строгого постельного режима и покоя. Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки. 2. Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исключить из питания острое, солёное, копчёное). Для предотвращения отёков и уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы. 3. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД). Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. 4. Обеспечение пациента обильным питьём до 22,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника). Для создания форсированного диуреза способствующего купированию воспалительного процесса. 5. Обеспечение личной гигиены пациента (смена белья, подмывание). Для создания комфорта пациенту и профилактики вторичной инфекции. 6. О пациента предметами ухода (утка, грелка). Для обеспечения комфортного состояния пациенту и уменьшения болей. 7. Выполнение врачебных назначений. Для эффективного лечения. 8. Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диетического питания с усиленным питьевым режимом. Для повышения иммунитета и защитных сил организма пациента.
