Обновление рекомендаций ACC/AHA 2005

Рекомендации АСС\АНА по
использованию имплантируемых
устройств при ХСН
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
(www.acc.org and www.americanheart.org). Copyright 2005 The American College of Cardiology Foundation and
American Heart Association, Inc. Permission granted for limited use. Further reproduction is not permitted without
permission of the ACC/AHA.
Обновление рекомендаций ACC/AHA
2005: диагностика и лечение ХСН
• При сотрудничестве:
– American College of Chest Physicians
– International Society for Heart and Lung Transplantation
• Одобрено Heart Rhythm Society
• Полный текст смотри на сайтах ACC и AHA
Обновление рекомендаций ACC/AHA
2005: диагностика и лечение ХСН
• 1995: первые рекомендации
• 2001: исправленные рекомендации
• 2005: рекомендации исправлены в отношении:
– Новая фармакотерапия и использование
имплантируемых устройств
– Результаты новых клинических исследований
– Активная диагностика ХСН у пациентов с нормальной
ФВ
Комиссия ACC/AHA по разработке
практических рекомендаций
• Цель: разработка и пересмотр важнейших
практических рекомендаций
• Процесс: обзор литературы и оценка доказательной
базы
• Рекомендации: привязка к классам и уровням
доказательства
ХСН: основы
• Симптоматические нарушения
– NYHA Class I: симптомы ограничивают физическую
активность
– NYHA Class II: симптомы ограничивают обычные нагрузки
– NYHA Class III: симптомы ограничивают малые нагрузки
– NYHA Class IV: симптомы в покое
• Прогрессирующие нарушения
– Синдром характеризуется:

Специфические симптомы (одышка и утомляемость)

Признаки (отёки, хрипы) при осмотре
ХСН: основы
Риск ХСН
ХСН
Ступень A
Ступень C
Высокий риск ХСН без
органической патологии
сердца и симптомов ХСН
Органическая патология
сердца с проявлениями ХСН
(сейчас или ранее)
Ступень B
Ступень D
Органическая патология
сердца без симптомов и
признаков ХСН
Рефрактерная ХСН,
требующая
интервенционного
вмешательства
Высокий риск ХСН без органической патологии
сердца и симптомов ХСН: АГТ, атеросклероз,
Ступень A сахарный диабет, ожирение, метаболический
синдром, приём кардиотоксинов, семейная
история кардиомиопатий
Органическая патология сердца без признаков и
Ступень B симптомов ХСН: предыдущий ИМ,
ремоделирование ЛЖ (гипертрофия, низкая ФВ),
асимптомный клапанный порок
Органическая патология сердца с проявлениями
(сейчас или ранее): Известная кардиоСтупень C ХСН
патология со снижением толерантности к физ.
нагрузкам.
Рефрактерная ХСН, требующая
интервенционного вмешательства: значимые
Ступень D симптомы в покое не смотря на максимальную мед.
терапию (кто повторно госпитализуется и не может
быть безопасно выписан без хирургического
вмешательства)
Обновление рекомендаций ACC/AHA 2005:
диагностика и лечение ХСН
- Имплантируемые устройства -
• Впервые обновлённые руководства рекомендуют
имплантацию ИКД для первичной профилактики
ВСС
• Впервые обновлённые руководства рекомендуют
имплантацию ресинхронизирующих устройств
для снижения смертности и улучшения качества
жизни
Обновление рекомендаций ACC/AHA 2005:
диагностика и лечение ХСН
- Имплантируемые устройства -
Ступень B:
•
ИКД (Class IIa)
•
ИКД (Class IIb)
Ступень C:
•
ИКД (Class I)
•
ИКД (Class IIa)
•
CRT (Class I)
ACC/AHA: Классы рекомендаций
• Class I:
– Имеются доказательства или общее согласие, что данная
процедура или метод лечения полезны, эффективны и
необходимы
• Class II:
– Имеются спорные доказательства \мнения о пользе\эффекте
процедуры или метода лечения
– Class IIa: Превалируют данные о пользе\эффекте
– Class IIb: Польза\эффект предполаются в меньшей степени
• Class III:
– Имеются доказательства или общее согласие, что данная
процедура или метод лечения полезны, эффективны и в ряде
случаев могут быть опасны
ACC/AHA: уровни доказательства
•
Уровень A: Данные получены из множества
рандомизированных исследований или метаанализов
•
Уровень B: Данные получены из единственного
рандомизированного или НЕ- рандомизированных
исследований
•
Уровень C: Только соглашения экспертов,
исследования случаев или стандарты лечения
Ступень B: ИКД
Класс IIa, Уровень B
Имплантация ИКД полезна у пациентов с :
•
Ишемической кардиомиопатией
•
позднее 40 дней после ИМ,
•
с ФВ 30% и ниже,
•
При ФК NYHA - I на оптимальной мед. терапии
•
При ожидаемой выживаемости в хорошем функциональном
статусе более 1 года.
Доказательства
1.
2.
3.
MADIT: Moss AJ. N Engl J Med 1996;335:1933-1940.
MADIT-II: Moss AJ. N Engl J Med 2002;346:877-883.
MUSTT: Buxton AE. N Engl J Med 1999;341:1882-1892.
Ступень B: ИКД
Класс IIb, уровень C
Имплантация ИКД может рассматриваться у пациентов с :
• без ХСН, если имеется
• Неишемическая ДКМП
• с ФВ ≤ 30%
• При ФК NYHA – I
• С оптимальной мед. терапией
• При ожидаемой выживаемости в хорошем функциональном
статусе более 1 года.
Доказательства
1. DEFINITE: Kadish A. N Engl J Med 2004;350:2151-2158.
Ступень C: ИКД
Класс I, уровень A
ИКД рекомендуются для вторичной профилактики ВСС
чтобы улучшить выживаемость пациентов с:
• Симптомами ХСН (сейчас или ранее) и сниженной ФВ, если
• Имеется в анамнезе остановка сердца, ФЖ или
гемодинамически нестабильная ЖТ.
Доказательства
1.
2.
3.
AVID: The AVID Investigators. N Engl J Med 1997;337:1576-1583
CIDS: Connolly S. Circ 2000;101:1297-1302.
CASH: Kuck K. Circ 2000;102:784-754.
Ступень C: ИКД
Класс I, уровень A
ИКД рекомендуются для первичной профилактики
ВСС для снижения общей смертности у пациентов с:
• ИБС
• Позже 40 дней после ИМ
• С ФВ ≤ 30%
• С ФК NYHA = II- III
• С оптимальной мед. терапией
• При ожидаемой выживаемости в хорошем функциональном статусе
более 1 года.
Доказательства
1.
2.
MADIT-II: Moss AJ. N Engl J Med 2002;346:877-883.
SCD-HeFT: Bardy GH. N Engl J Med 2005;352:225-237.
Ступень C: ИКД
Класс I, уровень B
ИКД рекомендуются для первичной профилактики
ВСС для снижения общей смертности у пациентов с:
• Неишемической ДКМП
• С ФВ ≤ 30%
• С ФК NYHA = II- III
• С оптимальной мед. терапией
• При ожидаемой выживаемости в хорошем
функциональном статусе более 1 года.
доказательства
1.
2.
SCD-HeFT: Bardy GH. N Engl J Med 2005;352:225-237.
DEFINITE: Kadish A. N Engl J Med 2004;350:2151-2158.
Ступень C: ИКД
Класс IIa, уровень B
Имплантация ИКД полезна у пациентов с :
• ФК NYHA = II- III при ХСН любой этиологии
• С оптимальной мед. терапией
• При ожидаемой выживаемости в хорошем функциональном
статусе более 1 года.
Доказательства
1.
2.
SCD-HeFT: Bardy GH. N Engl J Med 2005;352:225-237.
DEFINITE: Kadish A. N Engl J Med 2004;350:2151-2158.
Ступень C: CRT
Класс I, уровень A
Пациенты с :
• ФВ ≤ 35%,
• Синусовым ритмом,
• ФК NYHA - III или амбулаторный IV
• Не смотря на оптимальную мед. терапию
• с диссинхронией (QRS > 120 ms),
должны получать ресинхронизирующую терапию.
Доказательства
1.
2.
3.
MIRACLE: Abraham WT. N Engl J Med 2002;346:1845-1853.
COMPANION: 2 Bristow M. N Engl J Med 2004;350:1140-1150.
CARE-HF: Cleland JGF. N Engl J Med 2005;352:1539-1549.
Выбор пациента: Оценка ФВ
Класс I, уровень C
Двухмерная ЭХОКГ с Doppler должна выполняться:
• Для первичной оценки пациентки с клиникой ХСН
• Определение ФВ, размера ЛЖ, толщины стенок и
функции клапанов.
Радионуклидная вентрикулография может
выполняться:
• Для оценки ФВ и объёма ЛЖ.
Выбор пациента: Оценка ФВ
Класс IIa, уровень C
Повторные измерения ФВ дадут полезную
информацию у пациентов с ХСН:
• У которых произошло изменение клинического
статуса
• Которые перенесли новое клиническое событие
• Которые получают лечение, которое должно дать
существенный эффект на сердечную функцию
Ступень A: Оценка ФВ
Класс I, уровень C
Оценка ФВ должна быть выполнена у пациентов с:
• Насыщенным семейным анамнезом кардиомиопатий
• Получающих кардиотоксическое лечение
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
(www.acc.org and www.americanheart.org). Copyright 2005 The American College of Cardiology Foundation and
American Heart Association, Inc. Permission granted for limited use. Further reproduction is not permitted without
permission of the ACC/AHA.