Сечокам´яна хвороба

Мочекаменная болезнь
Лекция № 2
Лектор: заведующий курсом урологии,
доцент Барало И.В.
Мочекаменная болезнь - уролитиаз
УРОЛИТИАЗ – ЭТО ЗАБОЛЕВАНИЕ,
КОТОРОЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ
ВЫПАДЕНИЕМ КРИСТАЛЛОВ СОЛЕЙ
ЛИБО ФОРМИРОВАНИЕМ КАМНЕЙ В
ПОЧКЕ ИЛИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЕ,
КОТОРЫЕ, КАК ПРАВИЛО, ИМЕЮТ
ТЕНДЕНЦИЮ К РОСТУ ИЛИ
ПЕРЕМЕЩЕНИЮ В МОЧЕВОМ ТРАКТЕ
Частота локализации уролитиаза
Нефроуретеролитиаз
Цистолитиаз
Уретролитиаз
-
92%
7%
1,4%
Распространённость уролитиаза
Заболеваемость (Украина)
Винницкая область
Распространённость
(Украина)
Винницкая область
-
148,8 на 100 тис. населения
-
254,7
- II 604,8 на 100 тис. населения
-
1028,1
- II -
встречается у 1,2,3% людей
Среди урологических больных
в 20%
Среди стационарных урологических больных в 30-40%
Чаще у мужчин, чем у женщин
(2-4 : 1)
Чаще в правой почке
У детей
3,2%
В обеих почках
до 25%
Заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) в
мире возросла до 4,5-12%
Снижению заболеваемости может способствовать
выявление людей с кристалурией
и профилактика её
Вид различных по составу кристаллов под электронным микроскопом
Диагностические вопросы, которые
нужно решить перед началом лечения
Сторона поражения
Локализация камня
Вид камня
Размер камня
Форма камня
Поверхность камня
Состав камня
Тенденция к рецидивам
Осложнения
1. Сторона поражения
Односторонняя
Двухсторонняя
Единственной почки
2. Локализация камня
Чашечный
Лоханочный
Мочеточниковый
3. Вид камня
Одинокий
Множественный
Коралловидный
4. Розмер камня
5. Форма камня
шаровидная
продолговатая
квадратная
6.Поверхность камня
ровная
шиповатая
7.
а)
Состав камня
по форме кристаллов
Кальциевые Мочекислые Цистиновые Струвитные(MgNH4PO4)
70-80%
Оксалат Са
85-90%
5-10%
1-3%
Фосфат Са
3-10%
5-15%
Оксалат Са /
или фосфат Са
+
мочевая кислота
5%
Соства камня (продолжение)
б)По структуре
массивный
пористый
слоистый
в) По плотности
сверхтвёрдые (оксалат Са, цистин)
середней твердости (струвит,
непористые мочекислые)
мягкие (пористые мочекислые, смесь
карбонат аппатита и струвита )
8. Тенденция к рецидивам
(тип клинического течения)
9. Осложнения
-Гидронефроз
-Пиелонефрит, пионефроз
-ОПН, ХПН
Теория камнеобразования
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Кристаллоидная (перенасыщения и надсатурации)
Дефицита ингибиторов кристаллизации
- органических (уромукоиды,цитраты, пептиды)
- неорганических (пирофосфаты, магний, цинк)
Теория индукторов кристаллизации (увеличение уровня
мочевой кислоты увеличивает оксалат Са)
Теория Рандала (ядро-субэпителиальные кальцинаты
васкулярного генеза)
Теория Карра (лимфатического генеза)
Теория белковой матрицы (или анормального
уромукоидного ядра)
Протеолизно-ионная теория
Фазы образования конкремента
1. Нуклеация – процесс образования
минимальной кристаллической частички
2. Епитаксис – рост кристалла
3. Агрегация – наслоение других
кристаллов
Этиология уролитиаза
1.
Причины, которые ведут к увеличению содержания
кристаллов солей
- алиментарный фактор
-
2.
3.
питьевая вода
адинамия
антикоагулянты
сульфаниламиды и др.
Причини, которые ведут к повышению образования
мукополисахаридов
- А-авитаминоз
Действие на
- Гипервитаминоз С
эпителий
- первичный ГПТ
- сдавление сосудов (ишемия)
Причины, которые ведут одновременно к 1 и 2 (мочевая
инфекция повышает pH мочи и вызывает ишемию)
Этиология уролитиаза
I.
Факторы, которые ведут к камнеобразованию
вроджённые
приобретённые
II.
Факторы, которые способствуют
камнеобразованию
экзогенные
эндогенные
Этиология МКБ – мультифакторная!
Этиология уролитиаза
1. Факторы, которые ведут к камнеобразованию
А. Врождённые нефропатии (гломерулопатии,
тубулопатии)
Б. Приобретённые нефропатии (гломерулопатии,
тубулопатии вызванные изменениями
мочеполовой системы: нарушения
уродинамики, нарушения гемодинамики,
пиелонефрит, туберкулёз, хронические
повреждения и дефекты уротелия,
поврежнения почечного сосочка)
2.
Этиология
уролитиаза
Факторы, которые способствуют камнеобразованию
А. Экзогенные
жаркое время года или климат
питание
химический состав воды
профессиональный фактор (гиподинамия)
Б. Эндогенные
Возраст: 30-50 лет
пол – у мужчин тестостерон увеличивает образование оксалатов в печени,
у женщин – инфекция способствует
Расса: реже камни у коренных африканцев, индийцев, евреев
Генетический фактор: при цистиновых камнях дефицит ЦОЛА
Гиперпаратиреоидизм
Гиповитаминоз А
Повреждения костей, головного и спинного мозга
Заболевания ЖКТ
Изменения функции печени
Инфекция (в миндалинах, зубах, пазухах, остеомиелит)
Роль малярии
Метаболические нарушения при разных по составу
камнях мочевой системы
Оксалат кальция
- гипероксалурия
(моногидратный вевелит,
дигидратный веделит)
Фосфат кальция
Гидроксилапатит
Карбонат апатит – дахлит
Трикальциевый фосфат витлокит
Кислый фосфат дигидратного Са
Ураты
Фосфат аммония и магния (струвит)
Цистиновые
-
гиперкальциурия
- гиперурикемия
- гипоцитратурия
- гипернатрийурия
рН мочи 7,2 и выше
гиперкальциурия
гипоцитратурия
магнийурия, пирофосфатурия
Гиперурикемия
гиперурикурия
рН мочи < 5,7
рН мочи 7,2 и выше
Инфекция, которая расщепляет мочевину
Перенасыщения мочи фосфатом магния
Цистинурия
Причины гиперкальциурии
1.
2.
3.
4.
Кишечная гиперабсорбция кальция
Поражение почек, которое снижает реабсорбцию
кальция
Гиперкальциемия при гиперпаратиреоидизме,
интоксикации вит. Д, миеломной болезни и др.
Приём большого количества углеводов
Причины гипероксалурии
1.
2.
Первичная (врождённая) – связана с
гиперпродукцией оксалатов или тубулопатией
Приобретённая - связана з гиперабсобцией
оксалатов в кишечнике
Причины мочекислого литиаза
1.
2.
3.
4.
5.
Нарушение синтеза пуринов. Активация ксантиноксидазы в
увеличенном объёме приводит к превращению гипоксантина в
ксантин, а последнего в мочевую кислоту, которая
накапливается в крови в нерастворимой форме
(гиперурикемия) в связи с отсутствием у людей печёночного
фермента уриказы
Идиопатический мочекислый уролитиаз. Хронически низкий рН
мочи, тем не менее содержание мочевой кислоты в крови и
моче нормальное.
Мочекислый уролитиаз в связи с гиперурикемией при
некоторых заболеваниях (подагра, проведение химиотерапии,
миелопролиферативные нарушения, лимфома, с-м ЛешаНайхана.)
Мочекислый уролитиаз в связи с хронической дегидратацией
(хроническая диарея, воспалительные заболевания
кишечника, илеостома, усиленное потовыделение влияют на
концентрацию и рН мочи)
Мочекислый уролитиаз, обусловленный гиперурикурией без
гиперурикемии.
Продукты (красное мясо, сардины); урикозурические тиазиды
Формы клинического течения
нефроуретеролитиаза
1.
2.
3.
4.
5.
Безболевая
Почечной колики
Умеренных болей
Макрогематурии
Анурии
Лечение нефроуретеролитиаза
I.
II.
В период почечной колики
В межприступный период
1.
Консервативное лечение
А.
Гигиено-диетические и медикаментозные
рекомендации
Б.
Физиотерапевтическое
В.
Водно-курортное
2.
Инвазивное лечение
А.
Инструментально-аппаратное
Б.
Восходящий литолиз
В
Хирургическое
камней почки
камней мочеточников
синхронных каменей почек и мочеточников
патогенетическое: паратиреоидэктомия
Лечение почечной колики
Тепловые процедуры
Внутрь: баралгин;
ависан;
но-шпа;
папаверин и др., 0,04-0,06 раз в сутки
Парентерально:
а) миотропные спазмолитики
но-шпа 2мл (40мг) або форте (80мг) в/м или в/в
папаверин 2% п/к 1-2 мл 2-4 раза, в/в по 1 мл
баралгин 5 мл в/м или в/в
максиган (+антихолинергическое средство) в/в 2мл, в/м 2-5 мл
2-3р.
б) холинолитики
атропин 0,1% п/к
платифилин 0,2% п/к 1 мл
спазмобрю в/м, п/к 2-4 мл 2-3р в сутки
НПВС
Диклофенак внутрь по 25-50 мг каждые 8-12 часов в/м 75 мг
Наркотические анальгетики
Литический коктейль
Блокада по Лорин-Эпштейну
Показания к катетеризации мочеточника
или ЧПНС
при почечной колике
- Камень единственной почки или мочеточника единственной
почки
- Острий пиелонефрит
- Камень больших размеров (6 мм и > ) в верхней половине
мочеточника
- Неподвижный, вклиненный камень
- Выраженная дилатация мочеточника выше места
обструкции по данным УЗИ или ЭУ
- Выраженная по интенсивности боль с тошнотой, рвотой,
которая длительно не купируется
Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
I.
-
-
-
Независимо от солевого состава камня
Усиление диуреза до 2 литров в сутки (кроме фосфатного
литиаза), равномерный приём достаточного количества жидкости
– кипячённая вода, отвары, настои при отсутствии соматических
противопоказаний;
Ограничение поступления Са в кровь и мочу
ведение активного образа жизни – прогулки, велосипед
ограничение употребления продуктов, богатых Са – молоко, сыр,
масло
ограничение употребления белка, который увеличивает
содержание мочевой кислоты, Са, Р в моче – до 20 г в сутки –
мясо, сыр, птицы, рыба
отказ от медикаментов, которые содержат высокое количество
кальция (желудочные лекарства - антациды)
не злоупотреблять кухонной солью – ограничить до 2-3 г/сутки
(копчёное мясо, хрустящая картошка, твердые сорта сыра)
Влияние на уротелий витамина А (морковь, абрикос, капуста
броколли, дыня, тыква, говяжая печень)
Фитотерапия – цистон, марена красильная, уролесан,
фитолизин, ависан, цистенал, канефрон, пролит(по 5 пилюль 3
раза в день 1-6 месяцев ещё уменьшает уровни
гиперкальциурии, мочевой кислоты в крови и моче, оксалатов в
моче )
Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
-
II.
Влияние на инфекционный процесс в почках
Влияние на кровообращение в почках и тонус мочевых путей
тепло на поясничную область
общая тёплая ванна
ЛФК
В зависимости от солевого состава камня
Кальциевый литиаз
Уменьшение количества щавелевой кислоты в крови
ограничение продуктов, которые содержат щавелевую кислоту:
фасоль, клубника, язык, свекла, земляника, чай, мозги, кабачки,
черника, кофе, почки, щавель, виноград, кока-кола, печень,
петрушка, яблоки и соль, пиво, солёная рыба, томаты, груши, какао,
бульйоны, лук, чёрная смородина, перец, орехи, конфеты, ревень,
сухофрукты, варенье, спаржа, крыжовник, грибы, цитрусовые,
горчица, хрен, крапива
Преимущественно углеводное питание ведет к повышеному образованию
мочевой кислоты!
-
Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
-
-
-
связывание оксалатов в кишечнике
магния окись (Magnesii oxydum) жжёная магнезия в течение 3 мес. –
1,5 года по 0,2-0,3-0,4 г/сутки 1,5 мес., 1мес. перерыв
магния карбонат (Magnesii subcarbonas) белая магнезия по 0,5 г
каждые 6-8 часов
магния глюконат по 150 мг каждые 8 часов.
снижение количества оксалата в моче
пиридоксин (Вит. В6) по 0,02 каждые 5-6 часов 1-1,5 месяца
не принимать дополнительно вит “С”
аллопуринол (потому что гиперурикурия увеличивает риск
образования оксалатов) после еды по 100 мг каждые 8 часов
длительно (до 1 года) курсами по 2-3 недели
снижение образования оксалата кальция в моче (магнезия вместо кальция
соединяется с оксалатом)
употребление продуктов, которые содержат Mg: крупы гречневая,
перловая, овсяная, пшено, хлеб из муки 2 сорта, отруби
магния окись, карбонат магнию
Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
- При идиопатической гиперкальциурии
Уровень Са в сыворотке крови в пределах нормы, но
увеличенный в суточной моче >300 мг/сутки (проверять
каждые 6 месяцев!)
Исключить: гипертиреоз, болезнь и синдром Кушинга,
ожирение (лицо круглое, кожа сухая и т.д.), саркоидоз,
опухоли, иммобилизацию, интоксикацию витамином Д,
болезнь Педжета.
Диета с низким содержанием Са
Цитратные смеси для связывания ионов Са++ (тем более
при гипоцитратурии) – лимонная кислота образует с ионами
Са комплексные соли, которые расстворяются в воде.
Блемарен 1-2 мерные ложки каждые 8-12 часов после
еды, или шипучая таблетка
Уралит У, Магурлит, Солуран, Солюмок, Цитал
Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
Назначение тиазидных диуретиков в дозе 50 мг однократно
в сочетании с препаратами калия.
Гидрохлортиазид (гипотиазид) по 25 мг каждые 12
часов через 1-2 суток на протяжение месяца с
панангином по 1т каждые 8 часов. Через 1 месяц
перерыва курс повторяют.
Не принимать избыточное количество витамина D
Уратний литиаз
Диета: исключают почки, мозги, печень, мясные бульйоны,
жареные и острые блюда, шоколад, кофе, какао,
арахис.
ограничивают до 3 раз в неделю отварную рыбу,
нежирные мясо, птицы, жиры, кухонную соль, белки.
Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
Повышение растворимости уратов
Состав Блемарена:
Лимонная кислота
39,9 частей
Калия гидрокарбонат 32,25 - II –
Натрия цитрат
27,85 - II –
Механизм растворения камней: Замещение водорода мочевой кислоты на
щелочные металлы, в основном калий, который поступает из цитратов.
Образуется хорошо растворимая соль мочевой кислоты.
Для угнетения образования мочевой кислоты применяют ингибиторы
ксантиноксидазы:
аллопуринол(аналог його милурит) по 100 мг каждые 8 часов
после еды курсами по 2-3 недели до года.
бензомарон 0,05-0,1 г/сутки
алломарон 2-3 р/сутки
Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
Фосфатный литиаз
Диета: ограничивают молочно-растительную еду, картошку,
копчености,соления, изделия на молоке,сдобу, соки
фруктовые, ягодные, овощные.
рекомендуют жиры (сало), яйца, крупы, изделия из
муки, иногда мясо, птицу, рыбу, яблоки, мёд, сахар,
чай, кофе, отвар шиповника, клюкву, облепиху, грибы,
горошек, тыкву
Антибактериальная терапия (после определения
чувствительности флоры к антибактериальным
препаратам)
непрерывная;
полными дозами, позже профилактическими;
до ликвидации бактериурии
Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
Фосфатный литиаз (продолжение)
Для подкисления мочи
соляная кислота разведенная по 10-15 капель на 0,5
стакана воды каждые 6-8 часов после еды
метионин по 0,5 г за ½ часа до еды каждые 6-8 часов,
курс 10 дней
хлорид амония по 0,5 г каждые 4-5 часов на
протяжение 3-4 дней, после такого же перерыва курс
повторить
Уменьшение абсорбции фосфатов в кишечнике
4% раствор алюминия гидроксида по 2 чайные ложки
каждые 4-6 часов, алмагел (не содержит Mg) по 2
чайные ложки каждые 6 часов за 0,5 часа до еды
NB! Не назначают препараты, содержащие Mg!
Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
Фосфатный литиаз
Блокирование бактериального фермента уреазы, особенно у
больных с нефростомой, при оставленных камнях
ацетогидроксаминовая кислота по 0,25 г каждые 8-12
часов на протяжение месяца
Инструментально-апаратное лечение –
ВОСХОДЯЩИЙ ЛИТОЛИЗ
Растворение фрагментов камня путём ирригации 10%
раствором гемиацидрина или др.
Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
Цистиновый литиаз
Уменьшение концентрации цистина – увеличение диуреза до
3-4 литров в сутки
Ограничение в рационе кухонной соли и белка
Улучшение растворимости цистина ощелачиванием мочи
цитратные смеси
натрия гидрокарбонат (до 10 г/сутки)
Для связывания цистина и образования более растворимого
цистина
D-пенициламин (торговые названия: бианодин,
купренил) в табл., капс. По 0,5 г каждые 6-8 часов
Альфа-меркаптопропионилглицин 10мг/кг/сутки
(побочные эффекты у 30-50% больных – поэтому
применять осторожно)
Цистиновий литиаз
Методом выбора в лечении цистинового литиаза является
чрескожная или уретероскопическая ультразвуковая
литотрипсия, потому что ДУХЛ неэффективна, а окрытая
операция нецелесообразна в связи с высокой частотой
рецидивов
Водно-курортное лечение
Кальциевый уролитиаз
Слабоминерализованые воды:
Есентуки № 20
Нафтуся
Саирме
Збручанская
Уратный уролитиаз
Щелочные воды
Есентуки № 4,17
Смирновская
Славянская
Боржоми
Моршинская
Збручанская
Фосфатный уролитиаз
Воды, которые подкисляют мочу
Доломитный нарзан
Нафтуся
Арзни
Инструментально-аппаратное лечение
нефроуретеролитиаза
ДУВЛ
Катетеризация мочеточника (трансуретальная)
Стентирование почки (трансуретральное)
Удаление камня петлёй (уретеролитоэкстракция)
Балонная дилатация либо бужирование мочеточника с
последующим удалением камня
6. Рассечение устья мочеточника (трансуретральное)
7. Пиело-, уретеролитотрипсия (трансуретральная или
перкутанная)
8. Эндоуретеротомия (трансуретральная)
9. ЧПНС
10. Чрескожная нефролитотрипсия
11. Вибротерапия
12. Физиотерапия
1.
2.
3.
4.
5.
Лечение камней почек
Характер лечения зависит от
формы камня (коралловидный / нет)
размеров камня (<2,5 см или >)
осложнений (ретенция мочи, пиелонефрит)
Размеры камня, которые исключают самостоятельное отхождение,
подлежат удалению путём:
ДУВЛ
Перкутанной литотрипсии
–
ПЛТ
Открытой операции
–
ОО
Влияние осложнений на характер лечения
Камень <2,5см
Осложнения
Камень >2,5см
ДУВЛ
Отсутствуют
ПЛТ или ОО
ДУВЛ
Гидронефроз
ПЛТ или ОО
ОО: резекция
сегмента+литотомия
Стриктура сегмента
ОО: резекция
сегмента+литотомия
ЧПНС, далее ДУВЛ
Острий пиелонефрит Срочная ОО
Нефрэктомия
Пионефроз
Нефрэктомия
Лечение камней мочеточника
Отходят самостоятельно у 75-80% больных
Отдел мочеточника
< 4 мм
4-6 мм
> 6 мм
Средняя треть мочеточника
81%
52%
8%
Нижняя треть мочеточника
93%
62%
17,5%
Показания к госпитализации больного с камнем мочеточника:
камень единственной почки
лихорадка, лейкоцитоз или бактериурия
гиперазотемия
колика с тошнотой, рвотой
колика, которая не купируется
Влияние осложнений на характер лечения
при остром пиелонефрите
срочная ЧПНС и АБТ
при полной обструкции
ранняя операция, потому что утратится
функция почки
при неполной обструкции
консервативное лечение до 1 мес. С
профилактической АБТ
Лечение камней мочеточника (продолжение)
Показания к инвазивному лечению (ДУВЛ, эндоскопические удаления или
литотрипсия, открытая операция):
полная обструкция единственной почки
тяжёлая колика, которая не купируется
камень, который не продвигается
инфекция, которая не поддаётся АБТ
Условия для ДУВЛ уретеролитиаза
Розмер
камня
< 1 см
> 1 см
Часть мочеточника
Проксимальная
Успех у
Дистальная
85%
83%
42%
44,5%
Лучше мягкие камни при локализации в н/3 мочеточника
Условия для эндоурологических вмешательств
Чем ниже камень, тем легче
Чем меньше размер камня, тем легче
Чем тверже камень, тем легче
Мешают: ожирение, ДГП
Лечение синхронных камней почек и мочеточников
Нефроуретеролитиаз
Односторонний
Почка и
верхняя 1/3
Почка и
средняя 1/3
Почка и
нижняя 1/3
Верхняя,
средняя и
нижняя 1/3
Приоритет
лечению
-камня
мочеточника и
-камня, ниже
расположенного
Двухсторонний
Приоритет стороне,
где
-выраженная боль
-меньший камень
Почкамочеточ -лучше функция
ник
почки
Мочеточ -позже возникла
обструкция в случае
никмочеточ анурии
ник
Почкапочка