Тромбоз глубоких вен голени

Флебология
кафедра ФД, УЗ и клинической
лабораторной диагностики ФДППО
Иваново 2012
Основные принципы
исследования вен н/к
Преимущества

Доступность

Отсутствие лучевой нагрузки

Неинвазивность

Получение изображения вен в реальном времени

Определение функционального состояния клапанного
аппарата

Оценка характера содержимого сосуда (тромба)

Возможность оценки состояния окружающих тканей
Основные принципы
исследования вен н/к
Ограничения
Операторозависимость
Затруднения при исследовании НПВ
и подвздошных вен у тучных
пациентов и при наличии пневматоза
кишечника
Затруднения при исследовании вен
голени при выраженной индурации
тканей
Показания к
исследованию
Скрининговое исследование для
раннего выявления патологии
Подозрение на наличие острого
венозного тромбоза
Предоперационная подготовка
пациентов
Динамическое наблюдение в
процессе лечения
Виды исследования
Статическое исследование ( в
стандартных зонах)
Динамическое исследование (по
всей протяжённости вены в
поперечном и продольном сечении)
Стандартные зоны УЗ
исследования
Нижняя полая вена:
параумбиликальная область, датчик
2,0-5,0 МГц (конвексный или
секторный)
Подвздошные вены: подвздошные
зоны; датчик 2,0-5,0 МГц (конвексный
или секторный)
Стандартные зоны УЗ
исследования
ОБВ, устье БПВ: на бедре на уровне
паховой складки и ниже; медиальнее
БА; датчик 5,0-8,0 МГц (линейный)
Бифуркация ОБВ, ПБВ, ГБВ, БПВ в
начальных отделах: верхняя треть
бедра; датчик 5,0-8,0 МГц (линейный)
ПВ, устье МПВ, суральные вены:
подколенная ямка; датчик 5,0-8,0 МГц
(линейный)
Стандартные зоны УЗ
исследования
ЗББВ, подлодыжечные
перфорантные вены: медиальная
подлодыжечная ямка; датчик 5,0-8,0
МГц (линейный)
Перфорантные вены: мед. и
латерал. поверхности голени, при
наличии изменений —
латерал.поверхность голени,
медиал.поверхность бедра; датчик
Положение пациента
Первоначально — на спине с приподнятым
головным концом, руки вдоль туловища,
стопы слегка развёрнуты кнаружи (исслед-е
подвздошных вен, глубоких вен бедра и
голени, системы БПВ)
Осмотр ПВ, МПВ, перфорантных вен задней
поверхности голени — положение пациента
на животе
Осмотр НПВ — положение пациента на спине
или при повороте на левый бок
Проведение
исследования
Исследование в горизонтальном и
вертикальном (с опорой на
исследуемую конечность) положении
пациента — при варикозной болезни
Исследование только в
горизонтальном положении пациента
— при тромбозах.
Принципы
исследования
Исследование вен выполняется с
использованием минимальной компрессии
датчиком (лёгкая сжимаемость вен!)
Обязательное проведение сканирования в
продольном и поперечном сканировании
Оптимальное положение датчика
определяется по получению чёткого и
контрастного изображения сосуда
Обеспечение удобного положения оператора
Оцениваемые
параметры
1. Ход вен
2. Состояние стенок вен
- в норме повышение эхогенности и толщины
стенок вен может встречаться у пожилых и
спортсменов
3. Диаметр вен
- соотношение вен с одноимёнными артериями
1:1- 1:1,5
Оцениваемые
параметры
4. Проходимость венозного русла
- в норме визуализируется равномерное
прокрашивание просвета вены
- применение спектрального допплеровского
режима: наличие одно- или двухфазного
спектра кровотока, синхронизированного с
актом дыхания
- применение функциональных проб
Оцениваемые
параметры
5. Состояние сафено-феморального и сафеноподколенного соустий
- оценка анатомических особенностей
(расположение, диаметр, наличие притоков и
т. д.)
- оценка функционального состояния клапанов.
6. Состоятельность клапанного аппарата
- обязательное использование функциональных
проб
7. Наличие, количество и местоположение
перфорантных вен
Варикозная болезнь вен нижних
конечностей
Характеризуется:
- расширением вен с образованием
выпячиваний в месте истончений
венозной стенки с искажённым ходом
сосудов
- развитием узловой извитости их, с
функциональной недостаточностью
клапанов и изменённым кровотоком.
Варикозная болезнь вен нижних
конечностей
Первичный варикоз
Факторы риска:
Генетическая предрасположенность
Пол
Гормональные факторы
Возраст
Варикозная болезнь вен нижних
конечностей
Образ жизни (гиподинамия,
изменение характера питания,
избыточная масса тела,
неконтролируемый приём лекарств и
т. п.)
Группа профессионального риска
(постоянная нагрузка на ниж.
конечности)
Варикозная болезнь вен нижних
конечностей
Вторичный варикоз
-Является следствием перенесённого
тромбоза глубоких вен
- Первично происходит изменение
клапанов вен, а затем – вторичное
расширение подкожных вен.
УЗ-признаки
варикозной болезни
Большая подкожная и малая
подкожная вены:
- неравномерное расширение и
извитость
- наличие клапанной недостаточности
УЗ-признаки
варикозной болезни
Перфорантные вены:
- наличие клапанной
недостаточности
- увеличение диаметра перфор. вен
(d= 2-10 мм и более)
Рецидивы варикозной
болезни
Основные причины:
- оставление перфорантных вен
- оставление культи БПВ
- оставление магистральных стволов
Рецидивы варикозной
болезни
УЗ-признаки
Визуализация культи БПВ у пациентов с
наличием флебэктомии в анамнезе
Визуализация магистральных стволов
пациентов с наличием флебэктомии в в
анамнезе
Выявление перфорантных вен (как
неперевязанных, так и
«новообразованных»)
ХВН
Классификация (1994г)
Классы 0-2 (начальные стадии)
Появление преходящих мягких
отёков после длительной статической
нагрузки в конце дня.
Классы 3-4 (развёрнутая стадия)
Постоянный отёк вследствие
выраженного венозного стаза
ХВН
Классы 5-6 (поздняя стадия)
 Ещё большее увеличение венозного давления
 Полная декомпенсация лимфатической системы
 Формирование венозно-лимфатического отёка,
склероз кожи и подкожной клетчатки, резкое
нарушение микроциркуляции
 Трофические нарушения, трофические язвы
конечностей
Классификация степени
выраженности клапанной
недостаточности
Начальная степень – при исследовании
ретроградный кровоток отсутствует.
Амплитуда индуцированного
ретроградного кровотока меньше
амплитуды базового кровотока.
Протяжённость составляет менее
половины времени проведения пробы.
Классификация степени
выраженности клапанной
недостаточности
Умеренно выраженная степень –
ретроградный кровоток при фоновом
исследовании отсутствует, после
проведения пробы появляется
пролонгированный ретроградный
кровоток, как правило, превышающий
базовый по амплитуде
Классификация степени
выраженности клапанной
недостаточности
Тяжёлая степень – спонтанный
ретроградный кровоток, амплитуда
которого значительно увеличивается при
нагрузочных пробах. Либо спонтанный
ретроградный кровоток отсутствует, после
нагрузочной пробы появляется
высокоамплитудный двунаправленный
кровоток
ХВН
ХВН характеризуется цикличностью и
сезонностью проявлений
Симптомы усиливаются при
повышении температуры и
длительном стоянии. Уменьшаются в
положении лёжа.
Венозные
трофические язвы
Представляет собой:
Дефект кожи и глубжележащих
тканей голени
Возникает в результате хронического
нарушения венозного оттока и
незаживающей в течение 6 нед.
Венозные
трофические язвы
Расположение трофических венозных
язв:
Чаще - в зонах локализации несостоятельных
перфорантных вен(внутренняя поверхность
голени, в основном — в области
мед.лодыжки)
Реже - по наружной или задней поверхности
нижней трети голени
Венозные
трофические язвы
Задачи исследования:
Выявление недостаточности
перфорантных вен (локализация —
как в центре, так и по периферии
язвы)
Определение характера изменений
магистральных вен
Оценка состояния язвенного дефекта
Тромбоз
Задачи исследования:
Подтверждение или опровержение
клинически установленного диагноза
Определение распространённости
тромбоза
Определение проксимальной границы
тромба
Оценка состояния тромботических масс
(«возраста» тромба)
Окклюзивный тромб
УЗ-признаки:
В зоне тромбоза
Отсутствие прокрашивания просвета
при ЦДК и ЭДК
Отсутствие спектра кровотока при
спектральном допплеровском
исследовании
Окклюзивный тромб
Визуализация тромботических масс в
просвете
Расширение вены
Несжимаемость вены при компрессии
датчиком
Окклюзивный тромб
УЗ-признаки:
Проксимальнее зоны тромбоза
Снижение скорости кровотока по
сравнению с противоположной
стороной
Отсутствие реакции на пробу с
дистальной компрессией
Окклюзивный тромб
УЗ-признаки:
Дистальнее зоны тромбоза
Монофазный характер кровотока
Снижение скорости кровотока по сравнению с
противоположной стороной
Отсутствие реакции на пробу с
проксимальной компрессией и пробу
Вальсальвы
Возможно усиление кровотока по
коллатералям
Неокклюзивный
(пристеночный) тромб
УЗ-признаки
В зоне тромбоза
Неполное прокрашивание просвета при ЦДК и
ЭДК
Монофазный характер кровотока при
спектральном допплеровском исследовании
Визуализация пристеночных тромботических
масс
Неполная сжимаемость вены при компрессии
датчиком
Неокклюзивный
(пристеночный) тромб
УЗ-признаки
Проксимальнее зоны тромбоза
Ослабление реакции на пробу с
дистальной компрессией
Неокклюзивный
(пристеночный) тромб
УЗ-признаки
Дистальнее зоны тромбоза
Возможно умеренное снижение
скорости кровотока по сравнению с
контрлатеральной конечностью.
Флотирующий тромб
УЗ-признаки:
Наличие неприкреплённого
проксимального участка тромба различной
протяжённости, совершающего
колебательные движения в просвете вены
Визуализация кровотока вокруг
неприкреплённого участка тромба
Чаще лоцируется в области увеличения
диаметра вены
Флеботромбоз
(тромбоз глубоких вен)
Тромбоз глубоких вен
голени:
- обязательно исследование вен на всём
протяжении
- отсутствие спонтанного кровотока не
является абсолютным признаком
тромбоза. Обязательно выполнение
функциональных проб
Флеботромбоз
(тромбоз глубоких вен)
Тромбоз бедренноподколенного сегмента
Тромбоз подколенной вены
- исследование выполняется в положении
пациента на животе с подложенным под
голеностопный сустав валиком
- при наличии тромбоза обязательное
определение источника (из задних ББ вен,
мышечных вен, из МПВ)
- уточнить есть ли признаки флотации тромба
Флеботромбоз
(тромбоз глубоких вен)
Тромбоз бедренных вен:
- получение при поперечном сечении
кровотока вокруг тромба свидетельствует
о его флотирующем характере
- при установлении диагноза острого
тромбоза БВ нужны контрольные исслед-я
(для уточнения характера тромба — не
позднее, чем ч/з сутки, для исключения
восходящего тромбоза — не позднее, чем
ч/з 3 дня)
Флеботромбоз
(тромбоз глубоких вен)
Тромбоз подвздошных вен и нижней
полой вены:
- обязательно исследование подвздошных
вен с обеих сторон
- определение наличия кровотока при ЦДК,
ЭДК и спектральном допплероском
исследовании
- сопоставление диаметров вен с разных
сторон(на стороне поражения диаметр
больше)
Флеботромбоз
(тромбоз глубоких вен)
- сопоставление максимальной
скорости кровотока в симметричных
отделах вен (на стороне поражения
проксимальнее зоны тромбоза
скорость заметно ниже)
- возможно усиление кровотока по
тазовым венам (как правило, на
стороне поражения)
Флеботромбоз
(тромбоз глубоких вен)
Возможные осложнения при любом
виде и уровне тромбоза:
- ТЭЛА
- Восходящий тромбоз
Изменения окружающих тканей:
- лимфоидный отёк
Реканализация тромба
Восстановление кровотока в
тромбированных отделах вены при
неосложнённом течении:
- появление фрагментарного кровотока в
пристеночных отделах (в области впадения
притоков) — в сроки 3-4 дня
- формирование полостей ми каналов в
центральных отделах вены — на 7-10 день
Постромбофлебитичес
кая болезнь (ПТБФ)
- развивается в сроки от 3-4х недель до
3-х месяцев после стихания
воспалительных явлений
- фиксации тромба к венозной стенке
- прекращения дальнейшего развития
тромботического процесса и
стабилизации гидростатического
давления в глубоких венах
Постромбофлебитичес
кая болезнь (ПТБФ)
УЗ признаки
- наличие неравномерных по толщине и
неоднородных по эхогенности (с
преобладанием гиперэхогенного компонента)
пристеночных наслоений
- просвет прямолинейный, иногда с наличием
извитых каналов и полостей
- неравномерное утолщение стенок вен
- неравномерное повышение эхогенности стенок
вен
Постромбофлебитичес
кая болезнь (ПТБФ)
- граница «вена-окружающие ткани» чёткая
- эхогенность окружающих тканей обычная или
несколько повышенная
- при ЦДК - «мозаичный» характер кровотока
или отсутствие прокрашивания просвета в
окклюзированных участках
- монофазный характер кровотока; возможно
отсутствие кровотока в окклюзированных
участках
- признаки клапанной недостаточности
Постромбофлебитичес
кая болезнь (ПТБФ)
Осложнения ПТБФ
- ТЭЛА
- Ретромбоз
- Вторичный варикоз