результаты суточного мониторирования артериального давления

РЕЗУЛЬТАТЫ СУТОЧНОГО
МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ (СМАД) У ЖЕНЩИН С
МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ВО II
ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ.
О.А.Ли
Санкт-Петербургский Государственный
Университет,
медицинский факультет,
г.Санкт-Петербург
Симптомокомплекс метаболического
синдрома (ВОЗ, 2005г)
Абдоминальное
ожирение
микроальбумин
урия
Нарушения
гемостаза
Артериальная
гипертензия
Метаболический
синдром
Гиперинсулин
емия
гипергликемия
Гиперурикемия
Дислипидемия
Основные причины материнской летальности
(Минздравсоцразвития, 2007г)
Основные черты артериальной гипертензии при
метаболическом синдроме (по данным СМАД)
• Умеренно повышенные цифры среднего и
пульсового АД,
• отсутствие адекватного снижения АД в
ночные часы с суточным индексом менее
10% (в норме СИ=10-20%),
• высокие показатели нагрузки давлением в
ночные часы (ИВ АД более 12%),
• Высокая вариабельность АД (более 15%).
Механизм формирования гестоза и плацентарной
недостаточности на фоне метаболического синдрома.
Артериальная
гипертензия,
гипергликемия,
дислипидемия
Центральные
механизмы
восстановления
перфузии
плаценты
Дисфункция
эндотелия
Выброс
плацентой
цитокинов и
свободных
радикалов
Нарушение
трансформации
спиральных
артерий
Ранняя
ишемия
плаценты
Заболеваемость гестозом и плацентарной
недостаточностью у беременных с метаболическим
синдромом
Цель исследования
В начале II триместра беременности
провести
комплексное
изучение
показателей СМАД у беременных с МС, их
связь с характером ЭЗВД в пробе с
реактивной гиперемией плечевой артерии,
имея ввиду оценку прогнозируемого риска
развития
гестоза
и
плацентарной
недостаточности.
Диагностические критерии метаболического синдрома
(Международная Диабетическая Федерация, 2005г)
Центральное ожирение (окружность талии >94 см у мужчин и
>80 см у женщин-европеоидов).
Затем добавляются два любых фактора из следующих
четырех:
- повышенный уровень триглицеридов (>1,7 ммоль/л) или
проведение специфического лечения, направленного на это
нарушение;
- повышенное АД (САД>130 мм рт.ст., ДАД>85 мм рт.ст.) или
проведение лечения ранее диагностированной гипертонии,
- снижение холестерола ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3
ммоль/л у женщин) или проведение специфического лечения,
направленного на это нарушение;
- повышенный уровень глюкозы в плазме натощак (>5,6
ммоль/л) или ранее диагностированный сахарный диабет II
типа.
Методы исследования
СМАД проводили с помощью прибора
“ВРLab”, модель 90207-30, класс точности
В/В (BPLab, Нижний Новгород) в течение 2224 часов с регистрацией измерений каждые
30 минут днем и каждые 60 минут ночью.
Основные параметры СМАД
• Средние цифры АД (нормальное среднее АД<130/80мм рт ст,
предположительно повышенное АД>130/80мм рт ст,
несомненно повышенное АД>140/90мм рт ст).
• Суточный индекс (отношение разницы между средним дневным
и средним ночным АД к среднему дневному АД, выраженное в
процентах: “Dippers”- пациенты с адекватным снижением АД в
ночные часы (>10%), “Non-dippers”- с недостаточным снижением
АД в ночные часы, “Night-peakers”- больные с парадоксальным
повышением АД ночью, “Over-dippers”- с чрезмерным
снижением АД в периоде сна.
• Индекс времени АД (% случаев превышения нормальных
значений САД и ДАД за анализируемый период времени: <15%.
• Вариабельность АД (разброс величин АД на исследуемом
промежутке времени: 10-12%).
Характер ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией
плечевой артерии у беременных с МС в начале II
триместра
Средние показатели АД и нагрузки давлением у
беременных с МС и у здоровых беременных.
САДд ДАДд САДн ДАДн ПАД
ИВ
ИВ
ИВ
ИВ
мм рт мм рт мм рт мм рт мм рт САДд ДАДд САДн ДАДн
ст
ст
ст
ст
ст
%
%
%
%
берем 131,46
енные
+
с МС
8,25
81,43
+
9,81
121,55
+
13,27
73,11
+
11,27
49,38
+
5,64
20,35
+
9,06
18,96
+
11,04
29,32
+
14,57
32,04
+
16,69
111,27
+
8,25
68,55
+
8,14
96,55
+
8,09
57,72
+
6,44
41,09
+
3,55
1,72
+
2,05
1,55
+
2,57
0
0
контро
ль
p
p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01
Средние цифры АД у беременных с МС в
зависимости от характера ЭЗВД.
Нагрузка давлением у беременных с
МС в зависимости от характера ЭЗВД
Характер суточного индекса АД в зависимости от характера
ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии у
беременных с МС.
вазоспазм сниж.ЭЗВД норм.ЭЗВД
контроль
СИ САД (%)
0,81+4,96
8,05+5,11
13,1+2,74
13,09+1,3
СИ ДАД (%)
0,88+5,01
8,52+4,88
16,29+3,13 16,27+1,22
Характер суточного индекса АД у
беременных с МС
ЭЗВД ЭЗВД
r=0,65+0,045 (p<0,05)
r=0,649+0,066 (p<0,05)
САД
ДАД
Структура заболеваемости гестозом и плацентарной
недостаточностью беременных с МС в зависимости от
суточного индекса АД.
Суточный
индекс
Плацентарная недостаточность с
гемодинамическими
нарушениями
нефропатия
I ст
II
III
I
II
III
диппер
32,3%
16,1%
0
12,9%
3,2%
0
найтпикер
0
61,5%
38,5%
30,8%
30,8%
38,5%
р
<0,01
>0,05
<0,01
>0,05
>0,05
<0,05
Особенности родоразрешения и исходов родов у
беременных с МС в зависимости от суточного индекса АД.
родоразрешение
Суточный
индекс
Средняя масса
новорожденных (г)
Средняя
оценка по
шкале Апгар
(1/5мин,
баллы)
досрочное
оперативное
диппер
0
16,1%
3540,2+470,8
7,9+0,8/8,9+0,7
найтпикер
53,8%
69,2%
2666,2+650,4
6,5+1,2/7,6+1,2
р
<0,01
<0,01
<0,05
>0,05
Предикция тяжелого гестоза и плацентарной
недостаточности на основании данных СМАД (наличия
суточного индекса АД по типу «найтпикер»)
Показатели
предикции
Нефропатия III
Плацентарная
недостаточность с
гемодинамически
ми нарушениями
III ст.
чувствительность
38,5%
38,5%
53,8%
специфичность
94%
88,1%
80,6%
эффективность
36,2%
33,9%
43,4%
Гипотрофия плода
Вариабельность АД (мм рт ст) у беременных с МС в
зависимости от характера ЭЗВД.
№
Характер
ЭЗВД
Вариабель Вариабель Вариабель Вариабель
ность САДд ность ДАДд ность САДн ность ДАДн
1
Вазоспазм
15,88+2,43
15,44+2,48
14,75+2,05
14,66+2,42
2
Сниж.ЭЗВД
12,26+8,08
11,26+2,38
9,84+3,17
8,84+3,18
3
Норм.ЭЗВД
10,84+2,31
8,87+2,29
8,16+2,32
7,32+2,63
4
Контроль
8,91+1,83
7,18+2,17
3,91+1,38
3,18+0,94
р
p1-4<0,05
p1-4<0,05
p1-4<0,01
p1-4<0,01
Выводы.
1. При проведении СМАД в 16 – 22 недели беременности женщинам с МС у
большинства из них установлены черты гипертензии, характерные для МС:
- нарушение суточного ритма АД в виде нондипперов (46,3%) и найтпикеров
(15,9%),
- увеличение вариабельности АД (58,5%),
- увеличение нагрузки давлением в ночные часы (62,2%).
2.
Данная форма гипертензии (с нарушением циркадных характеристик и
вариабельности АД) выявлена у беременных с нарушенной функцией
эндотелия (парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией).
Тогда как беременные с нормальными показателями ЭЗВД (то есть не
имевшие дисфункции эндотелия) при наличии гипертензии демонстрировали
нормальный суточный профиль АД и нормальную его вариабельность.
3. При оценке основных показателей СМАД в начале II триместра беременности
доказано, что предикторное значение в отношении развития гестоза и
плацентарной недостаточности имеет суточный индекс АД, а именно –
найтпикер.
4.
Проведение СМАД беременным с МС в начале II триместра может быть
рекомендовано не только с целью подбора адекватной гипотензивной
терапии и оценки ее эффективности, но и с целью прогнозирования
дальнейшего течения беременности.