ГОРОДСКОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР Хирургические отделения • • • • • • • • Лор ЧЛХ Торакальное Колопроктология Урология Гинекология Маммология Общая онкология – кожа, слизистые, печень, ПЖЖ, ЖВП • Эндоскопическое отделение Оперблок • 14 операционных, 2-4 очереди на каждом операционном столе • Централизованная вентиляция, системы отведения отработанных газов, кондиционирование воздуха Оснащение рабочего места анестезиолога • АИН фирмы Draeger экспертного класса с мониторингом механики дыхания, мультигазовым анализом, капнометрией • Испарители для изофлюрана и севорана, централизованная подача кислорода, воздуха и N20 • Шприцевые дозаторы • Мониторы PHILIPS с портативным носимым блоком • Мониторинг BIS, TOF, инвазивное АД • Обогрев пациентов • Подогрев инфузионых сред Оснащение лекарственными препаратами • Все неингаляционные анестетики • Миорелаксанты и антидоты – дитилин, эсмерон (прозерин, сугаммадекс) • Ингаляционные анестетики закись азота, севоран, изофлюран • Местные анестетики – маркаин, ропивакаин, лидокаин • Инфузионные среды – препараты ГЭК, желатины, сбалансированные растворы кристаллоидов Городской онкологический диспансер Военно-Медицинская Академия Кафедра анестезиологии и реаниматологии Анестезия у пациентки с исходной анемией тяжелой степени при операции резекции почки Клинический ординатор Иванов А.И. Цель – представить тактику проведения анестезии и трансфузионной терапии у пациентки с исходной тяжелой хронической анемией • Пациентка Л. 66 лет поступила в городской онкологический центр 18 октября 2012 г. На онкоурологическое отделение с диагнозом: Рак левой и правой почки. Токсикоанемический синдром. Хроническая анемия тяжелой степени. • Сопутствующие заболевания: ИБС, Атеросклеротический кардиосклероз, Гипертоническая болезнь II ст, АГ II ст., риск ССО IV. ХСН I фк. ЦВБ. СД 2 типа. Эутиреоз. Хр.Холецистопанкреатит, хр. гастродуоденит вне обострения, хр. Пиелонефрит вне обострения. ЖАЛОБЫ: • На слабость, тошноту, рвоту • Потерю массы тела до 20 кг за последний год • Потери сознания при изменении положения тела и физической нагрузке Предоперационный эпикриз • Планируется оперативное лечение – 1 этап - резекция левой почки. 2 этап (через 3 мес.) – экстирпация правой почки Объективный статус • Кожный покров бледный, сухой, тургор снижен • Масса тела снижена (ИМТ=19,5) Из осмотра терапевтом: • ИБС,АКС, ГБ II ст,II ст., риск ССО IV, ХСН I ф.к., ЦВБ, Сахарный диабет II типа (компенсирован диетой и приемом диабетона), хронический гастродуоденит, аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз, хронический холецистопанкреатит, хронический пиелонефрит вне обострения, дефицит массы тела, токсико-анемический синдром • Рекомендована коррекция анемии в ходе подготовки к оперативному вмешательству УЗИ • Новообразование левой почки • Новообразование правой почки КТ Обнаружены новообразования в верхних полюсах обеих почек Лимфаденопатии и асцита не выявлено Из осмотра анестезиологом: • Рост 160 см, масса тела 50 кг. Общее состояние средней степени. Малампати-тест I, проба Штанге 40 сек, проба Генча 30 сек. Легкие без патологии. Сердце: по ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 89 уд/мин, НБПНПГ. • Риск ТЭО высокий (III B). • Риск по ASA III/3 • Планируется сочетанная анестезия эпидуральная + комбинированная общая с итубацией трахеи и ИВЛ Из лабораторных данных: лейкоциты 9,34 * 109/л эритроциты 3,49*1012/л гемоглобин 74 г/л тромбоциты 588*109/л Коагулограмма Протромбиновый инд. 72,6 % Тромбин. Время 13,3 (сек) МНО 1,21 Биохимический А К Глюкоза АЛТ АСТ Общ билирубин Креатинин Общ белок К Na 4,49 10,0 19,0 6,6 68 71 4,9 135 ммоль/л U/l U/l umol/l umol/l г/л ммоль/л ммоль/л Анализ мочи – вариант нормы Плотность 1020 • Таким образом данных за почечную недостаточность и активное кровотечение из опухоли не было. • Анемия носила токсический характер Подготовка к анестезии: • вечером накануне операции Феназепам 0,5 мг • утром за 30 мин до операции Трамадол 100 мг внутримышечно, Атропин 0,5 мг внутримышечно • компрессионный трикотаж Перед началом анестезии: • Катетеризированы 2 вены – периферическая и яремная • Катетеризация эпидурального пр-ва на уровне L1-L2. тест-доза 2% лидокаин- 4 мл – отрицат. • Индукция эпидурального блокадробно болюсно за 20 мин. до операции – 1% наропина 10 мл • Преинфузия: Гемохес - 500 мл + 500 мл физиологический р-р Индукция: • Тиопентал Na 300 мг, эсмерон 50 мг, фентанил 0,2 мг • Перед разрезом- болюсно 0,2 мг фентанила Поддержание анестезии: Подержание аналгезии - болюсно 1% наропин 4 мл (через час после начала операции) Гипнотический компонент - Севофлуран – Ет 1,0 – 1,3 об %. Миоплегия – 20 мг эсмерона Тактика трансфузионой терапии • До разреза перелито 2 дозы эритроцитарной взвеси • Во время анестезии (после разреза) перелито 2 дозы СЗП и 1 доза эритроцитарной взвеси Течение анестезии • Гемодинамика оставалась стабильной на фоне инфузии мезатона • 0,1 мкг/кг/мин – 0,5 мкг/кг/мин Непереносимость препаратов: Дата: 24.10.2012 Отд.: онкоурологическое Риск по состоянию: I II III IV V по объему операции: 1 2 3 4 ФИО: Неотложная Плановая Венепункция, кат ет еризация сосуда (указать какого) яремная вена слева периферическая вена слева _______66_____(лет)_____50______(кг)_____160______(см) Диагноз: Рак правой и левой почки. ______________________________________________________________ ________________________________________________________________ Операция: Резекция левой почки ВРЕМЯ Ср. анестезии 10 30 10 эсмерон мет ронид азол 10 50 50 эпид ур: наропин 1% 15 20 30 35 Трубка, (№)_7,5_____________________________ Аппарат: Drager Primus_______ _______________________________________ _______________________________________________________________ 40 45 50 11 300 Фент анил 0,2 О2, л/мин 10 10 15 20 25 30 ИТОГО: 13 70 (мг) 10 0(мл) 20 10 т иопент ал 10 20 30 40 50 12 4 180(мг) 4 300 (мг) 0,4(мг) 0,2 ~ 1 ~ ~ ~ ~ ~ 1 ~ ~ ~ 1 ~ ~ ~ ~ 100 ~ ~ ~ ~ ~ 100 ~ ~ 1,4 ~ 1,4 ~ 1,4 ~ ~ ~ 14 10 ~ ~ 10 ~ 10 ~ 400 ~ ~ ~ 450 ~ ~ 400 ~ 4,5 ~ ~ 4,6 ~ ~ ~ 4,8 ~ 100 ~ ~ ~ 100 ~ ~ 98 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 1,4 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 1 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 1 10 ~ 10 ~ 10 ~ ~ ~ 1,4 1,3 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ N2O л/мин 100 Севоран 1,4 f SaO2 эр.взвесь физ р-р гемохес СЗП Р-Р Рингера мезатон Интубация Экстубация 98 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ## 4 0,1 ~ 0 ~ 0,4 ~ ~ ~ ~ ~ ~ 0 удаление препарата FetCO 2 эпидуральгй катетер Vt, мл 1,2 ~ 1 ~ 0,3 ~ ~ ~ ~ 0 4 ~ 0 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ПЕРЕВОД В ОРИТ FiO2, % ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 1100 мл 1000 мл 500 мл 500 мл 500 мл 90 4 Начало 80 операции 70 Конец 60 операции 50 40 АД 30 20 Пульс Введено внутривенно Кровопотеря Диурез 10 0 3600 мл 800 мл 900 мл • Кровопотеря составила около 800 мл • За время анестезии получено 900 мл светлой мочи • Перелито 3600 мл: 1600 мл – транфузионные среды, 2000 мл – кристаллоиды и коллоиды ОАК интраоперационно до удаления препарата лейкоциты 8,21 * 109/л эритроциты 3,50*1012/л гемоглобин 84г/л тромбоциты 344*109/л • По окончании оперативного вмешательства пациентка переведена в ОРИТ, где через 30 мин была экстубирована. • В ОРИТ прововодилась продленная эпидуральная анальгезия, инфузионная терапия, профилактика ТЭО • За 1е сутки получено 2300 мл мочи. ОАК 1-е сутки ОРИТ (вечер после операции) лейкоциты 11,3 * 109/л эритроциты 4,11*1012/л гемоглобин 107 г/л тромбоциты 299*109/л Перелита 1 доза эритроцитарной взвеси ОАК 2-е сутки ОРИТ лейкоциты 9,39 * 109/л эритроциты 4,34*1012/л гемоглобин 113 г/л тромбоциты 300*109/л • На 3-е сутки переведена в профильное отделение ОАК 5-е сутки лейкоциты 8,72 * 109/л эритроциты 5,01*1012/л гемоглобин 123 г/л тромбоциты 388*109/л ОАК 7-е сутки лейкоциты 7,54 * 109/л эритроциты 4,56*1012/л гемоглобин 111 г/л тромбоциты 352*109/л СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ