этиология и патогенез
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН БУХАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Лекция для студентов 5-курса стоматологического факультета Составитель :доц. Олимов С.Ш. Тема: Наследственный дистрофический пузырчатый эпидермолиз. Изменения СОПР при кожных заболеваниях. Красный плоский лишай. Изменение СОПР у детей при заболеваниях крови. Гнойная пиодермии вокруг полости рта. Заболевание языка и губ у детей. Лекция №8 План: • 1. Наследственный дистрофический пузырчатый эпидермолиз. Этиология, классификация , клиника, диф. Диагноз, лечение • 2. Изменения СОПР при кожных заболеваниях (Красный плоский лишай) • 3. Изменение СОПР у детей при заболеваниях крови. • 4. Гнойная пиодермии вокруг полости рта. Заболевание языка и губ у детей. ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ: Освоение знаний по этиологии, классификации , клиники, диф. Диагнозе Наследственного дистрофического пузырчатого эпидермолиза. Освоение знаний по этиологии, классификации , клиники, диф. Диагнозе Изменения СОПР при кожных заболеваниях (Красный плоский лишай) Освоение знаний по этиологии, классификации , клиники, диф. Диагнозе Изменения СОПР у детей при заболеваниях крови. Обучить методам лечения всех перечисленных заболеваний КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, ЯЗЫКА И ГУБ У ДЕТЕЙ (ММСУ) 1. Поражеия слизистой оболочки полости рта травматического происхождения (механичекие, физические и химические) 2. Поражение слизистой оболочки полости рта при инфекциооных заболеваниях (дифтерия, корь, скарлатина, ветряная оспа, болезнь Филатова, ОГС, РГС, герпангина, пиодермия, гингивостоматит Венсана ) 3. Поражение слизистой оболочки полости рта вызванные специфической инфекцией (молочныца, туберкулез, сифилис, СПИД) 4. Поражение слизисой оболочки полости рта обусловленные аллергией (ХРАС, синдром Бехчета, многоформная экссудативная эритема, синдром СтивенсаДжонсона) 5. Поражение слизистой оболочки полости рта вызванный приемом лекарственных веществ. 6. Поражение слизистой оболочки полости рта при заболеваниях различных органов и систем организма (гиповитаминозы, эндокринные заболевания, заболеваия ЖКТ, ССС, заболевания крови) 7. Заболевания языка • Наследственный дистрофический пузырчатый эпидермолиз. Этиология, классификация , клиника, диф. Диагноз, лечение Этиология и патогенез. • Причины возникновения дерматозов из группы наследственного буллезного эпидермолиза точно не установлены. Существующие концепции: эндокринная, инфекционная, ферментативная, биохимическая гипотетичны и малообоснованны. • Большинство авторов полагают, что темпы экологических нововведений в настоящее время превышают возможности адаптационных свойств организма, порождая постоянно появляющиеся новые спонтанные генные мутации, приводящие к наследственным болезням. Классификация • простой буллезный эпидермолиз • дистрофический эпидермолиз Гиперпластический, альбопапулоидный и полидиспластический Характерные признаки при простой форме • характерно возникновение в раннем детстве и лишь иногда в пубертатном периоде, преимущественно у мальчиков. На видимо здоровой коже, без предшествующих воспалительных изменений, в основном на выступающих участках, образуются пузыри различной величины с серозным, серозногнойным или геморрагическим содержимым. Образованию пузырей способствует травма (ушибы, трение). Симптом Никольского всегда отрицательный, покрышка пузыря плотная. Наиболее часто процесс локализуется на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, ягодицах, пятках, подошвах, кистях, на спине и затылке. Характерные признаки при простой форме • У детей грудного возраста пузыри возникают вокруг рта. Слизистые оболочки поражены очень редко. Изменений зубов, волос и ногтей не отмечается или они крайне редки. Лишь на местах пузырей могут отмечаться зуд или жжение. При вскрытии пузырей обнажаются сочные быстро эпителизирующиеся эрозии. Рубцов пузыри не оставляют. Общее состояние больных не изменяется. В период половой зрелости процесс ослабевает и в большинстве случаев самопроизвольно разрешается. Особой формой простого буллезного эпидермолиза является Летний буллезный эпидермолиз (синдром Вебера – Коккейна) – особая разновидность эпидермолиза. Начало приходится на период детства или юности. Пузыри на коже образуются после травмирования ее или длительного нахождения больного в условиях повышенной температуры. Провоцирующими факторами являются ходьба, теплая обувь, пребывание на курортах в странах с жарким климатом. Очаги поражения преимущественно располагаются в области кистей и стоп. Очень часто у таких больных обнаруживается повышенная потливость ладоней и подошв. Гиперпластическая разновидность дистрофического буллезного эпидермолиза • возникает внутриутробно или в первые дни жизни ребенка. На местах, подвергающихся травматизации, появляются пузыри, а затем эрозии и язвы с обрывками эпидермиса. Поражение завершается дистрофическими рубцами иногда келоидного характера. Наиболее резко изменения выражены на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, где на фоне атрофических участков лилово-красного цвета возникают пузыри с геморрагическим содержимым и чешуйчато-корковые плотные наслоения. При удалении чешуек и корок обнажаются участки рубцовой атрофии. Гиперпластическая разновидность дистрофического буллезного эпидермолиза • Кожа остальных мест сухая, серовато-бледная. На ладонях и подошвах отмечаются гипергидроз, гиперкератоз. Одновременно наблюдаются онихогрифоз, уртикарные эффдоресценции. Потирание здоровой кожи сопровождается отслойкой эпидермиса от дермы (ложный симптом Никольского) У 20 % больных поражены слизистые оболочки рта, гениталий конъюнктивы, где пузыри быстро вскрываются, обнажая кровоточащие эрозии и поверхностные язвы; они эпителизируются вяло, оставляя рубцовую атрофию и очаги лейкокератоза. На участках атрофии кожи могут возникать эпидермальные кисты типа белых угрей величиной от просяного зерна до горошины; Альбопапулоидная форма эпидермолиза. • Первые признаки возникают сразу после рождения ребенка или в течение первых двух месяцев жизни. Период наибольшего разгара симптоматики имеет место до 2летнего возраста.Кожные элементы в виде пузырей расположены чаще всего в области рук и ног, но иногда могут появляться и на туловище. Чаще всего это поясничнокрестцовая область, ягодицы, области надплечий. После заживления на местах пузырей остаются грубые рубцы и полости внутри кожи. Слизистые оболочки поражаются в очень небольшой степени, в основном во рту. Альбопапулоидная форма эпидермолиза. • Пузыри здесь возникают далеко не во всех случаях заболевания. Вместо пузырей тут чаще образуются очень мелкие пузырьки или такие же мелкие полости, которые при осмотре очень легко заметить, так как они имеют значительно более бледную окраску по сравнению с соседними областями. На местах всех этих элементов впоследствии остаются дефекты слизистой оболочки, которые довольно быстро совершенно бесследно исчезают. Имеются почти всегда нарушения со стороны ногтей рук и ног, которые в ряде случаев могут вообще отсутствовать. Альбопапулоидная форма эпидермолиза. • Выявляется повышенная сухость кожи, посинение в области кончиков пальцев, носа, ушей. При этом больной не предъявляет врачу совершенно никаких жалоб, так как общее состояние его практически никоим образом не страдает. С наступлением периода полового созревания пузыри у большей части больных самостоятельно исчезают, а на их местах остаются небольшие возвышения кожи бледного цвета. У некоторых детей выздоровление наблюдается еще раньше. В дальнейшем указанные образования начинают увеличиваться в размерах, приобретают цвет слоновой кости. Они сливаются между собой, в результате чего образуются очень большие бляшки на коже больного. Контуры их остаются довольно четкими, поэтому при осмотре больного их довольно легко выявить. Полидиспластический буллезный эпидермолиз возникает при рождении или в первые дни жизни ребенка, характеризуется тяжелыми дистрофическими аномалиями костей, зубов, волос и общей гипоплазией. Многочисленные крупные пузыри с серозногеморрагическим содержимым располагаются на любом участке сухого атрофического кожного покрова и даже на волосистой части головы, не поражаемой при других формах болезни. Полидиспластический буллезный эпидермолиз Пузыри быстро вскрываются и образуются длительно не эпителизирующиеся эрозии и язвы, заживающие деформирующими рубцами. Вследствие обширных Рубцовых изменений возникают эктропионы век, деформации рта, кистей, стоп с мутиляцией. Симптом Никольского положительный (пузыри образуются за счет акантолиза). У большинства больных поражены слизистые оболочки рта, носоглотки, пищевода, трахеи с рубцеванием и стенозирующими деформациями. Больные физически недоразвиты, у них имеются тяжелые проявления иммунного дефицита, вследствие чего часто наблюдаются тяжелые формы пиодермии с сепсисом, вплоть до летального исхода. Ногтевые пластинки деформированы, атрофированы или гиперплазированы по типу онихогрифоза. У больных с контрактурами кистей и стоп, с мутиляциями костных структур ногти отсутствуют. На атрофических деформирующих рубцах отчетливо выделяются милиумподобные кисты. Наряду с изменениями кожи и ее придатков, у больных находят и другие дисплазии: гипотрихоз, порфирии, ксеродерму, множественную эндокринную патологию. Заболевание протекает с выраженной инвалидизацией больных, большинство их погибают в препубертатном периоде. Еще более тяжелая форма, которую также относят к группе полидиспластического дистрофического врожденного эпидермолиза, называется летальным злокачественным буллезным эпидермолизом новорожденных, или синдромом, описанным Г. Герлитцом в 1935 г. Пузыри появляются в первые дни после рождения, быстро сливаются. Содержимое их геморрагическое, по вскрытии остаются длительно не эпителизирующиеся, кровоточащие эрозии и язвы. Симптом Никольского положительный. Пузыри локализуются и на слизистых оболочках, где возникают обширные эрозивные, некротические участки. Пороки развития ногтей, волос и другие врожденные дисплазии резко отягощают течение болезни, часто осложняющейся пиогенной инфекцией и заканчивающейся летально в первые месяцы жизни ребенка. Диагноз всех форм буллезного врожденного эпидермолиза основан на особенностях морфологических элементов, характерной локализации и динамике пузырей и эрозий. При гистологическом исследовании обращают на себя внимание однокамерность пузырей при простой форме, их образование в результате дистрофических изменений базальных и супрабазальных клеток эпидермиса, отсутствие патологических изменений коллагеновых и эластических волокон. Дифференциальная диагностика 1 •сифилитической пузырчаткой, пиококковым пемфигусом 2 вульгарной пузырчаткой, синдромом Лайелла 3 эксфолиативным дерматитом Риттера, эпидермолитическим ихтиозом 4 синдромом Ядассона - Левандовского Лечение • благоприятный эффект наблюдался от витамина Е, который восстанавливает нормальную структуру коллагеновых и эластических волокон дермы. С целью общеукрепляющего влияния используют гемотрансфузии, переливания нативной плазмы, гамма-глобулин, препараты кальция, железа и поливитаминотерапию (витамины А, С, рутин, кальция пангамат и пантотенат). Наружное лечение: эрозии смазывают анилиновыми красителями или антисептическими растворами с последующим нанесением дерматоловой, гелиомициновой или токофероловой мази 12% концентрации. Используют также мази, кремы и аэрозоли с глюкокортикоидными гормонами и антибиотиками. Весьма полезны лечебные ванны с калия перманганатом, цинка сульфатом, отваром череды, ромашки и дубовой коры. Иногда назначают общее УФО. Профилактика • Меры профилактики и реабилитации такие же,как и у больных с другими наследственным заболеваниями кожи. Красный плоский лишай • Красный плоский лишай – это хронически протекающее заболевание кожи, которое по своим внешним проявлениям отличается достаточно большим разнообразием высыпаний, в виде узелков на кожных покровах, слизистых, особенно часто страдает слизистая оболочка рта и красная кайма губ. Поражаются люди самых различных возрастов. Однако отмечена такая закономерность: высыпания в области слизистой оболочки рта чаще всего появляются у лиц женского пола в возрасте от 50 до 60 лет. Основной причиной развития заболевания являются нарушения со стороны самого организма больного. Существуют следующие гипотезы в отношении причин развития красного плоского лишая токсикоаллергическая неврогенная вирусная сыпь, Очаги поражения имеют форму своеобразных уплотненных возвышений на коже, которые имеют неправильную форму, поверхность их при рассмотрении кажется блестящей. Они имеют розовато-фиолетовый цвет и небольшое западение в центральной части. Иногда цвет образований может быть малиново-красным. Размеры их чаще всего небольшие – от 2 до 3 мм. Признаки заболевания У красного плоского лишая имеется, так сказать, «излюбленное» место расположения на коже, которое находится в области сгибательных поверхностей предплечий рук. Другими частыми местами локализации могут быть области лучезапястных суставов, внутренние поверхности бедер, разгибательные поверхности голеней. Зачастую бляшки обнаруживаются в паху, в подмышечных впадинах, в полости рта. Кожные покровы в области лица и волосистой части головы, ладоней, подошв, напротив, практически никогда не страдают. Характерно выглядят очаги на слизистой оболочке щек. Здесь они имеют сероватый цвет и представлены очень небольшими узелками, размерами практически с булавочную головку. Они всегда расположены группами, которые имеют самые причудливые формы: в виде колец, сеточек, ажурных кружев. Совершенно отличаются по внешнему виду очаги, расположенные на поверхности языка. Они белого цвета и похожи на высыпания при заболевании лейкоплакии. Формы Красного плоского лишая 1.Гипертрофическая бородавчатая форма 2.Атрофическая и склеротическая формы заболевания 3.Пемфигоидная, или пузырчатая, разновидность 4.Молиниформная разновидность 5.Остроконечная, или перифолликулярная, форма 6.Кольцевидная разновидность заболевания 7.Линейный красный плоский лишай и зостериморфный красный плоский лишай 8.Эрозивно-язвенная форма Лечение • Если патологические очаги расположены в основном на коже, а слизистые оболочки не поражены или поражены в незначительной степени, то применяют препараты, содержащие бром и его соединения, успокаивающие лекарственные средства (с целью воздействия на нервную систему и приведения ее процессов в равновесие). Очень полезна бывает витаминотерапия, особенно с применением витаминов группы В, Р. Широко применяются противоаллергические препараты, препараты, нормализующие иммунные силы организма. Если все эти мероприятия не имеют должного эффекта, то приходится назначать препараты гормонов коры надпочечников. В виде местного лечения применяются различные спирты, мази с противовоспалительным действием. При необходимости быстрого рассасывания образования на коже применяют следующий метод. Предварительно на кожу наносится мазь с препаратами гормонов коры надпочечников, а затем это место заклеивается обычным лейкопластырем. Во многих случаях это дает очень хороший результат. Профилактика • Так как причины красного плоского лишая не установлены, то и специальной профилактики не существует. Имеют значение общеукрепляющие, закаливающие процедуры, коррекция иммунных и обменных нарушений, если таковые имеются. Заболевания системы крови • •1. лейкозы острые и • • • • • • • • хронические; ■2. агранулоцитоз; •3. геморрагические диатезы — гемофилия, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна-Геноха, болезнь Рандю-Ослера, болезнь Вакеза; ■4. анемии — железодефицитная, В,,дефицитная При заболеваниях системы крови (СК) у 65,8% больных детей отмечаются различные изменения СОПР. Это объясняется тем, что кровь, собственно кожа и подслизистые представляют собой одну из форм развития соединительной ткани; и в случаях заболевания СК СОПР претерпевает изменения, такие как стоматиты, гингивиты и пародонтиты. Лейкозы Достаточно типична в таких случаях картина СОПР. Появляются язвенно-некротические изменения слизистой оболочки в области мягкого неба, кончика и спинки языка, гиперплазия лимфоузлов языка и неба. Иногда наблюдают ксеростомию и неприятные ощущения в виде жжения, покалывания в области мягкого неба и языка. . Отмечаются также поражения языка: бурый налет, изъязвления. Лейкозы делят на острые и хронические • Острый лейкоз характеризуется увеличением количества властных, «молодых» клеток в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах и других тканях и органах. • Формы острого лейкоза: миелобластный; лимфобластный; плазмобластный Хронический лейкоз: миелолейкоз; лимфолейкоз. 2 стадии развития: доброкачественная; злокачественная. Клинически при лейкозах на СОПР • кровоизлияния, • геморрагии на слизистой оболочке десен, щек, неба, языка. • На местах кровоизлияний формируются кровоточащие участки некроза, изъязвления на деснах и кончике языка. • По мере развития болезни очаги некроза увеличиваются, десна гипертрофируется, изъязвляется. • Появляется неприятный запах изо рта. Зубы расшатываются, удаление их сопровождается длительным кровотечением. • Язык отекает, покрывается бурым налетом, на кончике и в местах прилегания к зубам образуются язвы. Иногда на СОПР появляются пузыри, при вскрытии которых впоследствии образуются эрозии. Для острого лейкоза характерны изменения СОПР в виде геморрагического синдрома (кровоточивость десен, кровоизлияния в слизистой оболочке), лейкемические инфильтраты и язвенно-некротические поражения. Часты гипертрофические гингивиты с расшатыванием зубов, образующиеся за счет лейкозной инфильтрации десен и деструкции альвеолярной кости. Дети жалуются, как правило, на боль в челюсти, ососбенно при накусывании на интактный зуб. Самопроизвольные боли в зубах, обусловленные лейкемическими инфильтратами в кости челюсти, в периодонте и пульпе. Дифференциальная диагностика гипертрофическим гингивитом, язвенно-некротическим стоматитом Венсана гиповитаминозом С Лечение. • Местное — проводят по согласованию с гематологом. Важным является соблюдение гигиены полости рта. Лечение, удаление зубов, снятие зубного налета и камня проводят под наблюдением гематолога в условиях стационара. При наличии язвеннонекротических поражений СОПР проводят ее обезболивание, антисептическую обработку, применяют р-ры протеолитических ферментов, кератопластиков. При выявлении грибковых или вирусных поражений проводят противогрибковую и противовирусную терапию. • При полоскании полости рта р-м хлоргексидина определяли уменьшение количества микроорганизмов, которые способствовали развитию вторичного инфицирования у детей, больных лейкозом, во время цитотоксического лечения и предотвращения повреждения СОПР. Этиология • За последние годы частота этого заболевания значительно возросла. Пиодермии часто осложняют острый герпетический стоматит, многоформную экссудативную эритему, хронический экзематозный хейлит. Стрептостафилокковые поражения наблюдаются также при повреждении слизистой оболочки полости рта, губ (трещины), кожи околоротовой области у детей с пониженной сопротивляемостью к гноеродной инфекции, ослабленных, получающих несбалансированное питание. • Источниками инфекции могут быть бактериальная флора кожи, верхних дыхательных путей и внешняя среда. Ведущая роль в возникновении и развитии инфекции принадлежит общему состоянию организма, угнетению клеточного и гуморального иммунитета. Фактором, способствующим развитию пиодермии, является такое заболевание, как сахарный диабет, при котором повышен уровень сахара в крови, моче, а также в коже, что создает хорошую питательную среду для пиогенных кокков. К предрасполагающим факторам заболевания относятся также переохлаждение и перегревание организма, пониженное питание, переутомление, заболевания других органов и систем, приводящие к снижению реактивности, подавлению функции системы мононуклеарных фагоцитов. Клиническая картина • Ведущие клинические признаки пиодермии обусловлены развитием пиогенной флоры. В тяжелых случаях температура тела повышена до 38-39 °С, выражены интоксикация и лимфаденит регионарных лимфатических узлов. Клиническая картина • . Первичный морфологический элемент пузырь с тонкой покрышкой - фликтена, являющаяся разновидностью гнойничка. Серозное содержимое фликтены быстро становится гнойным. На красной кайме и коже губ - гнойные пустулы, толстые соломенножелтые корки. При снятии корок обнажается влажная красная эрозивная поверхность, а вокруг появляются новые высыпания. • Возможно вторичное поражение передних отделов слизистой оболочки рта, при этом на гипереми-рованном фоне появляются эрозии, покрытые рыхлым толстым налетом фибрина. Проявления стрептококкового пиодермии : фликтены с воспалительным венчиком на коже подбородка, носа и щек, ссыхающиеся в тонкие желтоватые корки. Проявления стрептостафилококкового пиодермии: фликтены вокруг рта и носа, ссыхающиеся в толстые желтые слоистые корки Дифференциальная диагностика. • Пиодермии следует дифференцировать от кандидозной (микотической) заеды. При кандидозной заеде в углу рта определяется гладкая эрозия, покрытая белым, легко снимающимся налетом, содержащим большое количество дрожже-подобных грибов. Лечение • определяется характером возбудителя и состоянием иммунной системы организма. Необходимо удалить гнойные корки, размягчив их аппликациями с растворами протеолитичесих ферментов (желательно развести фермент 0,25 % или 0,5 % раствором новокаина для обезболивающего эффекта), либо обезболить слизистую оболочку полости рта аппликационными анестетиками (10 % взвесь анестезина в масле, лидохлор-гель). Лечение • Слизистую оболочку рта тщательно промывают антисептическими средствами (2 % раствор мирамистина, гексорала, ферментами). На раневую поверхность губ и кожи наносят антибактериальные мази: 2 % линкоми-циновую, неомициновую, эритромициновую, гентамициновую и др. В разгар болезни мази следует накладывать каждый час в дневное время и 2 раза ночью. Рекомендуется показать обработку губ ребенка родителям и разъяснить, что удаление корок необходимо, так как нанесение лекарственных мазей на корки не сдерживает развития микроорганизмов. При указании в анамнезе на наличие экзематозных поражений и аллергических реакций к назначенной антибактериальной мази добавляют мази с глюкокортикоидами ("Фторокорт", "Флуцинар"). Десквамативный глоссит Порядок Выявленные Патогенетическое обоснование обследования Опрос симптомы Отсутствуют симптомов Обильная микрофлора при жалобы Легкое жжение и несанированной болезненность полости рта, понижение языка при приеме саливации, травмы способствуют раздражающей усилению воспаления и появлению пищи, покалывание субъективных ощущений Необычный вид языка Розово-красные резко Канцерофобия отграниченные очаги на языке вызваны повышенной десквамацией (слущиванием) ороговевшего эпителия и атрофией нитевидных сосочков Мнительные больные подолгу рассматривают свой язык. Анамнез пол возраст Чаще у женщин Преимущественно в детском возрасте, но нередко выявляется и у взрослых перенесенны Заболевания желудочное кишечного тракта и Экссудативный диатез у сопутствующи детей е Эндокринные нарушения, заболевания острые инфекционные заболевания, коллагенозы, заболевания кроветворной и нервной систем Гиповитаминозы Вь В3, В5 Складчатый язык Нарушается усвоение витаминов, обеспечивающих нормальную реген метаболизм клеток эпителия. Повы чувствительность слизистой об рта к раздражителям. Возможно, аллергический фактор при экссудат диатезе. Снижают резистентность с оболочки рта. Прием лекарственны препаратов для лечения этих забол ведет к сенсибилизации организма вызывать патологические изменени слизистой оболочки языка. Нейротрофические нарушения в по слое могут провоцировать повышен десквамацию эпителия языка Нарушение обменных и окислитель восстановительных процессов Десквамативный глоссит примерно случаев сочетается со складчатым я Развитие заболевания длительность заболевания В большинстве случаев врожденное состояние. Длится, как правило, всю жизнь. Иногда исчезает на незначительный срок и вновь появляется возможная причина заболевания Этиология и патогенез окончательно не выяснены Нейродистрофическая гипотеза (Е.Е. Платонов) Генетическая гипотеза теория иммунопатологических реакций Нейротрофические наруш подслизистом слое могут провоцировать патологи процессы в эпителии Заболевание врожденно обусловленное генетиче фактором Десквамативный глоссит так называемым HLAассоциированным заболе Утрата способности расп чужеродный антиген, вы против него антитела и у организма. Клинически м проявляться повышенно десквамацией эпителия Эффективност ь проведенного лечения Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта Лечение не проводилось Лечение проводилось, но было малоэффективно Без особенностей Не изменены Лечение проводил полном объеме На спинке и боковых поверхностях языка пятна красноватого цвета разной формы и величины, отграниченные друг от друга и от окружающей слизистой оболочки беловатыми валиками. Участки поражения постепенно изменяют форму, размеры и локализацию, перемещаясь по языку. Сливаясь друг с другом, они создают на языке рисунок неправильных очертаний, напоминающий географическую карту. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Очаги поражения никогда не изъязвляются Происходят очагов процессов ороговен виде десквам дистрофические нитевидных сосо десквамированных незначительный кер узких извитых ни беловатого цвета. определяют истонч на участках уплощение нитевид паракератоз и гиперкератоз в зона участки истонченног Отсутствие полости рта воспа ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА Заболевание • Плоский лишай, типичная и экссудативн огиперемиче ская формы Общие клинические признаки • Белесоваты е участки на дорсальной и боковых поверхност ях языка, обусловлен ные кератозом Отличительные признаки • Полигональные папулы сероватобелого цвета, размером до 2 мм сливаются в причудливые рисунки кружева, сетки, листьев папоротника. На языке папулы чаще имеют вид бляшек. Преимущественная локализация — слизистая оболочка дистальных отделов щек, ретромолярная область. Изолированно на языке папулы встречаются нечасто, расположения на языке с течением времени не меняют. Папулезные высыпания на слизистой оболочке рта в лучах Вуда имеют белое свечение. Возможны типичные высыпания на коже Заболевание • Плоская лейкоплаки я Общие клинические признаки • Белесоваты е участки на дорсальной и боковых поверхност ях языка. Отличительные признаки • Элемент поражения — пятно белесоватосерого цвета напоминает наклеенную пленку. Преимущественная локализация — слизистая оболочка нижней губы, передних отделов щек, углы рта. Чаще страдают мужчиныкурильщики старше 40 лет. На языке лейкоплакия локализуется чаще на боковой поверхности, нередко Заболевание • Вторичный сифилис Общие клинические признаки • Безболезне нные гладкие блестящие участки округлых очертаний на спинке и боковых поверхностя х языка Отличительные признаки •Элемент поражения — папула. На спинке языка папулы лоснящиеся (бляшки «скошенного луга»).Преимущественна я локализация — миндалины, дужки, мягкое небо, язык, слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов. В основании сифилитических папул инфильтрат. Могут образовывать мясокрасную эрозию. При бактериоскопическом исследовании отделяемого с поверхности эрозии обнаруживаются бледные трепонемы в большом количестве. Серологические реакции Заболевание Общие клинические признаки • Острый псевдомемб ранозный • Белесоваты е участки на спинке кандидоз языка, нити, полосы белогоцвета, чувство жжения в языке Отличительные признаки • В анамнезе длительный прием антибиотиков, глюкокортикоидов, цитостатиков, сахарный диабет. Налет на языке при поскабливании снимается. В соскобе при бактериоскопическ ом исследовании обнаруживаются бластоспоры, нити мицелия гриба Candida в большом количестве. Заболевание • Аллергичес кий глоссит Общие клинические признаки • Жжение в языке, гиперемиро ванные пятна на спинке языка Отличительные признаки • Жжение в языке возникает вскоре после изготовления съемных протезов из акриловой пластмассы. Отек и гиперемия слизистой оболочки рта соответственно границам протеза. Жалобы исчезают через несколько дней после прекращения пользования протезами. Положительные аллергические пробы на пластмассу Общеприня тые способы Цель использования Зубные щетка, паста, нить. Экскаватор ы, ручные, скалеры, кюреты, Ультразвук овой скалер. Пломбирово чные материалы Способ применения Санация полости рта. Коррекция гигиены полости рта, удаление зубных отложений, лечение кариеса и его осложнений Средства лечения Этапы лечения ЛЕЧЕНИЕ ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА Удаление микробного зубного налета. Устранение механическо й травмы слизистой оболочки рта и очагов инфекции. Ликвидация инфекционн ого фактора, способствую щего воспалению. Ротовые ванночки 2 раза в день в течение 7—10 дней. Полоскани е Для рассасыва ния по 1 шт. 4—5 раз в день Цель использования 0,06% раствор хлоргексидин а, корсадил1% р-р перекиси водорода, рр перманганата калия 1:5000, отвары ромашки, шалфея, календулы Леденцы «Стрепсил», таблетки«Себ идин» Способ применения при боли и жжени и: антисе птичес кие препар аты Средства лечения Этапы лечения Местное лечение. Устранить или ослабить действие вторичной микрофлор ы. Бактерицид ное действие на микрофлору , денатураци я белка бактериаль ной клетки, дезодориру ющее действие Аппликац ии 2—3 раз в день в течение 1—1,5 мес. Цель использования Способ применения Средства лечения Этапы лечения Керат опласт ическ ие средст ва Масляный раствор витамина А, облепихов ое масло, масло шиповника , аевит, тыквеол с добавлени ем порошка анестезина Нормализация процессов ороговения эпителия языка; обезболивание. Насыщение пораженных участков слизитой оболочки языка витаминами А, Е. Витамин А нормализует кератинизацию эпителия. Витамин Е повышает эффективность витамина А, так как тормозит его окисление Витамин ы Bi, B3 (РР) По 0,1— 0,2 г 3 раза в день в течение 3—4 нед. Витамин В [по 0,01 г/сут в течение 1 мес. Витамин РР по 0,05 г/сут в течение 1 мес Цель использования Витамин В5 (пантоте нат кальция) Способ применения витам иноте рапия Средства лечения Этапы лечения Общее лечение. Витамин В5 снижает воспалительну ю реакцию кожи и слизистых оболочек. Стимулирует окислительновосстановител ьные процессы, нормализует тонус симпатической нервной системы. Витамины Вь РР активируют основной обмен, оказывают сосудорасшир яющее действие РОМБОВИДНЫЙ (РОМБИЧЕСКИЙ) ГЛОССИТ Опрос жалобы • Сухость во рту, шероховатость спинки языка, жжение, ощущение инородного тела, иногда боль • Субъективные ощущения связаны с выраженным воспалением, характерным для несанированной полости рта, а также с возможным присоединением гриба Candida анамнез Пол В большинстве случаев у мужчин Возраст Чаще 30—50 лет вредные привычки Курение, злоупотребление алкоголем Ювенильный сахарный диабет Перенесенные сопутствующие заболевания Кандидоз слизистой оболочки рта Рецидивирующий герпес длительно сть заболеван ия Развитие заболеван ия В большинстве случаев врожденное состояние, длится годами, чаще всю жизнь Аномалия развития возможная причина заболевания Патология, вызванная грибом Candida Патология, инициированная герпетической инфекцией Осмотр внешний осмотр регионар ные лимфати ческие узлы • Без особенностей или несколько увеличенный и синюшный нос, мешки под глазами, застойно гиперемированная кожа щек с телеангиэктазиями. Увеличенные, безболезненные, плотные, спаянные между собой и с окружающими тканями • Внешний вид человека, злоупотребляющего алкоголем, и злостного курильщика. Отсутствие выраженного воспаления в полости рта. Единичные случаи озлокачествления ромбовидного глоссита Осмотр полости рта осмотр слизисто й оболочки рта • По средней линии языка впереди желобоватых сосочков располагается уплотненный участок слизистой оболочки ромбовидной, овальной или круглой формы размером от 0,5 до 2,5 см, поверхность которого лишена сосочков • Исчезновение сосочков, умеренное утолщение эпителия за счет шиповатых клеток Плоская форма Очаг поражения гладкий, полированный, красного цвета, иногда с цианотичным оттенком, не выступает над поверхностью. При пальпации плотный, безболезненный Утолщение эпителия, в подэпителиальной ткани определяется незначительный инфильтрат. Акантоз и фиброз выражены слабо Бугорковая форма Участок поражения состоит из хорошо выраженных возвышающихся бугорков красного цвета. Нередко наблюдается ороговение покровного эпителия, и тогда этот участок опалесцирует. В эпителии выраженный акантоз и гиперкератоз. Определяется инфильтрат собственно слизистого слоя. В соединительной ткани выражены процессы пролиферации Папилломатозная форма Папилломатозные разрастания, значительно выступающие над спинкой языка. Они имеют широкое основание, уплощенные вершины, беловато-розовый цвет Тоже Осмотр зубных рядов • Гигиеническое состояние зубов чаще неудовлетворител ьное. Зубные отложения, кариозные полости. Дефекты пломб, острые края зубов • Соскоб с очага поражения на спинке языка: обнаружение мицелия и почкующихся Дополнительные методы форм бластоспор исследования гриба Candida. бактериоскопическое Или обычная исследование микрофлора полости рта ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА Заболевание • Десква мативн ый глоссит Общие клинические признаки • Очаг поражения округлой или овальной формы красного цвета, лишенный сосочков Отличительные признаки • Участок поражения редко бывает единичным. Эти участки постоянно меняют форму, размеры и локализацию. Сливаясь друг с другом, они создают на языке рисунок неправильных очертаний, напоминающий географическую карту. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Пятна никогда не эрозируются Заболевание • Вторичн ый сифили с Общие клинические признаки • Безболезнен ные красные блестящие участки округлых очертаний на спинке языка, плотные при пальпации Отличительные признаки • Участок поражения редко бывает единичным.. Элемент поражения '— папула на спинке языка, лоснящиеся папулы (бляшки «скошенного луга»). Преимущественная локализация — миндалины, дужки, мягкое небо, язык, слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов. При бактериоскопическом исследовании отделяемого с поверхности очага поражения обнаруживаются бледные трепонемы в большом количестве. Серологические реакции крови на сифилис резко положительны (реакция Вассермана, РИФ, РИБТ). Возможны полиаденит, розеолезная сыпь на коже Заболевание • Опухол евидны е образов ания языка Общие клинические признаки • Бугорковые образования и папилломато зные разрастания на спинке языка, плотные и безболезненн ые при пальпации Отличительные признаки • Цитологич еское и гистологич еское исследован ия определяю т вид опухоли ЛЕЧЕНИЕ РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА Этапы Средства Способ Цель Механизм лечения лечения применения использования действия Санация Зубные щетка, Общепринятые Удаление Устранение полости рта. паста, нить. способы микробного инфекционного Коррекция Экскаваторы, зубного налета. фактора, гигиены ручные скалеры, Устранение способствующего полости рта, кюреты, механической воспалению. удаление ультразвуковой травмы слизистой Устранение зубных скалер. оболочки и очагов травмирующих отложений, Пломбировочные инфекции лечение материалы факторов, способствующих кариеса и его появлению осложнений субъективных ощущений Общее Нистатин лечение 000 500 Суточная доза Воздействие 6—8 млн. ЕД в на гриб Candida действие Противогриб ЕД, леворин 500 течение 14—18 Воздействие ковые дней внутрь на гриб Candida биосинтез По 1 таблетке 1 при длительно эргостерола текущих триглицеридов 000 препараты (в ЕД случае Низорал, ламизил раз в день в Фунгицидное Тормозят и обнаружения Дифлюкан 50 мг течение 2— патологических фосфолипидов, обилия гриба Знед. процессах, необходимых для Candida в По 1 капсуле 1—2 неэффективнос синтеза клеточной соскобе со раза в день в тече- ти нистатина стенки спинки ние 14—30 дней. Candida, языка) гриба результате грибы способны образовывать колонии в чего не ЧЕРНЫЙ «ВОЛОСАТЫЙ» (ВОРСИНЧАТЫЙ) ЯЗЫК Опрос: жалобы Патогенетическое обоснование симптомов • Жжение и сухость языка, • снижение вкусовой чувствительности. • Чувство инородного тела. • Необычный вид языка • При несанированной полости рта обильная микрофлора способствует воспалению. Возможно присоединение гриба Candida с появлением субъективных ощущений в результате раздражения чувствительных нервных окончаний продуктами жизнедеятельности гриба и поражения поверхностного слоя эпителия с расположенными в нем малыми слюнными железами. Увеличенные нитевидные сосочки при глотании и разговоре могут восприниматься как инородное тело и даже вызывать рвотный рефлекс. Ороговение разросшихся нитевидных сосочков, изменяющих цвет языка на черный или коричневый анамнез По л Воз рас т В боль шинст ве случа ев у мужч ин Встреч ается как у детей, так и у взросл ых, но чаще в старше м возрас те вред ные прив ычк и Дли тель ност ь забо лева ния. Курени е, злоупо требле ние алкого лем иногда существу ет годами, иногда прекращ ается спонтанн о через нескольк о дней. Процесс склонен к рецидива м Перенесенные сопутствующие заболевания Инфе кцион ные забол евани я Колит и гипер ацидн ый гастр ит Гипои арибо флав иноз Канди дозны й глосс ит Этиология • трофический, до конца не • физиковыяснена, химический предполагае (алкоголь, табак, тся лекарственные мультифакт вещества, ориальный изменение генез кислотности заболевания ротовой . Выделяют жидкости) 3 основные • микробный группы факторов: патогенез • Конституциональные дефекты, влияя на трофику, вызывают нарушение обменных процессов в эпителии языка. Предположительно эти вещества в определенной среде приводят к развитию органной сенсибилизации, которая проявляется специфическим тканевым отеком с гиперплазией нитевидных сосочков и последующим их ороговением • Хроническая механическая и химическая травмы (несанированная полость рта, курение, злоупотребление алкоголем) приводят к снижению местного иммунитета полости рта и способствуют размножению патогенной микрофлоры, которая, накапливаясь на нитевидных сосочках вместе с ороговевшими клетками, препятствует их отторжению и создает благоприятные условия для гиперплазии нитевидных сосочков Внешний осмотр осмотр Без особенностей или несколько увеличенный и синюшный нос, мешки под глазами,. Застойногиперемированная кожа щек с телеангиэктазиями Не изменены Регионарные лимфатическ ие узлы. Увеличенные, болезненные, мягкие, подвижные осмотр слизистой оболочки рта Очаг поражения располагается преимущественно на задней и средней третях спинки языка и имеет овальную или треугольную форму. Сосочки удлиняются, утолщаются из-за отсутствия слущивания ороговевших клеток, достигая длины 3 см и диаметра 2 мм. Цвет сосочков от желтого до темнокоричневого и черного, они напоминают волоски. Основание сосочков более плотное и менее пигментированное, чем их кончики. Сосочки располагаются в направлении спереди кзади, при поглаживании в противоположную сторону они приподнимаются Происходит гиперплазия нитевидных сосочков задней и средней третей спинки языка. Боковые поверхности и передняя часть спинки языка обычно имеют нормальный вид. Увеличенные нитевидные сосочки покрываются плотным роговым слоем, содержащим элеидин. От плотно ороговевшего стержня симметрично отходят в верхних двух третях плотные роговые выступы наподобие строения птичьего пера. Процесс слущивания ороговевших клеток нарушается. Окраска сосочков обусловлена влиянием различных пигментов бактериального происхождения, хромогенных грибов и алиментарных пигментов Осмотр зубных рядов бактериоскоп ическое исследование • Гигиеническое состояние зубов неудовлетворительное, зубные отложения. Кариозные полости, дефекты пломб, острые края зубов, некачественные протезы или их отсутствие • Соскоб со спинки языка: обнаружение мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida, скопление лептотрихий, обычная микрофлора полости рта ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА . Заболеван ие • Ложн ый черн ый язык Общие клинические признаки • Изменение цвета слизистой оболочки языка от желтого до темнокоричневого и черного Отличительные признаки • Выраженной гиперплазии нитевидных сосочков нет. Все поверхности языка окрашиваются некоторыми пищевыми продуктами или лекарственными веществами (полоскание растворами перманганата калия, хлоргексидина, отваром ромашки и т.д.) Заболевани е • Волосист ая лейкопла кия Общие клинические признаки • Изменение цвета слизистой оболочки языка Отличительные признаки • Чаще локализуется на боковых поверхностях языка, поражается весь эпителий слизистой оболочки языка. Волосистая лейкоплакия имеет плотные, неправильной формы диффузные элементы. Гистологически при лейкоплакии определяется утолщение зернистого, шиповатого и рогового слоев, очаги пара- и гиперкератоза. Волосистая лейкоплакия сопутствует ВИЧинфекции. Анализ крови на ВИЧ положительный ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРНОГО «ВОЛОСАТОГО» ЯЗЫКА Специального лечения заболевания обычно не проводят. При стойком заболевании и чрезмерном увеличении нитевидных сосочков проводят лечение, представленное ниже. Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель Механизм действия использования Санация полости Зубные щетка, паста, Общепринятые способы Удаление Неудовлетворительная рта. Коррекция нить. Экскаваторы, чистки зубов и ухода за микробного зубного гигиена гигиены полости ручные скалеры, полостью рта. налета и камня. хроническая рта, удаление кюреты, Общепринятые способы Устранение способствуют развитию зубных ультразвуковой удаления зубных механической черного отложений, сканер. отложений и травмы языка лечение кариеса Пломбировочные пломбирования зубов и его материалы. Съемные осложнений, и несъемные протезы рациональное протезирование полости рта, травма «волосатого» Местное 0,06% раствор Ротовые Воздействие Бактерицидное лечение хлоргексидина, ванночки 2 раза в на патогенную действие антисептиче корсадил день в течение микрофлору микрофлору, ские 1% раствор 7—10 дней полости рта денатурация препараты перекиси Полоскания Тоже белка кератолитич водорода, Тоже Удаление бактериальной еские раствор Смазывание роговых масс клетки, средства перманганата спинки языка 2—3 с на дезодорирующее калия 1:5000 и раза в день поверхности действие др. нитевидных Легкий Отвар сосочков, противовоспалит ромашки, устранение ельный шалфея, гиперплазии антисептический календулы нитевидных эффекты 5—10% сосочков Растворяют и раствор ороговевшие салицилового клетки эпителия спирта, 5% нитевидных раствор сосочков, резорцина уменьшают гиперплазию средства, 0,25% раствор Инъекции под очаги Уменьшить Уменьшает влияющие хлорида поражения гиперплазию проницаемость на тканевой кальция нитевидных сосудов, оказывает обмен комбинации с сосочков противоаллерги- в новокаином ческое действие. При местном введении препарат раздражает окружающие ткани и может вызвать некроз этих тканей Противоопухо Третиноин Аппликации на левое участки поражения лечение Тоже При наружном нанесении абсорбция составляет от 1 до 31%. Индуцирует дифференцировку и тормозит пролиферацию промиелоцитов Общее Тавегил 0,001 По 1 таблетке 2 Антигистамино Угнетают лечение г, пипольфен раза в день в е действие гипосенсиби 0,025 г, течение 10—12 действие гистамина, лизирующие задитен 0,001 г дней уменьшают препараты Супрастин По 1 таблетке 3 проницаемость 0,025 г, раза в день в капилляров, димедрол 0,05 г течение 10—12 отек. Задитен Кларитин 0, 01 дней тормозит г По 1 таблетке 1 высвобождение раз в день гистамина и других медиаторов тучных из клеток. Кларитин блокирует гистаминовые HIрецепторы, ингибирует высвобождение гистамина лейкотриена и С4 из тучных клеток Витаминотера Масляный раствор Внутрь по 8—10 капель 3 пия витаминов А, Е раза в день в течение 1 — 1,5 ороговения в эпителии ороговения Витамин С 0,1 г мес. Повышение резистентности стабилизатором Витамин В20,01 г По 1 таблетке 3 раза в день в организма, активизация мембран. Витамин Е течение 1—1,5 мес. обменных процессов действие витамина А, По 1 таблетке 2 раза в день в Насыщение организма тормозит окисление витамина А и течение 1—1,5 мес. витамином В2, так как имеются каротина сведения, что Участвует в регенерации эпителия, гипорибофлавиноз является окислительно-восстановительных фоновым заболеванием при процессах, нормализует развитии черного «волосатого» проницаемость капилляров, языка участвует в синтезе коллагена Нормализовать процессы Витамин А нормализует процессы эпителия, Участвует являясь клеточных в усиливает так как процессах углеводного, белкового и жирового обмена, в регулировании окислительно-восстановительных процессов Противогри Нистатин 500 Суточная доза Воздействие на Обладают бковые 000 ЕД, 6—8 млн. ЕД в гриб Candida препараты леворин 500 течение 14— 18 Воздействие на активностью (при 000 ЕД дней гриб обилии Низорал, По 1 таблетке 1 при длительно биосинтез гриба ламизил раз в день в текущих Candida в Дифлюкан 50 мг течение 2—3 нед. патологических триглицеридов фунгицидной Candida Тормозят эргостерола и соскобе со По 1 капсуле 1—2 процессах, при фосфолипидов, спинки раза в день в неэффективнос необходимых для языка) течение 14—30 ти нистатина синтеза дней Тоже клеточной стенки гриба Candida, в результате грибы способны образовывать колонии Тоже чего не Заболевание губ • Хейлит — воспаление красной каймы слизистой оболочки и кожи губ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • Причины хейлитов: микроорганизмы, травма, аллергическая реакция, врожденная аномалия строения малых слюнных желез, эмоциональные стрессы, атопические дерматиты, нарушение функции щитовидной железы, гиповитаминоз. • Реакция на одни и те же раздражители в разном возрасте различается в зависимости от морфологических, функциональных свойств и зрелости тканей губ. Покровные ткани губ представлены родственными по происхождению и морфологии, но различными по реакции на внешние раздражители и способы поддержания гомеостаза кожей, красной каймой и слизистой оболочкой. Кожа лица (в том числе и губ) открыта воздействию многих переменчивых внешних факторов: высушиванию, влажности, температурным колебаниям, солнечным лучам и др. Физиологическими условиями для слизистой оболочки полости рта являются постоянная влажность и тепло (температура около 37 °С). • В патогенезе хейлитов, как и в поддержании гомеостаза, участвует группа «обменных» функций кожи и слизистой оболочки рта, например, высокая активность кожи и слизистой оболочки к всасыванию различных веществ с поверхности. В детском возрасте эта способность очень высока. Именно поэтому у детей ограничено применение мазей и лекарственных средств, содержащих гормоны и другие биологически активные вещества. Это приводит к необходимости изменения тактики лечения хейлита в детском возрасте в отличие от взрослых. Классификация хронических форм хейлита по О.П. Максимовой: • •эксфолиативный хронический хейлит (в ранних стадиях «метеорологический» — сухость губ) обусловлен неполным или неправильным смыканием губ (приводящим к нарушению их архитектоники); • •грандулярный хронический хейлит — результат неполного или неправильного смыкания губ и снижения резистентности к микрофлоре; • •стрептококковый хронический ангулярный хейлит обусловлен снижением мышечного тонуса углов рта и угнетением иммунологической реактивности; • •микотический хронический ангулярный хейлит формируется при снижении мышечного тонуса углов рта и уменьшения резистентности к грибковой инфекции; • •экзематозный хронический хейлит на фоне нейродермита, который сопровождается неполным или неправильным смыканием губ; • •гранулематозный хронический хейлит Мелькерссона–Розенталя (предполагается наличие аллергического генеза). В опубликованной работе G. Laskaris выделяют следующие заболевания губ у детей и подростков: • эксфолиативный хейлит; • •контактный хейлит (в результате аллергического, химического контакта); • •хейлит при облизывании губ; • •гландулярный хейлит; • •гранулематозный хейлит (хейлит Мишера); • •ангулярный хейлит; • •срединная трещина губ. Л.Н. Горбатова (2001), основываясь на многолетнем опыте обследования и лечения детей с заболеваниями губ, а также на материалах эпидемиологических исследований, предложила развернутую классификацию, в соответствии с которой выделяют следующие формы хейлита у детей и подростков . • По этиологическому фактору: 1. связанные с местными этиологическими факторами 2. связанные с общими изменениями в организме или встречающиеся при соматических заболеваниях 3. неясной этиологии По клиническому течению: • острые (при инфекционных заболеваниях: острых респираторных заболеваниях, остром герпетическом стоматите, гриппе, детских инфекционных заболеваниях, травмах и др.) • хронические (стадии обострения, ремиссии, перманентное течение). По локализации: • кожные проявления; • —изменения в области углов рта; • —изменения красной каймы (наружная часть красной каймы, зона смыкания губ — зона Клейна); • —изменения слизистой оболочки губ; • —сочетанные поражения. По патоморфологическим изменениям: • с образованием первичных элементов [воспаление, пятно, узелок (папула), узел, бугорок, пузырь, гнойничок, киста, волдырь, абсцесс]; • —с образованием вторичных элементов (эрозия, афта, язва, трещина, рубец, налет, чешуйка, корка, атрофия, опухоль, лихенификация и др.). Ангулярный хейлит. • ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Особую зону губ составляют углы рта. Нарушение их физиологии связано с ослаблением тонуса боковых фрагментов круговой мышцы рта и щечных мышц или западением углов рта. Строение красной каймы в области углов рта имеет свои особенности. В углах рта расположены сальные железы, продуцирующие специальную смазку красной каймы, выполняющую защитную функцию. Дополнительная защита эпителия в этой зоне необходима в связи с тем, что в углах рта красная кайма и зона Клейна представлены узкой полоской «перешейка» между верхней и нижней губой. Здесь происходит смыкание слизистых оболочек верхней и нижней губ, которые должны быть всегда увлажненными (или смазанными, так как находятся в спавшемся состоянии). Факторы риска ангулярного хейлита — аномалия прикуса, кариес, вредные привычки (например, привычка грызть карандаш, ручку). Особую роль играет снижение иммунитета при соматических заболеваниях у детей. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Характерная особенность ангулярного хейлита — поражение кожи углов рта . Кожа отечна, покрыта чешуйками, гиперемирована. В углах рта в области спаек губ определяют разные стадии развития болезни — мацерацию, трещины, язвы. Больных беспокоит боль при открывании рта, разговоре, приеме пищи. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Дифференциальную диагностику проводят с атопическим и экзематозным хейлитом. ЛЕЧЕНИЕ • Необходимо устранить причину заболевания и уменьшить воздействие факторов риска. Местную терапию нужно сочетать с лечением соматических заболеваний. Лечение соматической патологии приводит к уменьшению симптомов хейлита. • Если причины хейлита нарушение архитектоники губ, кариес или аномалии прикуса, необходимы лечение у ортодонта и миогимнастика. • Местное лечение зависит от результатов бактериологического исследования, и, прежде всего, включает гигиену полости рта. • Антибактериальную терапию проводят мазями, содержащими антибиотики [1% тетрациклиновойΔ, 1% гентамициновойΔ, 1% эритромициновойΔ, линиментом хлорамфеникола (синтомицином)]. Тетрациклиновая мазь данной концентрации не обладает антибактериальным эффектом. Применение тетрациклина способствует снижению продукции липазы S. epidermidis и S. aureus, уменьшению побочных продуктов обмена свободных жирных кислот и, как следствие, регрессу клинических проявлений. • Целесообразно местно назначать средства, повышающие иммунитет полости рта: имудонΔ по 1 таблетке 6 раз в день, ликопидΔ 50 мкг 1 раз в день. ПРОФИЛАКТИКА • Для профилактики ангулярного хейлита необходимо знать признаки физиологического состояния губ у детей: • •в покое губы сомкнуты по линии перехода красной каймы в слизистую оболочку (ребенок спит с закрытым ртом); • •при глотании отсутствует сокращение мышц губ, подбородка и других мимических мышц (нет симптома наперстка и др.); • •при откусывании и при речевой артикуляции губы разомкнуты в различной степени; • •при пережевывании пищи губы плотно сомкнуты, в углах рта не скапливаются слюна и пища. • Становление функции мышц губ происходит активно с первых дней жизни ребенка. • Профилактика ангулярного хейлита и заеды состоит в санации полости рта у детей дошкольного и школьного возраста, регулярных профилактических осмотрах не только врачом-педиатром, но и стоматологом. ГЛАНДУЛЯРНЫЙ ХЕЙЛИТ • Хейлит гландулярный — хроническое воспалительное заболевание нижней губы вследствие гиперплазии, гиперфункции или гетеротопии мелких слюнных желез в области красной каймы губ и переходной зоны. КЛАССИФИКАЦИЯ • Различают простой и гнойный гландулярный хейлит. • Простой гландулярный хейлит может быть первичным и вторичным. • Гнойный (апостематозный) хейлит у детей встречают крайне редко. ЭТИОЛОГИЯ • Этиология грандулярного хейлита неясна. Есть мнение, что причина гландулярного хейлита — врожденный порок развития малых слюнных желез. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Первичный гландулярный хейлит имеет типичную клиническую картину. • В области перехода слизистой оболочки рта в красную кайму губы, реже на красной кайме губы видны расширенные устья слюнных желез в виде красных точек, из которых происходит выделение капелек слюны. Через несколько секунд после высушивания губы на ее поверхности вновь появляется капля слюны, напоминающая капли росы. Слюна испаряется, пациент начинает облизывать губу, что только усугубляет сухость. Это приводит к возникновению хронических трещин, а затем и лейкоплакии (ороговению красной каймы и слизистой оболочки). • При гнойном (апостематозном) хейлите происходит увеличение нижней губы, из расширенных выводных протоков малых слюнных желез при надавливании выделяется слизь или слизисто-гнойный секрет. Иногда образуются корочки, эрозии или микроабсцессы. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Дифференциальную диагностику проводят для определения клинической формы гландулярного хейлита. Лечение • Лечение при простом гландулярном хейлите состоит в тщательной санации полости рта, включая гигиеническое воспитание, удаление зубных отложений, особенно у подростков с низким индексом гигиены. Лечение кариеса и его осложнений устраняет очаги инфекции в полости рта. Местное применение противовоспалительных мазей, 10% метилурациловойΔ мази, солкосерил-мазиΔ, ротовые ванночки антисептиками (корсодилΔ, 0,06% раствор хлоргексидина, гексэтидина (стоматидина) 2 раза в день быстро дают хороший лечебный эффект. • Лечение апостематозного (гнойного) хейлита начинают с антимикробной и противовоспалительной терапии (мази, содержащие антибиотики, и аппликации с растворами ферментов). Иногда после снятия воспаления гиперплазированные слюнные железы рубцуют с помощью диатермокоагуляции с тонким (волосковым) электродом. ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ХЕЙЛИТ • Эксфолиативный хейлит — хроническое заболевание, при котором происходит поражение исключительно красной каймы губ. КЛАССИФИКАЦИЯ • Выделяют две клинические формы заболевания — сухую и экссудативную. При обеих формах определяют характерную локализацию патологического процесса — в виде ленты от одного угла рта до другого и от середины красной каймы до линии Клейна (место перехода красной каймы губы в слизистую оболочку). Углы рта и участки красной каймы, прилежащие к коже, свободны от высыпаний. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • Этиология и патогенез эксфолиативного хейлита изучены недостаточно. Ряд ученых считают, что в основе заболевания лежат эмоциональные стрессы, наличие атопического дерматита в раннем детском (до 1 года) возрасте. Неблагоприятные погодные условия усугубляют это заболевание. Предрасполагающими факторами формирования эксфолиативного хейлита считают нарушение функции щитовидной железы, гиповитаминозы. Раннее начало и длительное течение эксфолиативного хейлита связаны с генетическим фактором. Имеют значение и вредные привычки детей: облизывание и обкусывание губы, злоупотребление жевательными резинками, «пускание пузырей». Все это нарушает регенерацию и снижает устойчивость тканей губ к действию неблагоприятных факторов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Для сухой формы эксфолиативного хейлита характерно появление тонких полупрозрачных слюдоподобных серовато-коричневых чешуек, которые центральной частью плотно прикреплены к красной кайме губы, а по периферии свободно отстают от нее .Каждая чешуйка существует примерно 5–7 дней, после чего ее довольно легко можно снять. Под чешуйкой обнаруживают ярко-красную поверхность красной каймы, эрозий на этом месте никогда не бывает. Больные жалуются на сухость и небольшое жжение губ. • КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Для экссудативной формы эксфолиативного хейлита характерны корки серовато-коричневого цвета, которые могут достигать значительных размеров, создавая иллюзию поражения всей красной каймы губы, и даже свисать с губы в виде фартука. Процесс никогда не переходит на кожу и слизистую оболочку. После снятия корок наблюдают ярко-красную гладкую поверхность красной каймы, эрозий не наблюдают. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Эксфолиативный хейлит дифференцируют с метеорологическим, контактным, аллергическим хейлитом. • При атопическом хейлите патологический процесс локализован преимущественно в углах рта и обязательно переходит на кожу; он сопровождается лихенификацией, зудом. Для него характерна сезонность — спонтанное улучшение состояния летом и ухудшение в осенне-зимний период. • В отличие от сухой формы эксфолиативного хейлита при метеорологическом хейлите поражена вся поверхность красной каймы губ, воспалительные явления более выражены. Обострения возникают в осенне-зимнее время, болеют преимущественно подростки. • Контактный аллергический хейлит локализован на всей красной кайме губ и, как правило, захватывает окружающую кожу. Характерен сильный зуд. • Показания к консультации других специалистов • Показаниями к консультации психоневролога, психолога, невропатолога являются астения, склонность к раздражительности, нарушение сна. Лечение • эксфолиативного хейлита заключается в обучении пациента рациональной гигиене полости рта, удалении мягких и твердых зубных отложений, устранении кариеса и профилактике его осложнений. По показаниям проводят ортодонтическое лечение. Необходимы устранение невротических состояний и коррекция психоэмоциональной деятельности. • При местном лечении очищают эпителий красной каймы 0,1% раствором протеолитических ферментов (трипсином, химотрипсином). Для стимуляции регенерации тканей и нормализации эпителиальных покровов, устранения воспаления применяют аппликации на красную кайму губ мазей солкосерилΔ, траумель-СΔ, кератопластические средства, масло шиповника, облепихи, ретинол (масляная форма), масло витаонΔ. АТОПИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ • Атопический хейлит — один из симптомов атопического дерматита, часто является его единственным проявлением. КЛАССИФИКАЦИЯ • Хейлиты подразделяют на собственно хейлиты и симптоматические хейлиты. Атопический хейлит относят к симптоматическим хейлитам. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • Атопический хейлит имеет мультифакторную природу возникновения (аллергены, микроорганизмы, стресс). Ведущие аллергены у детей раннего возраста — пищевые продукты. У детей старшего возраста доминирующую роль в обострении атопического хейлита играют клещевые, пыльцевые, грибковые аллергены. Химические вещества, обладающие раздражающим действием, моющие средства, инфекции вызывают обострение хейлита. • Механизм вовлечения тканей губ в единый патологический процесс (атопический дерматит) остается неясным. Важную роль играют генетические факторы. Как правило, атопию выявляют у ближайших родственников. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • Установлено, что топографией малых слюнных желез определяется инициация воспалительных заболеваний на слизистой оболочке полости рта. Малые слюнные железы участвуют в защитных механизмах путем секреции иммуноглобулинов, биологическая роль которых связана с защитой против вирусов, бактерий и других повреждающих агентов. • К формированию хейлита у детей с атопическим дерматитом предрасполагают следующие факторы: • •дефицит секреторного иммунитета (снижение уровня sIgA, активности лизоцима, общей активности комплемента и его ключевых компонентов); • •нарушение баланса про- и антивоспалительных факторов в ротовой полости; • •высокая степень колонизации полости рта S. aureus. • Накоплено много данных о роли местных факторов в развитии атопической формы хейлита (нарушение носового дыхания, длительное применение сосок, ЗЧА, вредные привычки). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Атопический хейлит протекает в двух клинических вариантах: в виде изолированного поражения губ и тканей периоральной области или в составе распространенного процесса с вовлечением других зон (локтевых, подколенных сгибов, шеи, груди). • КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • При обеих формах хейлита наблюдают гиперемию и отечность губ, трещины, мелкопластинчатое или крупнопластинчатое шелушение в области наружной части красной каймы губ и в углах рта, инфильтрацию и лихенификацию кожи углов рта, иногда явления периорального дерматита. При изолированном атопическом хейлите чаще определяют мелкопластинчатое шелушение на коже и красной кайме губ и эксфолиативные чешуйки в зоне смыкания губ, а при атопическом хейлите на фоне атопического дерматита обнаруживают более выраженную инфильтрацию губ, отечность красной каймы и слизистой оболочки, отсутствие четкой границы красной каймы и кожи. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Дифференциальную диагностику проводят с эксфолиативным, метереологическим, актиническим хейлитом. Важное диагностическое значение имеют тщательный сбор анализа и наличие атопии. • Показания к консультации других специалистов • Консультации дерматолога, гастроэнтеролога, отоларинголога, невропатолога показаны при наличии в анамнезе соответствующей патологии. ЛЕЧЕНИЕ • Перед началом лечения устанавливают причину атопии, вызвавшей хейлит. Лечение атопического хейлита — комплексное. Оно включает элиминационные мероприятия и диету, симптоматическое лечение (воздействие на острые проявления заболевания), а также профилактику рецидивов заболевания. Используют медикаментозные средства, нормализующие обмен веществ и уменьшающие дефицит витаминов и микроэлементов. Лечение сопутствующей патологии (атопического дерматита) проводит врач-педиатр или соответствующий специалист. Задача детского стоматолога — устранение инфицированного зубного налета, обладающего раздражающим действием на слизистую оболочку полости рта и губ. Лечение кариеса и его осложнений устраняет очаги инфекции. ЛЕЧЕНИЕ • Местное противовоспалительное лечение, антиаллергическое лечение у детей и подростков следует проводить 3–4 раза в день. Для атравматического очищения на красную кайму губ и кожи периоральной области аппликационно наносят 0,1% раствор протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин). Через 10–15 мин тонким слоем втирают гомеопатическую мазь траумель-СΔ или 10% метилурациловую мазьΔ, мазь (желе, пасту) солкосерилΔ. • Детям старше 3 лет назначают местные иммуномодуляторы: имудонΔ (таблетки для рассасывания) по 1 таблетке 6 раз в день, ликопидΔ (раствор) по 50 мкг 1 раз в день. Если это лечение не приносит должного эффекта, назначают слабые мази с глюкокортикоидами: 1% мазь гидрокотизона, 0,5% преднизолоновую мазьΔ, адвантанΔ. ПРИКУСЫВАНИЕ ЩЕКИ И ГУБ • Прикусывание щеки и губ — механическая травма. Наступает у детей значительно быстрее и протекает тяжелее, чем у взрослых. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • Прикусывание щеки и губ наблюдают у детей дошкольного и школьного возраста. Большое значение в его возникновении имеют вредные привычки детей держать во рту карандаши, ручки, кусать губы. Травмирование щеки кламмером возможно в результате использования ортодонтических аппаратов. У детей дошкольного возраста часто наблюдают травмы губ при соприкосновении с металлическими предметами на морозе. • Механическое поражение слизистой оболочки полости рта может происходить в результате травмирования зубами при так называемом синдроме анальгии. Причина анальгии — задержка развития физиологической системы боли. Заболевание, повидимому, наследственное, так как часто наблюдается у членов одной семьи. Существуют стертые формы заболевания. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • После прорезывания первых зубов дети начинают прикусывать язык, губы, щеки, пальцы. Об этом свидетельствуют множественные рубцы на слизистой оболочке полости рта и коже. Кровотечения, вызванные укусами, могут быть настолько сильными, что возникает необходимость хирургического вмешательства. Повреждения в результате травм или ожогов у этих больных подвержены инфицированию и плохо заживают. У детей с синдромом анальгии наблюдают патологию скелета: в участках повышенной нагрузки возникают переломы, асептические некрозы, остеомиелиты. Характерно раннее выпадение как временных, так и постоянных зубов, чему обычно предшествует образование десневых абсцессов. Другой патологии нервной системы у этих больных не выявляют. Другие виды кожной чувствительности, как правило, не страдают. С возрастом анальгия обычно регрессирует. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • Прикусывание щеки и губ наблюдают у детей, которым была проведена проводниковая анестезия для санации полости рта. Дети нуждаются в пристальном наблюдении родителей, чтобы они случайно не прикусили губу или внутреннюю поверхность щеки. Поскольку мягкие ткани теряют чувствительность на час или более, ребенок может прикусить анестезированную область, что приводит к травматической язве. При любом травматическом повреждении слизистой оболочки быстро присоединяется инфекция. Степень повреждения тканей и клинические проявления зависят от индивидуальных особенностей организма ребенка. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Отмечают незначительную болезненность на месте прикусывания щеки и губ. При внутритканевом кровоизлиянии через 1–3 дня выявляют гематому синюшно-черного цвета. В месте повреждения происходит образование инфильтрированной в основании болезненной эрозии, которая обычно быстро эпителизируется. В случае вторичного инфицирования эрозия может перейти в длительно незаживающую язву • При прикусывании щеки и губ, поражениях слизистой оболочки полости рта общее состояние ребенка не нарушено, сон спокойный, температура тела нормальная. При дефектах верхних слоев эпителия, возникающих в результате привычного прикусывания слизистой оболочки, прием пищи безболезненный, дети жалоб не предъявляют. Врач обнаруживает такие поражения, осматривая слизистую оболочку полости рта при проведении плановой санации. Слизистая оболочка обычной окраски, в местах травмирования (в области щек, губ), ее поверхность неровная, видны обрывки эпителия белого цвета, иногда небольшие кровоизлияния. Пальпация слизистой оболочки у таких детей обычно безболезненна. • Травматические эрозии имеют неправильную форму, покрыты тонким фибринозным налетом беловатожелтоватого цвета, окружающая слизистая оболочка слабо или умеренно гиперемирована. • Декубитальная язва обычно бывает одиночной, слизистая оболочка вокруг нее отечна, гиперемирована, умерено или резко болезненна. Язва имеет неровные края и дно, покрытое легкоснимаемым • Декубитальная язва обычно бывает одиночной, слизистая оболочка вокруг нее отечна, гиперемирована, умерено или резко болезненна. Язва имеет неровные края и дно, покрытое легкоснимаемым фибринозным налетом. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Локализованы язвы чаще на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов. При длительном существовании уплотняются края и основание язвы. Глубина ее может быть различной, вплоть до мышечного слоя. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезной язвой, твердым шанкром, пузырчаткой, изъязвлениями и некрозом при заболеваниях крови. При цитологическом исследовании травматических повреждений не наблюдают специфических изменений, а в соскобах при заболеваниях крови обнаруживают атипичные клетки. При цитологическом исследовании туберкулезной язвы выявляют гигантские клетки Лангханса. В соскобе с сифилитической язвы обнаруживают бледные трепонемы. При пузырчатке в мазках-отпечатках присутствуют акантолитические клетки Тцанка. ЛЕЧЕНИЕ • У детей при прикусывании щеки и губ тщательно сошлифовывают острые края зубов, санируют полость рта, разъясняют ребенку и родителям какую роль в развитии заболевания играют вредные привычки. Если беседы с детьми и родителями не дают результатов и вредная привычка сохраняется, направляют ребенка к психоневрологу. • Для ускорения эпителизации применяют аппликации обезболивающих средств [анестетиков, 5–10% взвеси бензокаина (анестезина) в персиковом масле]. • Кроме того, рекомендуют аппликации протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, лизоцимаΔ и др.), полоскания слабым раствором антисептического средства (хлоргексидина), отварами и настоями трав. • Для стимуляции регенерации тканей назначают метилурацилΔ, гель холисалΔ (холина салицилат + цеталкония хлорид), масло облепихи, шиповника, витаонΔ, солкосерил дентальную адгезивную пастуΔ (противовоспалительные и кератопластические средства).
