Для постоянных зубов
реклама
Анатомия и физиология пульпы временных и постоянных зубов у детей. Воспаление пульпы. Классификация, этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика пульпита у детей. Кафедра детской стоматологии К.мед.наук, доцент Гевкалюк Н.А. Несмотря на проведение профилактических мероприятий, лечение кариеса зубов, плановую санацию, которая проводится в организованных детских коллективах, осложненный кариес зубов нередко встречается в практике детского стоматолога. Частота и разнообразие клинических форм пульпита зависит от многих причин, а главное - от особенностей строения пульпы в разные возрастные периоды. Детский стоматолог должен уметь анализировать эти и другие факторы, оценить и принять правильное решение при выборе метода лечения пульпита. Большое количество ошибок и осложнений связано, окроме прочего, с недостаточным знанием сроков формирования временных и постоянных зубов, клинико-анатомических особенностей строения различных групп зубов и как следствие этого – неадекватным выбором метода лечения, при котором нарушается алгоритм выполнения определенных манипуляций во время лечения. Известно, что развитие зуба начинается приблизительно на 6-й неделе внутриутробной жизни. На этом этапе эпителий полости рта состоит из двух слоев, представленных различными клетками. После 6-й недели вследствии быстрого размножения некоторых клеток базального слоя происходит утолщение эпителия, которое получило название «зубная пластинка» и является праобразом эмалевого органа. На 8-й неделе можно наблюдать начало образования зубного сосочка, который представляет собой накопление соединительной ткани и в будущем превратится в зубную пульпу. Основными клетками пульпы являются фибробласты, особенно численные в молодой пульпе. По мере старения пульпы количество клеточных элементов начинает уменьшатся. В процессе созревания клетки приобретают специфическую форму, размер и функции. Одни из них стают фибробластами, то есть клетками, способными продуцировать коллаген; а другие – одонтобластами – высокодифференцированными клетками пульпы, основная функция которых – образование дентина. На границе с предентином одонтобласты располагаются палисадником, их слой состоит преимуществено из 6-8 клеток. При повреждении дентина характерная одонтобластам форма нарушается, что приводит к разрыву их сплошной линии. дентин (Д) пронизан дентинными канальцами (ДК) – трубочками, которые имеют отростки функционирующих одонтобластов, отвечающих за формирование дентина. Важно знать, что при гибели высокодифференцированной клетки ее оновление или замещение невозможно. Таким образом, повреждение дентина зуба вызывает реакцию пульпы. Под слоем одонтобластов, которые образуют периферический слой пульпы, в коронковой ее части, находится свободная от клеток зона – зона Вейля, которая содержит нервные элементы. В средней и верхушечной части пульпы бесклеточных участков не выявлено. За зоной Вейля расположен шар, богатый клетками. Он состоит из фибробластов и недифференцированных мезенхимальных клеток, способных при повреждении одонтобластов трансформироваться в одонтобластоподобные клетки. Некоторые клетки в пульпе несут защитную функцию. Вблизи кровеносных сосудов можно найти гистиоциты и блуждающие клетки в покое, которые могут быстро преващаться в макрофаги. Макрофаги пульпы обеспечивают ее обновление путем захвата и переваривания погибших клеток вследствии фагоцитоза. При развитии воспалительного процесса макрофаги фагоцитируют микроорганизмы и принимают участие в развитии иммунных реакций. Дендритные клетки – это антигенпредставляющие клетки, функция которых состоит в поглощении различных антигенов. Они также способны индуцировать пролиферацию Т-лимфоцитов. Располагаются вдоль сосудов, преимущественно в коронковой Лимфоциты в пульпе находятся в небольшом количестве, преимущественно в периферических слоях, но при развитии воспалительного процесса их количество резко возрастает. Плазматические клетки активно синтезируют иммуноглобулины, обеспечивая реакцию гумморального иммунитета. Тучные клетки в пульпе зуба выявляются только у детей. При развитии воспалительного процесса их количество резко возростает. В гранулах этих клеток содержатся биологично активные вещества, дегрануляция которых приводит к увеличению проницательности сосудов. Межклеточное вещество пульпы включает коллагеновые волокна, занурені в основное вещество. Основное вещество пульпы содержит висоие концентрации глюкозамингликанов, гликопротеинов и воды. Это внутренняя среда, роль которой состоит в обеспечении метаболизма в клетках и волокнах. Волокна пульпы сходны с соединительнотканными волокнами других органов. Вокруг кровеносных сосудов и одонтобластоів расположены ретикулярные волокна, известные под названием волокон Корфа, которые могут преобразовываться в коллаген. Много их содержится в стенке сосудов. Эластические волокна обнаруживаются только в стенке сосудов. Сосуды – одна или несколько небольших артерий - проникают в пульпу через отверстие верхушки корня зуба, а также через боковые и дополнительные каналы. Сосуды, которые питают пульпу, относятся к сосудам или артериям прекаппилярного типа. Разветвляясь, они образуют сплетения. Микроциркуляторное русло пульпы является изолированной системой и представлено артериолами, прекапилярами, посткапилярами, венулами. Микроциркуляция фактически начинатся при разветвлении артериол; почти невозможно уловить их переход в капиляры. Поставка питательных веществ происходит именно на этом уровне. В пульпе имеется коллатеральное кровообращение, артериоловенулярные анастомозы, которые осуществляют шунтирование кровотока. В пульпе есть структуры, которые активно регулируют кровоток: прекапилярные сфинктеры, артериолярные и венулярные дуги, анастомозы между сосудами разных корневых каналов. В интактной пульпе большая часть анастомозов не функционирует, деятельность их активируется при раздражении пульпы. Лимфатическая система пульпы представлена лимфатическими сосудами и щелями. Из лимфатических капиляров лимфа оттекает в мелкие тонкостенные сборные лимфатические сосуды неправильной формы. Лимфатические сосуды крупнее сопровождают кровеносные сосуды и пучки нервных волокон. В пульпе временных зубов лимфатическая система слабо развита. Иннервация пульпы осуществляется толстыми нервными пучками, которые при приближении к коронковой пульпе разветвляются в направлении к периферическому слою. В бедном клетками слое нервные волокна теряют миелиновую оболочку и образуют пододонтобластическое нервное сплетение, обматываются вокруг одонтобластов в виде круглых бусинок и оканчиваются терминалами на границе пульпы и дентина. Эти волокна воспринимают болевую чуствительность, принимают участие в регуляции кровотока, регулируют выделение медиаторов воспаления. значительно изменяются зависимо от этапа развития временных и постоянных зубов. Особенности анатомофизиологческого развития твердых и мягких тканей молочных и постоянных зубов у детей, особенности строения пульпы в период резорбции корней молочных зубов и в период формирования постоянных обусловливают особенности клиники, диагностики и лечения пульпитов. Кроме того, на течение пульпитов значительное влияние имеет общее состояние ребенка, возраст, состояние его иммунной системы, и, наоборот, пульпиты вызывають изменения в общем состоянии организма ребенка, снижауют его резистентность, сенсибилизируют организм, повышают восприимчивость к инфекционным заболеваниям. - пульпарная камера временных зубов значительно больше, поскольку слабо выражено дентинообразование пульпы молочных зубов и вторичный дентин откладывается в малом количестве; - четко выражены роги пульпы, которые заходят глубоко в дентин, в результате чего довольно легко вскрыть рог пульпы при лечении глубокого кариеса; - корневые каналы и апикальное отверствие сравнительно широкие, что в свою очередь способствует быстрому переходу воспалительного процесса из пульпы на периодонт; - пульпа массивная на всем протяжении, особенно возле верхушки корня; - в период, когда корні не сформированы, в области Іго анатомического пункта (устья корневого канала) анатомически рыхлая ткань; во ІІ-ом (в области верхушки) она также рыхлая вместо грубоволокнистой. При таком строении в течении пульпита нет ограничения процесса (острый общий пульпит - периодонтит – лимфаденит – отек мягких тканей), что и определяет тактику лечения; - в период резорбции ІІ-й пункт уже разрушен, в І-м – инволюция пульпы, поэтому тоже нет ограничения процесса; вес пульпы временных зубов значительно превышает вес пульпы постоянных зубов. практически не отличается от пульпы постоянных своими структурными элементами. Для клеточного состава пульпы временных зубов характерно наличие малодифференцированных клеточных элементов. Проследив морфологию пульпы временных зубов в возрастном аспекте, следует отметить, что наибольшее количество клеточных элементов пульпы, а также сосудов и нервов наблюдается у детей возрастом от 2 до 3,5 лет. В пульпе временных зубов у детей 4-6 лет значительной мерой измняется количественное соотношение между клеточными элементами и пре- и коллагеновыми субстратами в пользу последних. общие для коронковой и корневой частей. Большинство авторов считает, что в этот период пульпа не способна к регенерации. Пульпа временных зубов тесно связана из периодонтом через верхушечное отверствие корня зуба. Г.Фишер и др. указывают, что в области верхушечного отверствия пульпа временного зуба постепенно переходит в периодонт, в результате чего возникает «смешанная ткань», способствующая образованию дентина и цемента во время формирования корней временных зубов в период смены их постоянными. Таким образом, верхушечный отдел корневой пульпы представляет собой «смешанную ткань», которой не характерна обычная структура пульпы зуба. Как известно, воспаление – это ответная реакция организма на повреждающий фактор, основу которой составляют биохимические, гистологические, ультраструктурные, сосудистые и морфологические тканевые реакции. Изменения, которые наблюдаются при воспалении в соединительных тканях организма, с такой же закономерностью и последовательностью можно выявить и в воспаленной пульпе зуба. Раздражители пульпы могут быть живой и неживой природы. К первым относятся бактерии, преимущественно ассоциации стрептококков и лактобактерий, нередко – граммположительных палочок, фузоспирохетной флоры, грибов, вирусов, которые активно размножаются в кариозном дентине. К неживим раздражителям относятся механические, температурные, химические, др. а) чаще всего– дентинные канальцы. Пульпа способна активно противодействовать кариозному процессу, при этом дентинные канальцы первичного дентина постепенно кальцинируются. По мере прогрессирования кариеса одонтобласты формируют репаративный дентин, под которым пульпа до определенного времени остается интактной. Воспаление не начинается до тех пор, пока не декальцинируются обширные участки дентинных канальцев, которые открывают путь микроорганизмам и продуктам их распада. б) через апикальное отверстие и дельтовидные разветвления канала, которые входят в периодонт на верхней трети зуба. Через них и проникает инфекция из патологических зубо-десневых карманов; при остеомиелите, гайморите, опухолях, др.); в) гематогенный путь - возможно инфицирование пульпы при острых инфекционных заболеваниях, что наблюдается нечасто. Для временных зубов: І-й период – развитие функциональной активности пульпы (формирование корня зуба); ІІ-й период – функциональная зрелость пульпы (стабилизация сформированного корня зуба); ІІІ-й период – затухание функциональных свойств пульпы (рассасывание корня зуба). Для постоянных зубов: І-й период – становлениея функциональной зрелости пульпы (формирование корня зуба); ІІ-й период – функциональная зрелость пульпы (полностью сформированы корни зубов без признаков старения); ІІІ-й период – снижение функциональной активности пульпы (полністью сформированы корни с признаками старения зуба). 1. Острый пульпит временных зубов: острый серозный пульпит; острый гнойный пульпит; острый пульпит с вовлечением в процесс тканей периодонта и регионарных лимфатических узлов. 2. Острый пульпит постоянных зубов: острый серозный частичный пульпит (тольки в зубах со сформированными корнями); острый серозный общий пульпит; острый гнойный частичный пульпит; острый гнойный общий пульпит. 3. Хронический пульпит временных и постоянных зубов: простой хронический пульпит; хронический пролиферативный гипертрофический пульпит; хронический гангренозный пульпит. 4. Обострение хронического пульпита временных и постоянных зубов. Заболевания пульпы временных и постоянных зубов отличаются за характером клинических признаков. Распознавание пульпитов составляет трудности вследствии разной неспецифической реактивности организма у детей, а также неодинаковой структуры пульпы в разные возрастные периоды. Основным и ведущим клиническим симптомом острого воспаления пульпы является острая, приступообразная боль, возникающая без какого-либо внешнего воздействия на пульпу. Характер болевого синдрома положено в основу дифференциальной диагностики пульпитов. Внешние раздражители (механические, термические, химические), как правило, провоцируют и усиливают болевой приступ. Клиническая картина пульпита в детском возрасте характеризуется реакцией всего организма на интоксикацию пульпы зуба (повышением температуры тела, головной болью, сонливостью, увеличением СОЭ, увеличением количества лейкоцитов). На сегодняшний день недостаточно разработаны вопросы диагностики пульпита у детей, отсутствуют надежные рациональные методики обезболивання пульпы; лечебные комплексы, предлагаемые для терапии, не всегда эффективны, вследствии чего нередко возникают осложнения. Кроме того, определенные трудности возникают в связи с тем, что из-за особенностей психики пациентов этого возраста клиническая диагностика бывает чрезвычайно тяжелой. Дети не всегда правильно анализируют субъективные ощущения и адекватно реагируют на объективные методы исследования, что часто призводит к диагностическим ошибкам и к неправильному выбору метода лечения. Недостаточность субъективных признаков вместе с ненадежным характером сообщений ребенка составляют основную причину диагностических затруднений. Зондирование кариозной полости, термометрия, электрометрия, которые с диагностической целью используются у взрослых, основываются на дополнительном болевом раздражении, неприемлимы в детской практике. Болевое раздражение, ответной реакцией которого являются негативные эмоции, приводят к негативному отношению ребенка к обследованию и лечению. - термодиагностика и электроодонтодиагностика (ЭОД) – процедуры болезненные и могут дать значительные колебания в результатах измерений чувствительности, которые достигают иногда на одном и том же зубе 100% (М.И.Грошиков,1976). Кроме того, у детей ЭОД не является объективным тестом: в периоды физиологической резорбции и формирования корня зубов возбудимость пульпы снижена, а иногда зовсем отсутствует. С помощью рентгенографии невозможно сделать заключение о состоянии пульпы; можно лишь определить удаленность кариозной полости от пульпы зуба. Непрямым рентгенологическим признаком пульпита является обнаружение на рентгенограмме глубокой кариозной полости, которая сливается из полостью зуба. Часто клинические проявления пульпитов не отвечают тяжести рентгенологических изменений, которые нередко проявляются деструктивными процессами в тканях периодонта. также вследствии различной неспецифической реактивности организма детей и подростков, а также неодинаковой структурой пульпы в разные возрастные периоды. Это подтверджуют сообщения Школяр Т.Г. о том, что лишь 10% клинических и патанатомических диагнозов совпадают. Таким образом, совершенные клинические и параклинические методы диагностики пульпита у детей, по сути, отсутствуют. При остром пульпите молочного зуба боль менее интенсивна, чем у постоянных зубах. Иррадиация боли по ходу нервных окончаний у детей встречается редко. Отмечается быстрое развитие патологического процесса, характерный молниеносный переход одной формы пульпита в другую. В это же время, важным диагностическим синдромом является болевая реакция зуба на перкуссию. Как правило, эта реакция обусловлена не только вовлечением в патологический процесс тканей пародонта, но и сотрясением отечной воспалительной пульпы. Необходимо также помнить, что в связи с анатомическим строением временных зубов глубина кариозной полости часто бывает незначительной и отвечает (визуально) среднему кариесу. имеет диагностическое значение только в том случае, когда оно проводится после ее обработки, раскрытия, удаления размягченного дентина. При объективном исследовании зуба выявляется полость средней глубины с пигментированным, местами размягченным дентином на дне. Зондирование и обработка кариозной полости слегка болезненны. Острые пульпиты всегда возникают при макроскопически закрытой полости зуба. Реакция регионарных лимфатических узлов при общих пульпитах молочных зубов выражается в отеке мягких тканей подчелюстной области и в наличии болезненных подвижных мягкоэластической консистенции лимфоузлов. Для дифференциации острого пульпита и обостренного следует установить продолжительность боли в области зуба, а также определить признаки, которые подтверждают, что ребенок длительное время не жует на стороне больного зуба. это активная реакция тканей пульпы на сильные раздражители, которые поступают в пульпу из кариозной полости при нарушении барьерной функции дентина и на фоне мобилизации защитных сил организма. На такую реакцию в большей степени способен организм здорового и сильного ребенка. очень важно выявить при обследовании ребенка. При компенсированной форме кариеса следует ожидать острое воспаление пульпы, так как острые пульпиты чаще диагностируются у здоровых, крепких детей, которые редко болеют, мало принимают лекарственные препараты. Для декомпенсированного течения кариеса зубов характерно развитие первично-хронических процессов, и при наличии симптомов острого воспаления пульпит следует рассматривать как процесс хронический обостренный. В стадии рассасывания корней временных зубов, когда пульпа замещается грануляционной тканью, острая фаза воспаления также может быть бессимптомной. Степень болевой чувствительности при зондировании и перкуссия зависят от того, на сколько сохранились нервные рецепторы пульпы. В стадии формирования временных и постоянных зубов фаза острого пульпита достаточно кратковременна. Она может пройти незамеченной. Как правило, в таких случаях дети к врачу не обращаются. Гнойное воспаление пульпы во временном зубе протекает очень быстро, с выраженной симптоматикой. Ребенок чувствует резкую рвущую боль; ремиссии кратковременны, длятся несколько минут. Часто осложняется острым периодонтитом. Хроническое воспаление пульпы развивается преимущественно из острых форм пульпитов. В 40-60% случаев оно оскложняется хроническим периодонтитом, чаще гранулирующим. Рентгенологические данные подтверждают ведомости о том, что для пульпитов у детей характерно вовлечение в патологический процесс тканей периодонта. Широкое верхушечное отверстие и более рыхлое строение надкосницы делают его более восприимчивым к воспалительному процессу, который протекает в пульпе. При рентгенологическом исследовании пульпита временных зубов (С.Сирбу,1967) выявляется, что в 57% случаев пульпиты сопровождаются деструктивными изменениями со стороны околозубных тканей. Интересно, что при хроническом гипертрофическом пульпите ни у одного больного (для постоянных зубов) изменений на рентгенограмме не выявлено. Очевидно, гипертрофированная пульпа является своего рода защитным барьером околоверхушечной ткани, что следует учитывать при определении показаний для выбора метода лечения. В то же время, у 1/3 больных с хроническим диффузным пульпитом и у большинства больных с гангренозным пульпитом выявлено отклонения от нормы в тканях периодонта. Рентгенография, сделанная в динамике, дает возможность оценить эффективность лечения пульпита. Глубокие знания сроков формирования временных и постоянных зубов, клинико-анатомических особенностей строения зубов, хорошие мануальные навыки помогут адекватно выбрать метод лечения пульпита. Спасибо за внимание!!!
