НР(-)

ИГМУ
Кафедра детских болезней
Гастродуоденальная
у детей
Проф. Решетник Л.А.
2010
патология
Определение понятия
полиэтиологичная группа хронических
заболеваний клинически проявляющиеся
неспецифическими болевым
абдоминальным, диспептическим и
регургитационным синдромами,
морфологически характеризующихся
воспалительными, дистрофическими и
дисрегенераторными процессами с
исходом в атрофию слизистой оболочки
желудка.
Структура заболеваний






Хронический гастрит
Хронический гастродуоденит
Язвенная болезнь желудка и 12перстной
кишки
Эрозивные поражения слизистой желудка
и12 п.к.
Лимфома желудка низкой степени
злокачественности
рак желудка
Распространенность




По данным официальной статистики распространенность
заболеваний органов пищеварения у детей в России в 1995году
составляла-116 на 1000 детей,в 2005-162 на 100000.
По результатам специальных исследований-Среди детей школьного
возраста в г.Иркутске-125 на 1000(Бойко Т.В.,1989)
По результатам специальных исследований- распрстраненность
заболеваний органов пищеварения у детей,проживающих на
правобережной стороне г.Иркутска-331 на 1000.(Дифенбах Т.И.1999)
По результатам специальных исследований- Распространенность
заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей
г.Иркутска составила 212,7 на 1000.(Птичкина О.И.2009)
Динамика заболеваемости злокачественными
новообразованиями желудка в Иркутской области
с 2000 по2007г.г.( На 100тыс.населения)
35
30
25
20
Россия
Иркут. Об л
15
10
5
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Факторы риска










Наследственные
Алиментарные(Отсутсвие или низкая культура питания)
Психотравмирующие(Стрессовые состояния)
Нерациональная лекарственная терапия(Нестероидные
противовосполительные препараты)
Раннее искусственное вскармливание
Лямблиоз и паразитарные инвазии
Перенесенные кишечные инфекции
Очаги хронической инфекции в носоглотке
Курение
Дефицитные состояния(Дефицит магния,цинка,витамина
А,фолиевой кислоты,железа)
Частота поражения гастродуоденальной оболочки при
приеме различных НПВП
Поражение гастродуоденальной оболочки, %
НПВП
Число наблюдаемых
пациентов
язвообразование*
клинические проявления
повреждений +
%
%
Аспирин
57
43,9
61,4
Кетопрофен
59
37,3
61,0
Этодолак
25
36,0
52,0
Флурбипрофен
35
28,6
45,7
Пироксикам
226
23,9
31,4
Индометацин
180
23,3
32,2
Ибупрофен
173
22,5
37,0
Напроксен
247
17,8
35,2
Диклофенак
461
17,8
29,3
Более одного НПВП
170
38,2
50,0
Другие
109
29,9
48,6
Примечание. * - повреждения слизистой оболочки до мышечного слоя; + - наличие более 10 эрозий, внутрижелудочного
кровотечения, язвы или повреждения сосудов.
Т.Е. Полунина, 2007
Эндогенные факторы
Полиморфизм гена цитокина TNFα (TNFα promoter single
nucleotide polymorphism)
Носители TNF-alpha-1031C и -863A имеют высокий риск
развития ЯБ ДПК и ЯБЖ в присутствии Нр инфекции
Если носители имели 1031C или -863A аллели, то риск
развития ЯБ в присутствии Нр увеливается в 2,46 раза
В случае наличия обеих аллелей риск развития ЯБ в
присутствии Нр увеличивается в 6,06 раза
Факторы АГРЕССИИ
КИСЛОТА
ПЕПСИН
ЖЕЛЧЬ
Панкреатические
ферменты
Медиаторы
восполения
H. рylori
НПВС
и
ЗАЩИТЫ
ЭПИТЕЛИЙ
КРОВОТОК
ПРОСТАГЛАНДИНЫ
СЛИЗЬ
БИКАРБОНАТЫ
ИММУНИТЕТ
Анализ организации питания детей в
школах г.Иркутска




Нарушения в составлении
меню, сопряженное с
нарушением ценности
пищевого рациона
Нарушение режима питания
Недостаточный охват
горячим питанием
Ограниченный ассортимент
продуктов в школьных
буфетах






Первое блюдо – 0
Второе блюдо – 0
Сосиски в тесте – 51%
Кексы – 23,3%
Пирожки – 23,3%
Булочки – 2,4%
Чувство голода у школьников
5,77%
13,46%
15,38%
1 раз
2раза
3раза
постоянно
65,38%
Защита
Агрессия
Helicobacter pylori-ассоциированные заболевания в
структуре гастродуоденальной патологии у детей
18
НР+
НР-
82
Изменение частоты H.pyloriассоциированных заболеваний с
возрастом
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90
81
78
71
НРНРНр+
НР+
29
22
19
10
4-6 лет
7-9 лет
10-12 лет
13-15 лет
История
Robin Warren
Barry Marshall
Нобелевская премия по медицине 2005
Helicobacter pylori
грамотрицательные неспорообразующие аэрофильные бактерии спиралевидной формы
толщина
0,5-1,0 мкм
благоприятные условия
для жизни бактерий:
температура 370 С
влажность 98%
уровень рН среды 4,0-6,0
длина
2,5-3,5 мкм
2-6
мономерных
жгутиков
При неблагоприятных
условиях превращаются
в кокковые формы
ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ больной человек,обезьяны,кошки,свиньи
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ(вода,пища-сырые овощи,обработанные сточными водами)
фекально-оральный(грязные руки), орально-оральный (зубные щетки,поцелуи) ятрогенный( в 74
эндоскопических центрах Европы у 30% зндоскопы обрабатываются неадекватно( Khuroo M.S., 2004)
Восприимчивый коллекив
контингенты риска



Семьи больных с НР
Медперсонал
гастроклиник()хирурги,эндоскописты,стома
тологи
Лица ,находящиеся в закрытых
учреждениях(дома ребенка,детские
дома,специнтернаты,психиатрические
стационары)
Эпидемиология Н.pylori
Постулаты коха:
1Выделяются от больных с ябдк,хгд
2Можно культивировать
3При заражении вызывают клинику гастрита:
A. Pratt 2004
Частота выявления H.pylori
при различных заболеваниях
гастродуоденальной зоны
100
95
90
Hp+ (%)
85
80
С инфекцией
H.pylori связаны:
75
ХГ
- 92% случаев ЯБ ДПК
- 70% случаев ЯБЖ
- более 50% случаев рака желудка
ЯБДПК
ЯБЖ
РЖ
MALTома
Российская группа по изучению H.pylori, 2001
Факторы риска развития РЖ и ЯБ у ребенка с НРассоциированным гастритом
Риск РЖ





Отягощенная
наследственность по РЖ
Наличие признаков
атрофии и кишечной
метаплазии
Снижение в сыворотке
крови ПГ1, ПГ2 и
стимулированного Г-17
Снижение
кислотообразующей
функции желудка
Наличие HLA-DQ B 0602 и
отсутствие HLA-DQ A 0201
и HLA-DQ B 0303






Риск ЯБ
Отягощенная
наследственность по ЯБ
Сочетание высокой
активности воспаления с
фиброзом стромы
Повышение ПГ1 и ПГ2 в
сыворотке крови
Повышение
кислотообразующей функции
желудка
Инфицирование CagA(+)
штаммом НР
Наличие HLA-DQ a 0102 и
отсутствие HLA-DQ B 0201
Колонизация
-Подвижность
-Тропность к эпителию
антрального отдела
-Способность к адгезии
Возможное развитие заболевания
в зависимости от направления
экспансии
НР-гастрит
Пангастрит
ЯБДК
Атрофия
ЯЖ
Рак
Скорость антрокардиальной
экспансии гастрита при НР(-) и НР(+)
НР(-) - 2,3% в год
НР(+) - 5,2% в год
Каскад P.Correa (1991)
клиника





Диспепсический
синдром(тошнота,рвота,ижога,отрыжка,запоры,м
етеоризм)
Болевой синдром (боли,связанные с приемом
пищи в эпигастральной и пилородуоденальной
области,мойнигановский ритм болей)
Астено-вегетативный
синдром(утомляемость,головные боли)
Дефанс мышц эпигастрия, симптом Менделя
Болезненность в
эпигастрии,пилородуоденальной области при
пальпации
Язвы желудка



Субкардиальный отдел
Угол желудка
Антральный отдел
Язвы ДПК


Вверху – со сгустком крови
Внизу – множественные,
«зеркальные»
Классификация
Модифицированная Сиднейская
система (Хьюстон)
Тип гастрита
Неатрофический (тип В)-90%
Этиологический фактор
НР и другие факторы
Атрофический:
Аутоиммунный (тип А)
Аутоиммунный
Мультифокальный
(атрофический пангастрит)
НР, факторы внешней
среды, алиментарные и
др.
Химический (С)
Радиационный
Особые формы
Желчь, химические
вещества
Лучевые поражения
Лимфоцитарный
Неинфекционный
гранулематозный
Идиопатический,
иммунные механизмы.
НР, глютен
Болезнь Крона,
саркоидоз и др.
Эозинофильный
Пищевые аллергены и
др.
Другие инфекционные
Кроме НР: вирусы грибы,
паразиты и др.
Методы диагностики инфекции
Helicobacter pylori  Неинвазивные







Инвазивные
бактериологический
цитологический
гистологический
уреазный тест
ПЦР в биоптате
Определить антиген бактерии
Определить
антиген
бактерии
Обнаружить
саму
бактерию
Обнаружить
самуактивность
бактерию
Определить
уреазную
Определить уреазную активность



серологический (IgG)
- в капле крови
- в сыворотке крови
- в слюне
- в моче
обнаружение антигена НР
в кале с помощью
антител
ПЦР (желудочный сок, кал,
слюна, зубной налет)
дыхательные
- С13 углеродный
- аммиачные
Маастрихт-3:
Выбор метода диагностики НР
Первичная
диагностика

Гистология +Уреазный
тест
Детализация


Бактериология
ПЦР (CagA, мутации)
Контроль эрадикации


Дыхательный тест
Антиген НР в кале
Профилактика
ОБОСТРЕНИЙ
% больных в ремиссии
100
90
80

70
После успешного лечения

60
у 85% больных отмечается
5-летняя ремиссия
50
40

30
При сохранении НР

20
10

0
0
1
2
3
4
годы
Hp+
Hp -
5
у 50% больных – рецидив в
течение 1 года,
у 100% больных – рецидив в
течение 2-3 лет
Лечение




Режим
При обострениипостельный режим
Отказ от курения
Тепло на
эпигастральную
область



Диетотерапия
Принцип
термического,химичес
кого и механического
щажения слизистой
ЖКТ
Дробный прием пищи
Влияние антибиотиков на рост и
выживаемость H.pylori
Репликация ДНК
Нитрофураны
Фторхинолоны
Нитроимидазолы
Клеточная стенка
ß-Лактамы
Коллоидный Vi
Синтез белка в рибосомах
(транскрипция и трансляция)
Тетрациклин
Макролиды
Синтез АТФ
Первичная резистентность НР к
антибиотикам у детей в Европе
(по данным мультицентрового исследования 1999-2002г.,
n=1233)
Страна
Клари %
Метро %
Амокси %
Австрия
Бельгия
Болгария
Франция
Польша
Испания
20,3
16
12,4
21
23.5
21,1
16
18
15,8
43
23
0
0
0
0
0
Megraud F., Gut, 2004, v.53, N 9
Резистентность Нр
(Л.В.Кудрявцева, В.А.Исаков, 2010)
Москва
СанктПетербург
Абакан
Метронидазол
55,5%
40%
79,4%
Кларитромицин
13,8%
13,3%
0
Амоксициллин
0
0
0
Маастрихт-3:построение схемы 1
линии
ИПП
антибиотик
метронидазол
амоксициллин
висмут
Маастрихт-3
Показания к эрадикации НР








Язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кищки
MALTома
Состояние после резекции по поводу
рака желудка
Атрофический гастрит
Случаи рака желудка у близких
родственников
Функциональная диспепсия
ГЭРБ
Длительный прием НПВС
Схема для популяции с высокой
резистентностью НР к метронидазолу и
кларитромицину
Эзомепразол
(Нексиум)
1-2 мг/кг/с
Де-нол
120 мг 3-4р
Амоксициллин
(Флемоксин-солютаб)
50 мг/кг/с
Продолжительность - 10 дней
Преимущества:
• снижение нагрузки антибиотиками
• антихеликобактерное действие Де-нола
• отсутствие резистентности к амоксициллину
и Де-нолу
• хорошая переносимость
• эффективность
СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ
ДЕ-НОЛА И ФЛЕМОКСИНА СОЛЮТАБ В ГРУППАХ
ОБСЛЕДОВАННЫХ (1996-2008 гг.)
№ группы
1 группа,
n = 63
Режим эрадикации
% эрадикации
Фамотидин
Де-Нол
82,6-92,2%
Флемоксин Солютаб
2 группа,
n = 76
Омепразол
Де-Нол
91,3%
Флемоксин Солютаб
3 группа,
Ланзап
n = 43
Де-Нол
90-94,7%
Флемоксин Солютаб
4 группа,
n = 49
Нексиум
Де-Нол
93%
Флемоксин Солютаб
© 2-ая кафедра (терапии усовершенствования врачей) ВМедА
Монотерапия ИПП и Н2-блокаторами приводит к
транслокации H. pylori в тело желудка*
Язвенный фенотип
Раковый фенотип
Омепразол
40мг - 7 дней
Graham DY, Opekun AR, Yamaoka Y. et al. Еarly events in proton pump inhibitor-associated exacerbation of corpus gastritis.
Aliment Pharmacol Ther. 2003 Jan;17(2):193-200. Meining A. et al., Aliment.Pharmacol.Ther, 1997,Aug: 11(4):729-34
*Слайд любезно предоставлен Хомерики Н.М.
Маастрихт-3: показания к
эрадикации НР у детей



У детей нельзя ограничиваться язвенной
болезнью как показанием к эрадикации.
При несвоевременном лечении НР у детей
высок риск развития атрофии, что повышает
потенциальный риск развития рака.
Железодефицитная анемия у детей, не
связанная с язвой, после полного
обследования может быть показанием к
эрадикации НР.
Консенсус по ведению НР-инфекции у
детей (Рим, 2000)


Дети должны обследоваться на НР, когда
симптоматика наводит на мысль об
органическом заболевании, а
выраженность симптомов оправдывает
риск терапии
Если НР обнаружен при эндоскопии,
лечение должно быть назначено
Мониторинг после лечения
Контроль эрадикации по УДТ
УДТ+
симптомы
УДТнет симптомов
язва
нет язвы
посев биоптата
2 линия терапии
нет симптомов
симптомы
успокоение
наблюдение
дообследование
Ингибиторы протонной помпы эквивалентные дозы
Смесь R-S-измеров




омепразол 20 мг
лансопразол 30 мг
пантопразол 40 мг
рабепразол 20 мг
S-изомер

Эзомепразол(нексиум)
40 мг
Важнейшее условие эффективной
эрадикации - поддержание
внутрижелудочной рН выше 4
в течение суток
Цитопротективная терапия


Препараты висмута
Сукральфат (Вентер) ТАБЛ . 0,5Г
ПРИНИМАЕТСЯ 4 РАЗА, ЗА ЧАС ДО ЕДЫ,4-12
НЕДЕЛЬ

Простагландины
Де-нол.Уровни цитопротекции

Формирование защитной пленки

•
Упрочение слизи за счет
образования комплекса
висмут-протеогликан, что
делает слизистый барьер
более устойчивым к
разрушению его пепсином и
микробными протеазами
Piotrowski J., 1990; Beil W., 1993;
Konturek S., 1987; Flewsttrom
G., 1987
Фиксация эпидермального
фактора роста (EGF), в том числе
вблизи очагов деструкции и
препятствие для разрушения его
пепсином
Koo j., 1982; Konturek S., 1988;
Slomiany B., 1995

Увеличение
слизеобразования,
стимуляция выделения
бикарбонатов и
улучшение их фиксации
в слизи
•
Опосредованнная через
простагландины
коррекция
микроциркуляторных
нарушений в слизистой
оболочке, а также
стимуляция ангиогенеза
Miller
T.A., 1983
Механизмы действия цитопротекторов СОЖ
Механизм действия
Препараты
Де-нол
Сукральфат
Мизопростол
+
Повышение синтеза слизи и
бикарбонатов
+
Повышение синтеза
простагландинов
+
+
Антиоксидантный эффект
+
+
Снижение содержания
провоспалительных цитокинов
+
+
Снижение активности пепсина
+
+
Связывание желчных кислот
Пентоксифиллин
+
+
Связывание с белками в зоне
воспаления и некроза
+
Улучшение микроциркуляции в
слизистой оболочке
+
Повышение содержания
эпидермального фактора роста
+
Ингибирование NO-синтетазы и
адгезии бактерий
+
+
+
+
Цит. по А. В. Яковенко и соавт., 2005
АНТАЦИДЫ
Монокомпонентные
Препараты
алюминия
Фосфалюгель
Астеллас (Франция),
Альфогель - Галеника
(ExЮгославия)
Препараты
магния
Препараты
кальция
Магния окись, Магния
окси таб.0,5
(Россия)
Аддитива Кальций
НП-Фарма (Польша)
КОНФИДЕНЦИАЛЬНО.
ТОЛЬКО ДЛЯ
ВНУТРЕННЕГО
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
Всасывающиеся
Кальция карбонат
Магния карбонат
Магния окись
Натрия
гидрокарбонат
Быстрое, но
непродолжительное
кислотонейтрализующее
действие
Невсасывающиеся
Алюминия фосфат
Магния трисиликат
Алюминия гидроокись
Магния гидроокись
КОНФИДЕНЦИАЛЬНО.
ТОЛЬКО ДЛЯ
ВНУТРЕННЕГО
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
Медленное, но
длительное кислотонейтрализующее
действие
Антациды в педиатрии



Алтацид с 2 лет
Гастал с 6 лет
Рутацид с 6 лет






Фосфолюгель- с
рождения при:
Эзофагитах
ГЭРБ
Гастритах и ГД
ЯБДК и ЯБЖ
Кишечных инфекциях