Краснова Любовь Сергеевна, Исполнительный директор
advertisement
Международная практическая конференция (V Евразийский конгресс) «Фармакоэкономические исследования и управление качеством медицинской помощи» 20-21 июня 2014 года, Астана «Вопросы оценки нелекарственных медицинских технологий в России» Любовь Сергеевна Краснова E-mail: lubov.krasnova@rspor.ru Нелекарственные медицинские технологии 1. Диагностические 2. Лечебные (инвазивные, не инвазивные) 3. Реабилитационные 4. Профилактические 5. Организационные Критерии эффективности для нелекарственных технологий • Для каждой группы нужны различные индикаторы • Для лечебных и профилактических индикаторы могут быть алогичны лекарственным технологиям Особенность нелекарственных технологий • Менее изучены с точки зрения эффективности и безопасности • Убедительные исследования касаются в основном технологий, за которыми стоят приборы • Традиционно применяемые нелекарственные технологии практически не изучаются Проблемы клинико-экономического анализа нелекарственных технологий • Низкая востребованность клиникоэкономических обоснований • Нет темы реимберсмента • Практически отсутствует стандартизация технологий - нет справочников, руководств, стандартов технологий Нелекарственные медицинские технологии 1. Диагностические 2. Лечебные (инвазивные, не инвазивные) 3. Реабилитационные 4. Профилактические 5. Организационные XV Международный конгресс МОООФИ «Справедливость. Качество. Эконономичность» 16 декабря 2013 г. Москва Клинико-экономический анализ эффективности АТА-теста для прогноза и мониторинга гнойносептических осложнений в раннем послеоперационном периоде 2012-2013 гг. Воробьев П.А., Безмельницына Л.Ю., Краснова Л.С., Давыдова Т.В., Сытов А.В. АТА-тест - диагностический метод оценки структурных и функциональных изменений альбумина В основе метода лежит регистрация спектров электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) сыворотки крови, в которую добавляется спиновая метка (16-доксил- стеариновая кислота). Специфическое связывание метки альбумином сыворотки крови приводит к ее фиксации, спиновая метка становиться ограниченно подвижной, в результате чего изменяется ее ЭПР-спектр. Оборудование и наборы реагентов • АНАЛИЗАТОР ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭЛЕКТРОННОГО ПАРАМАГНИТНОГО РЕЗОНАНСА«ЭПР АХМ-09» (Регистрационное Удостоверение № ФСЗ 2012/12247 от 1 июня 2012г.) • НАБОР РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ АЛЬБУМИНА ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ («АТА- тест-Т-20», «АТА-тест-Т-80») ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Проспективное обсервационное контролируемое изучение типичной практики ведения больных после обширных хирургических вмешательств, с высоким риском развития гнойносептических осложнений (ГСО) КЛИНИЧЕСКАЯ БАЗА: РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина Онкологические заболевания включенных в исследование пациентов (n=132) Локализация рака Рак почек Число пациентов, Доля пациентов, % абс. 6,1 8 Рак желудка и пищевода 80 60,1 Рак сигмовидной кишки Рак восходящей ободочной кишки Рак прямой кишки Рак заднего прохода (ануса) и анального канала Рак костно-мышечной системы 7 3 10 5 5,3 2,3 7,6 3,8 6 4,5 Рак простаты Рак органов женской репродуктивной системы Сочетанные локализации рака 1 2 0,7 1,5 10 7,7 График забора крови (все больные, n=132) 1. 2. 3. 4. 5. 6. В первые 1-2 ч после операции Через 20-24 ч после операции Через 48 ч после операции В течение 3-х суток после операции В течение 5-ти суток после операции В течение 7-ми суток после операции График забора крови (больные c ГСО) Ежедневно с момента установки диагноза гнойносептических осложнений, согласно критериям Максимальный период наблюдения – 14 суток Если купирование воспалительного периода происходило в более короткий срок, забор образцов завершался после нормализации клинических и лабораторных показателей (температура ниже 37С и лейкоцитоз в рамах 9* 109/л в течение 2-3 суток). КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Обязательные признаки: • Сочетание лихорадки свыше 380C в течение более суток после операции и лейкоцитоза свыше 9* 109/л Дополнительные признаки: • Признаки перитонита; • Признаки пиелонефрита; • Признаки пневмонии; • Признаки иной локальной инфекции; • Признаки сепсиса; • Гнойное отделяемое из послеоперационной раны Методы клинико-экономического анализа Моделирование Вспомогательные методы: - АВС (activity-based costing) - анализ затрат - Частотный анализ затрат Уровень DTE в первые 2 часа после операции в подгруппах без ГСО и с ГСО или отдельными признаками ССВР Характеристика подгруппы пациенты без ГСО в раннем послеоперационном периоде (n=79 человек) пациенты с отдельными признаками ССВР или ГСО в раннем послеоперационном периоде (n= 53 человека) * различия достоверны (p<0,001) DTE, % (M±σ) 35,5±13,7* 16,68±7,75* Средние значения показателя DTE в первые 7 суток после операции (норма=40-175%) * различия с группой IV достоверны, p<0,05 Затраты в подгруппах на 1 день Пациент с ГСО, летальный исход 41 418 руб. Пациент с ГСО, выздоровление 16 933 руб. Пациент с ССВР 5 815 руб. Пациент без ГСО 4 711 руб. ПОСТРОЕНИЕ МОДЕЛИ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АТА-ТЕСТА ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ГСО И ССВР Предположительно применение АТА-теста позволит снизить число умерших и выздоровевших пациентов с ГСО в 2 раза Цена исследования DTE в коммерческой структуре г. Москвы 1800 руб. Пациенты из подгруппы ГСО будут переведены в подгруппу ССВР Затраты на однократное исследование DTE на всю группу в 132 человека равны 237 600 руб. Модель (древо решений) диагностики ГСО в раннем послеоперационном периоде ГСО, смерть АТА-тест применен всем пациентам Выбор стратегии диагност ики ГСО 3,75% ГСО, выздоровление 3,75% ССВР 32,5% нет ГСО и ССВР 60% ГСО, смерть АТА-тест не проводился 7,5% ГСО, выздоровление 7,5 % ССВР 25% Нет ГСО и ССВР 60% Распределение затрат в зависимости от применения АТА-теста ВЫВОД: при применении АТА-теста экономия на ведение пациентов в послеоперационном периоде составляет 3 546 110 руб. ( 20,7%) Нелекарственные медицинские технологии 1. Диагностические 2. Лечебные (инвазивные, не инвазивные) 3. Реабилитационные 4. Профилактические 5. Организационные Профилактика – историческая справка Будущее принадлежит медицине профилактической. Н.И.Пирогов (19 век) Проблемы оценки профилактических технологий • Декларируется приоритет профилактики • Миф о экономической выгоде профилактики • Использование социальных квази-эффективных критериев оценки (не используются фрикционные затраты) • Отсутствует методология экономической оценки профилактических технологий Российский опыт по оценке нелекарственных медицинских технологий Проведен клинико-экономический анализ эффективности использования подгузников MoliCare® Premium extra soft (Моликар Премиум экстра софт) для профилактики и лечения дерматита и пролежней у неподвижных пациентов с недержанием мочи (2011) *Воробьев П.А., Краснова Л.С., Шустов А.Г., Смола Г., Фарафонова А.Ю. Клинико-экономический анализ эффективности использования подгузников Molicare premium extra soft (Моликар премиум экстра софт) для профилактики развития дерматита и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи // Клиническая геронтология, 2012. - №3-4. - Том 18. - С.45-53. Задачи исследования: • Провести информационный поиск результатов российских и международных клинических и клинико-экономических исследований за 1991-2011 гг. об эффективности использования подгузников для профилактики и лечения дерматита и пролежней у неподвижных пациентов с недержанием мочи; • Определить современные подходы к профилактике и лечению дерматита и пролежней у неподвижных пациентов с недержанием мочи в медицинских организациях России, путем опроса экспертов; • Рассчитать затраты на профилактику и лечение дерматита и пролежней у неподвижных пациентов с недержанием мочи с использованием подгузников MoliCare® Premium extra soft (Моликар Премиум экстра софт) и альтернативных схем, предложенных экспертами; • Провести клинико-экономический анализ применения подгузников для профилактики и лечения дерматита и пролежней у неподвижных пациентов с недержанием мочи. Информационный поиск показал: • Данные о частоте развития контактного дерматита и пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют; • Частота развития контактного дерматита и пролежней, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах от 21 до 88,1%; • В разных странах существуют собственные стандарты и протоколы ведения больных по профилактике и лечению пролежней; • Регулярно проводится сравнение различных тактик профилактики и лечения таких больных, просчитываются экономические затраты; • Проведенные исследования эффективности различных тактик ведения больных с пролежнями имеют низкий уровень доказательности и требуют проведения дополнительных рандомизированных исследований; • Нет данных о доле пациентов, у которых возник контактный дерматит или пролежни без применения абсорбентов, что можно обосновать невозможностью проведения таких исследований с этической позиции. Профилактика и лечение пролежней – что применяется? • Матрасы • Кровати • Средства по уходу за кожей • Белковые диеты • Абсорбенты (трусы, прокладки, подгузники и т.д.) • • • • • • Повязки Электрический ток Вакуумная терапия Ультразвук Фототерапия Факторы роста Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2008 December 22;300:2647-62. Тактика сравнительного исследования: 4 абсорбента (трусы и прокладки) против 2 в комбинации со средствами по уходу и обученным персоналом • Базовые наблюдения - в среднем 5,19 абсорбирующих изделий в сутки; структурированный режим – 2,02 шт в сутки • Затраты на абсорбенты снизились с € 1,79 до € 0,97 в сутки • Затраты на услуги по уходу сократились с € 5,18 до € 2,01 за час работы медсестры за счет снижения общего времени, потраченного на пациента • Объем отходов снизилось с 33 кг/сутки в начале исследования до 11,6 кг/сутки Palese A., Carniel G. The Effects of a Multi-intervention Incontinence Care Program on Clinical, Economic, and Environmental Outcomes. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(2):1-7. ЭТО ВАЖНО! • В России, как и во всем мире, врачи не проводят дифференциальную диагностику контактного дерматита и пролежней 1-2 степени • Контактный дерматит – МКБ 10 (L24.0-L24.9) • Пролежни – МКБ 10 (L89) Нормативная документация ОСТ 91500.11.0001-2002 «Протокол ведения больных. Пролежни» ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ (ПРОТОКОЛ) • • • • • • • • Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т. ч. в ночное время, по графику. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В). Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т. ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В). Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С). Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход: регулярно изменять положение тела; использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки); осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении; правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение. Сколько подгузников достаточно? • • • • • США – 8-12 шт в день Италия – 5-6 шт в день Испания – 5-6 шт в день Германия – 4-6 шт в день Австралия – 3 шт в день + 1 шт (при дефекации) • Россия – 3 шт в день (приказ №282 от 12.04.2006г.) Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Код Наименование Кратность выполнения 13.31.001 Обучение самоуходу Ежедневно однократно 13.31.004 Обучение близких уходу за тяжелобольным Ежедневно однократно 14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента 14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного 14.19.001 Пособие при дефекации тяжелого больного Ежедневно по потребности 14.28.001 Пособие при мочеиспускании тяжелого больного Ежедневно по потребности 14.31.001 Перемещение тяжелобольного в постели Ежедневно каждые 2 часа 14.31.002 Размещение тяжелобольного в постели Ежедневно каждые 2 часа 14.31.005 Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному Ежедневно по потребности Ежедневно по потребности 14.31.012 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных Оценка степени риска развития пролежней 21.01.001 Общий массаж 14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения 14.31.006 14.31.007 Ежедневно каждые 2 часа 1 раз в 10 дней Ежедневно по потребности Ежедневно однократно Ежедневно 3 раза в день По потребности Номенклатура работ и услуг в здравоохранении РФ Процедуры сестринского ухода за больными Код Наименование УЕТ медсестра А 13.31.004 Обучение близких уходу за тяжелобольным 6,0 А 14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента 2,0 А 14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного 2,0 А 14.31.001 Перемещение тяжелобольного в постели 1,0 А 14.31.006 А 14.31.007 А 14.31.005 А 14.31.013 Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному Оценка степени тяжести пролежней 1,0 2,0 3,0 0,5 Расчет затрат на услуги по уходу Номенклатура работ и услуг в здравоохранении РФ от 12 июля 2004 г. 1 УЕТ = 10 минут рабочего времени заработная плата медсестры в среднем по Москве и Моск. Обл. (опрос 5 медсестер, www.job50.ru) = 16.000 руб. 1 УЕТ = 15,8 руб. Расчет затрат на услуги по уходу Лечение дерматита или пролежней 1-2 ст (7 дней) Лечение пролежней 3-4 ст (7 дней) с применением абсорбентов и средств по уходу Лечение пролежней 1-4 ст (7 дней) без примененя абсорбентов и средств по уходу Трудозатраты 269 УЕТ 283 УЕТ 644 УЕТ Рабочее время 45 часов 47 часов 107 часов Затраты 4 275 руб. 4 465 руб. 10 165 руб. Общие затраты в течение 7 дней на 1-го больного с применением абсорбентов и средств по уходу Группы услуг Пребывание в стационаре Лабораторные методы обследования Инструментальные методы обследования Консультации специалистов Услуги по профилактике лечению Лекарственные средства Общие затраты на профилактику дерматита и пролежней (руб.) Общие затраты на лечение дерматита или пролежней 1-2 ст (руб.) Общие затраты на лечение пролежней 3-4 ст (руб.) 4365 4365 4365 258 504 105 180 249 345 756 2472 75 1699 и Услуги по уходу 4275 4275 4465 Абсорбенты 1558 1558 1558 Средства по уходу 847 847 847 11 045 12 488 16 435 ИТОГО: Общие затраты на ведение одного неподвижного пациента с недержанием мочи с применением абсорбентов и средств по уходу, у которого развился дерматит или пролежни 16 435 руб. 7 дней 12 488 руб. Затраты на одного пациента 20,000 +49% 18,000 16,000 11 045 руб. 14,000 +13% 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 Профилактика дерматита и пролежней Лечение дерматита и пролежней 1-2 ст Лечение дерматита и пролежней 3-4 ст с применением абсорбентов и средств по уходу Общие затраты на ведение одного неподвижного пациента с недержанием мочи без применения абсорбентов и средств по уходу, у которого развился дерматит или пролежни 19 730 руб. 7 дней 15 973 руб. Затраты на одного пациента 20,000 +79% 18,000 16,000 11 045 руб. 14,000 +45% 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 Профилактика дерматита и пролежней Лечение дерматита и пролежней 1-2 ст Лечение дерматита и пролежней 3-4 ст без применения абсорбентов и средств по уходу Моделирование • МОДЕЛЬ МАРКОВА 1. Профилактика и лечение контактного дерматита и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи с применением абсорбентов и средств по уходу на протяжении 20 недель; продолжительность каждого Марковского цикла 4 недели, всего 5 циклов. • МОДЕЛЬ МАРКОВА 2. Профилактика и лечение контактного дерматита и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи без применения абсорбентов и средств по уходу на протяжении 20 недель; продолжительность каждого Марковского цикла 4 недели, всего 5 циклов. Являлось допущением, что доля пациентов, у которых развились пролежни без применения стандартных схем профилактики в 2 раза больше *Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, Lipsitz LA. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA.1990 Dec 12;264(22):2905-9. Клинико-экономический анализ (20 недель) Модель №1 с применением абсорбентов и средств по уходу (руб.) Розничные цены Оптовые цены Цикл 1 (4 недели) Цикл 2 (4 недели) Цикл 3 (4 недели) Цикл 4 (4 недели) Цикл 5 (4 недели) Итого затрат: Модель №2 без применения абсорбентов и средств по уходу (руб.) 44 180 42 192 58 120 46 959 44 971 63 571 44 098 42 269 60 359 40 912 39 230 55 774 37 766 36 218 51 344 213 915 204 880 289 168 ВЫВОДЫ: Затраты лечебно-профилактических учреждений на профилактику и лечение контактного дерматита и пролежней у одного неподвижного больного с недержанием мочи без применения абсорбентов и средств по уходу существенно выше (на 41%), чем с их применением. Затраты на одного пациента 20 недель 300,000 +41% 250,000 200,000 150,000 204,880 289,168 100,000 50,000 0 Модель №1 с применением абсорбентов и средств по уходу (руб.*) Модель №2 без применения абсорбентов и средств по уходу (руб.*) *Оптовые цены ЛПУ Мероприятия по актуализации • Подано уведомление о разработке (апрель 2013 г.) • Размещена 1 версия для обсуждения на сайте rspor.ru (апрель 2013 г.) • Закончен прием предложений (июнь 2013 г.) • Подача документа на утверждение в Росстандарт (апрель 2014 г.) • Утверждение ГОСТ Р в ноябре 2014 г. Внести новую сложную услугу Предложения экспертов «Школа ухода за пациентом»: • Обучение близких уходу за тяжелобольным; • Уход за кожей тяжелобольного пациента; • Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного; • Перемещение тяжелобольного в постели; • Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному; • Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному; • Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных; • Оценка степени риска развития пролежней. Обоснование: родственников и самих пациентов необходимо обучать в «Школе ухода за пациентом». Включение такой Школы в данный протокол будет основанием для открытия таких Школ в ЛПУ и позволит получать оплату данных услуг из средств ОМС. Вопросы эпидемиологии Начато эпидемиологическое исследование по частоте возникновения контактного дерматита и пролежней у неподвижных пациентов с недержанием мочи Таким образом Методы клинико-экономического анализа могут и должны использоваться при оценке нелекарственных технологий Необходимо выработать критерии оценки эффективности при различных видах нелекарственных технологий В настоящее время есть потребность в этих исследованиях при создании стандартов и руководств по нелекарственным технологиям СПАСИБО И БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
