Лекция 7 Остеохондроз

Кафедра: Травматология,
ортопедия,ВПХ с нейрохирургией
ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА. ГРЫЖА ДИСКА.
для студентов v курса
лечебного факультета ТМА
Цель лекции: Научить студентов распознавать, знать
способы
инструментального
исследования,
консервативное лечение, показания к операции при
дегенеративных заболеваниях позвоночника.
Вопросы:
• Патогенез дегенеративных изменений
позвоночного столаба.
• Симптомы и признаки межпозвоночных грыж
и спондилолиза костных элементов.
• Симптомы и признаки наиболее часто
встречающихся межпозвоночных грыж.
• Диагностика поражения нервов при грыжах
межпозвоночных дисков.
• Лечение грыж дисков.
• Вертикальная сила позвоночника поддерживается столбом
тел позвонков с расположенными между ними дисками.
Расположенные с двух сторон ножки помогают
поддерживать смещение позвонков и также вертикальную
стабильность.
• Межпозвоночные диски состоят из центрального
ядра,студенистое ядро,окруженного фиброзной тканью,
фиброзное кольцо. Хрящевые пластинки отделяют тела
верхних и нижних позвонков от дисков. Передние и задние
продолговатые связки сливаются и укрепляют фиброзные
кольца.
• В младенчестве и раннем детстве студенистое ядро
гелеобразное, содержит гидрофильные полисахариды, в
которых более 80% воды. Фиброзные кольца состоят из
концентрических слоев коллагеновых волокон, связанных со
смежными позвонками. Волокна по отношению к позвонкам
расположены косо, перпендикулярными слоями по
отношению к друг другу. Эластичность межпозвоночных
дисков поддержвается во многом благодаря фиброзным
кольцам.
• Межпозвонковые диски или их фрагменты могут
выбухать в любом возрасте, но больше это
происходит в молодых и средних возрастах.
Остеоартритические краи, хотя часто видимое на
радиограммах у молодых, становится более
выраженным годами и источником появления
симптомов после 40 лет.
• Острые вклинение межпозвоночного диска может
произойти на любом уровне, но чаще на
нижнешейном и нижнепоясничном уровнях. Около
90% вклинений в поясничной области происходит
на уровне L4-L5 и L5-S1 уровнях и остальные на
уровне L3-L4. В грудном отделе также происходит
вклинение, но меньше чем в шейных и
поясничных отделах. Спондилез тоже может
случится на любом уровне, но он тоже имеет
предрасположенность к вышеуказанным отделам.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ.
• Острое вклинение межпозвоночного диска в
латеральную часть спинального канала дает боль
в зоне вклинения, с распространением в зоне
иннервации этого нерва. Так, боль от шейного
диска распространяется в руке, от поясничного в
соответствующей ноге. Симптомы часто связаны с
травмой, которая может быть различной по
тяжести. Неправильный шаг или резкое вращение
может привести к появлению симптомов. Иногда
симптомы могут появиться спонтанно, особенно
при поражениях шейного отдела. Боль на стороне
вклинения может быть незначительной или даже
отсутствовать на фоне острой иррадиирующей
боли.
Периоды
остеохондроза
позвоночника
1 период остеохондроза
2 период – нарастание дегенерации
одного или нескольких дисков
3 период - грыжевой
а) дискомедуллярный конфликт
(дискоостеофитический узел)
б) дисковаскулярный конфликт
в) грыжа диска
г) слипчивый арахноидит,
сдавливающий корешок
д) спондилолистез,
спондилорадикулярный конфликт
4 период – резидуальных
состояний
Грыжа диска
Основным симптомом
проявления остеохондроза
является –
БОЛЬ
Корешковые болевые синдромы
Всегда носят четкий
дерматомный
характер, причина
возникновения –
компрессия
корешкового нерва.
Для корешкового синдрома
характерно
• Определенная очерченность и стереотипность
(дерматомный характер)
• Преимущественное раздражение в чувствительной
сфере и выпадения в двигательной
• Определенная фазность в развитии синдрома
• Тяжесть, этапность и темп развития каждого
корешкового синдрома связана с первично- или
вторично-очаговым характером поражения
(ирритация, компрессия, дислокация,
дисциркуляция и реактивные изменения)
Подразделение грыж поясничного отдела
по локализации:
Срединные
Боковые
(латеральные)
Парамедианные
Фораминальные
Подразделение грыж поясничного отдела
по количеству пораженных уровней:
По клиническому течению:
•
•
•
•
Радикулопатия
Радикулоишемия
Миелоишемия
Радикуломиелоишемия
Основные принципы лечения
остеохондроза позвоночника:
• Определение каждого синдрома
• Выявление патогенетической ситуации,
обуславливающей каждый из
имеющихся у больного синдромов
• Планирование лечения
(консервативного или оперативного),
устраняющего выявленные
патогенетические ситуации
Перкутанная дискэктомия
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ.
• Часто за несколько недель или месяцев до появления
ирраддирующей боли можут быть локализованная боль, и
боль может иррадиировать в конечности эпизодически, с
каждым приступом захватывая большие и большие
участки. Может быть боль в параспинальной области в
течение нескольких дней или месяцев, после которой
добавляется боль в бедре, которая после распространяется
до колена или ниже. Симптомы часто интермиттируют,
боль может быть локально или в зоне нерва в течение дней
или недель , после которой облегчение на несколько
недель или месяцев. Прием Валсавлы усиливает боль в
острых периодах. Боль снимается или снижается
интенсивность при постельном режиме. Постоянная боль
может потребовать усиленное лечение.
КЛИНИКА
Признаки сдавления нервов:
• признаки и/или симптомы радикулопатии
• Боль по нижней конечности
• Слабость
• Дерматомальные изменения чувствительности
• Изменения рефлексов
• признак Лассега: тест поднятия прямой ноги. При положении
пациента на спине поднимается пораженная конечность до
появления боли, при ишиасе при сгибании в колене и тазе боль
снижается, но бедренная боль остается.
• Снижение боли при сгибании колена и бедра (лежание
подушкой под коленом), длительное стояние в одном
положении усиливает боль.
• Усиление боли при кашле, напряжении при дефекции,
“положительный кашлевой толчок”, в выявляется 87%.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Ренгенологическое исследование.
1. возраст старше 50 лет
2. системные заболевания
3. температура больше 38 по Цельцию
4. с злокачественными опухолями в анамнезе
5. неврологические нарушения
6. алкоголики или наркоманы
7. диабетики
8. иммуносупрессия
9. после операции на МПТ или позвоночнике
10. с болью не снимающейся в покое
11. с болью в течение более 4-6 недель
КТ позвоночного столба.
• Является единственным удовлетворяющим способом
исследования для спинальной патологии. Для грыж диска
чувствительность 80-95%, специфичность 68-88%.
• Преимущества:
• изображения мягких тканей
• детальное изображение костной ткани
• не-инвазивна
• обработка после сканирования
• оценка выпавшей грыжи диска
• быстрое сканирование и дешевле чем МРИ
• Недостатки:
• нет возможности получения изображения в сагиттальной
проекции
• оценка только просканированных уровней
ЯМР томография.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
По последним данным ЯМР вытеснила КТ по исследованию грыж
диска и других видов спинальных патологий.
Преимущества:
информация в сагиттальной проекции
оценка состояния конского хвоста
оценка тканей вне спинального канала
неинвазивна
Недостатки:
пациентам с сильной болью трудно вытерпеть длительное
сканирование
нет визуализации кости
дорогое исследование
Вдобавок к тому что показывает латерально вклинившуюся грыжу вне
пространства диска сдавливающую нервный корешок или текальный
мешок, МРИ может показать изменения сигнала с подозрением на
дегенерацию диска.
Миелография.
• В определении грыж диска, чувствительность и
специфичность подобна КТ исследованию.
• Преимущества:
• информация в сагиттальной проекции
• оценка конского хвоста
• “функциональная” информация об уровне стеноза.
• Недостатки:
• - необходима госпитализация
• можно пропустить патологию вне ТМО (включая
латеральные грыжи диска)
• инвазивна, с некоторыми побочными действиями
• нельзя применять пациентам с аллергией к йоду
Консервативное лечение.
Для большинства пациентов проводится короткий (1-2
недели) курс лечения:
• Постельный режим, с минимальными движениями
без напряжения.
• Аналгетики, короткий период можно применять
слабые наркотики (ацетоморфин с кодеином) и
мышечные релаксанты, после НСПВП.
• Образование: соответствующие положения,
движения.
• Постепенное возвращение активности.
• Постепенное выполнение движений без напряжения.
Консервативное лечение.
• После 1-2 недель покоя достигается
максимальная польза от лечения и
появляются проблемы длительного
обездвижения (слабость, тяжесть суставов…)
и поэтому вводятся физические упражнения:
• ЛФК
• Глубокое тепло (диатермия) т.н. ультразвук
• ЧЭСН (чрескожная электрическая
стимуляция нерва)
• Тазовая тракция.
Оперативное лечение:
Показания:
• Безуспешность нехирургического лечения, но 85%
пациентов испытывают облегчение без операции.
• Усиление болей.
• Синдром конского хвоста (каудосиндром)
• Двигательные нарушения.
• Нежелание пациента тратить время на консервативное
лечение.
Экстренная операция:
• задержка мочи
• Перианальное онемение.
• Значительные двигательные нарушения по более чем
одному сегменту.
Операции:
• Ламинэктомия- применяется для декомпрессии спинального
канала. Проводится одно или двусторонная ламинэктомия в
зависимости от размеров и характеристик грыжи или
спондилеза. Легко переносится, но в последующем может
привести к нестабильности позвоночного столба не этом уровне.
• Интерламинарная дискэктомия- через расширенные
интерламинарные отверстия проводится удаление грыжи диска
методом выскарбливания кюреткой. Операция успешна, но при
крупных грыжах и выпавших грыжах эффективность малая.
• Транскутанная дискэктомия- прогрессивная методика при
которой грыжа удаляется эндоскопически, через кожный доступ.
• Также применяются методы удаления грыж диска передними
доступами и последующим замещением пространства диска
трансплатантом, костным цементом (чаще при грыжах шейного
отдела позвоночника).
• Эффективность операции оценивается
по:
• Снижению интенсивности болевого
синдрома.
• Снижению двигательных нарушений.
• Восстановлению уровня
чувствительности.
• Восстановлению функции тазовых
органов.