Клинический случай лечения двусторонней полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонии

Клиника анестезиологии и реаниматологии ВМедА
Клинический случай лечения
двусторонней полисегментарной
вирусно-бактериальной
пневмонии
Подготовил: Ленберг С. Л.
Представление о больном
Больной О, 44 лет, находился на стационарном лечении в
клинике анестезиологии и реаниматологии ВМА
с 14 февраля 2011 г. по 3 марта 2011 г.
Всего дней лечения 17
Основное заболевание.
Двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная
пневмония, тяжелое течение. Острый респираторный
дистресс синдром. Дыхательная недостаточность III
cтепени.
Осложнения.
Антибиотик-ассоциированный энтероколит (21.02.11г.)
Абсцесс левого и правого легкого (02.03.11г.)
Анамнез заболевания
Болен с 25.01.2011 г. Лечился амбулаторно под наблюдением
участкового терапевта по поводу ОРЗ.
С 01.02.11 на фоне катаральных явлений появились
гипертермия (до 39,5), сухой кашель, одышка. Госпитализирован
в стационар ( ГБ№4 ) с диагнозом двусторонняя нижнедолевая
пневмония (подтверждено рентгенологически).
Назначен таваник по 500 мг 2 раза в сутки (с 01.02.11г.),
тамифлю150 мг в сутки (с 4.02.11г.).
Вирусологическое исследование: мазок из носа и гортани
(09.02.11)
РНК вируса А – отрицательно
РНК вируса А/Н1 – отрицательно
РНК вируса гр. В - отрицательно
Анамнез заболевания
07.02.11г. в связи с отрицательной динамикой
переведен в ОАР интубация, начата ИВЛ.
Лейкоциты 12,5*109/л, п/я 8%, метамиелоциты 1%.
Продолжен тамифлю 150 мг 2 раза в зонд.
Назначен меронем по 1 г 3 раза в сутки, эритромицин 0,3 мг
в/в 4 раза в сутки.
С 12.02.11г. появилась отрицательная
рентгенологическая динамика (средние и крупноочаговые
инфильтраты в обоих легких).
Нарастание лейкоцитоза до 26*109/л, п/я 10%,
метамиелоциты 1%.
Посев мокроты Staphylococcus saprophiticus 104
Плазмаферез с направленным транспортом
меронема.
14.02.11г. пациент поступил в клинику АиР ВмедА.
Объективный статус при поступлении:
Состояние пациента тяжелое, тяжесть состояния
обусловлена наличием паренхиматозной дыхательной
недостаточности, нарушениями кислотно-основного состояния.
Уровень сознания – кома I на фоне медикаментозной
седации, миорелаксации. Температура тела 38,5С. Отмечалась
наличие подкожной эмфиземы шеи и верхней половины груди.
АД 135 и 90 мм рт. ст., тахикардия с ЧСС 115-120 в мин. ЦВД +13.
Продолжена респираторная поддержка аппаратом Puritan
Benett 840 (со следующего дня Hamilton) с FiO2 – 60%, ПДКВ 8 см
вод. ст., поддержка давлением 15 – 18 см вод.ст.
При этом Vte 600-700 ml, Ppeak 23-26 cm H2O, f общ 20-26/мин, Sp02
92-93% Комплайнс в течение всего времени госпитализации более
50 мл/см вод.ст.
Живот подвздут, на пальпацию не реагировал. Перистальтика
вялая. Диурез по мочевому катетеру, достаточный, адекватный
водной нагрузке.
Объективный статус при поступлении:
При контроле газового состава крови
гипоксемия (pаO2 – 54 мм рт.ст., sO2 – 90%),
выраженные нарушения газообмена (индекс оксигенации 90),
гиповентиляция (pCO2 – 49.8 мм рт.ст.),
декомпенсированный метаболический алкалоз (pH-7.54, BE +21).
Общий анализ крови
выраженный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига.
Лейкоциты 21,3*109 /л, базофилы – 0, П/я – 1%, С/я – 88%,
Лимф – 8%,Мон – 3%, ЛИИ – 4,70
Эритроциты 3,38*1012/л, Гемоглобин 107 г/л; Тромбоциты 512*109/л.
Биохимические показатели
Креатинин115ммоль/л, мочевина 18,2 ммоль/л, К 4,99 ммоль/л
глюкоза 10,91 ммоль/л, Са 2,09 ммоль/л, Na 137 ммоль/л
Cl 95 ммоль/л
Прокальцитониновый тест < 0,5 (от 14.02.2011 г.)
КТ груди от 14.02.11
Представление о больном
Был выставлен диагноз
«Двусторонняя полисегментарная пневмония вируснобактериальной этиологии. Острый респираторный дистресс
синдром.»
Этиология:
Наличие вирусной природы невозможно исключить
+ начало «ОРЗ»
+ «эпидемия гриппозной пневмонии».
Бактериальную природу пневмонии невозможно исключить
+ длительное нахождение в стационаре и ИВЛ
+ высокая вероятность госпитальных штаммов
+ отрицательная динамика на фоне проводимого лечения.
Интенсивная терапия включала:
1. Респираторную терапию (инвазивная вентиляция всего 18 дней, в
клиинке АиР 11 дней). 15.02.11г. Наложена чрезкожная трхеостома.
2. Антибактериальную терапию:
Продолжен Меронем 4 г/сут, (с 14.02 по 20.02.11г.)
Добавлен Ванкомицин – 2 г в/сут (с 14.02 по 20.02.11г.)
3. Противовирусную терапию:
Продолжен Тамифлю 150 мг 2 раза/сут (с 14.02 по 20.02)
4. Гастропротекторную терапию (Квамател, Омепразол)
5. Гормональную терапию
Солу-медрол по 1 г 15-16.02.11г.
Преднизолон по 30 мг 3 раза в сутки 22-27.02.11г.
6. Муколитическая и отхаркивающая терапия.
7. Антикоагулянтная терапия.
8. Инфузионная терапия
9. Энтеральное питание
10. Динамическое наблюдение и мероприятия общего ухода
Динамика параметров вентиляции и
показателей газового состава артериальной крови
дата
15.02
7:00
15.02
15:00
16.02
7:30
16.02
19:30
17.02
7:30
17.02
22:00
18.02
12:00
19.02
7:30
19.02
20:00
20.02
20:00
Режим
APVSIMV
APVSIMV
ASV
ASV
ASV
ASV
ASV
ASV
ASV
ASV
8
6
5
5
5
5
5
5
5
100
70
70
70
70
55
45
40
107
66
84
84
99
95
95
43,7
39,7
35
37,6
39
36
90
130
110
110
140
90
92
94
98
98
ПДКВ
FiO2
рО2
рСО2
рО2/Fi
O2
21.02
7:00
22.02
8:00
25.02
7:30
ASV
ASV
SPONT
SPONT
5
5
5
-
30
35
35
30
ИНС
О2
84
78
67
74
63
86
32
30,6
27,9
32,3
30
32
35
170
210
210
240
190
190
210
250
96
94
94
93
96
98
98
96
SPONT
SpO2
Динамика кислотно – основного состояния
дата
15.02
7:00
15.02
15:00
16.02
7:30
16.02
19:30
17.02
7:30
17.02
22:00
18.02
12:00
19.02
7:30
19.02
20:00
20.02
20:00
21.02
7:00
22.02
8:00
25.02
7:30
рН
7,55
7,6
7,52
7,45
7,43
7,47
7,5
7,53
7,54
7,5
7,53
7,53
7,47
рСО2 43,7
39,7
35
37,6
39
36
32
30,6
27,9
32,3
30
32
35
ВЕ
15,7
17.5
5,7
1,9
1,5
2,9
2,0
3,3
2,1
2,5
3,5
4,7
2,6
Anion
Gap
1
0
6
5
7
6
9
1
8
7
6
10
6
Na
143
142
145
157
158
157
150
140
139
138
136
138
133
K
4,5
4,5
4,8
4,8
4,3
3,9
3,9
3,7
3,9
4,5
4,3
4,4
3,6
Cl
108
110
116
131
129
128
120
117
110
110
109
105
104
Динамика общеклинического и биохимического
анализа крови
дата
15
02
16
02
17
02
18
02
19
02
20
02
21
02
22
02
23
02
24
02
25
02
26
02
28
02
Лейк.
18,9
20,5
23,2
19,8
17,8
20,6
16,3
13,8
16,1
19,9
19,9
14,3
17,8
Эоз.
1
-
2
3
2
1
1
1
1
2
-
-
-
П/я
5
4
8
10
8
6
2
4
5
2
8
7
3
С/я
84
85
75
80
73
71
84
78
79
84
82
84
86
Лимф.
6
9
11
5
6
19
10
12
12
10
8
8
9
Мон.
4
2
4
2
11
3
3
5
3
2
2
1
2
Креатинин
136
124
135
126
116
108
108
98
87
Мочевина
21,4
16,2
13,2
12,6
8,3
7,4
6,6
6,3
9,0
Билирубин
27,2
28,6
20,6
23,0
АлТ
173
207
178
441
АсТ
123
213
117
303
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ
МАТЕРИАЛОВ
Кровь стерильна (от 15.02.2011)
Мокрота (от 15.02.2011) – роста микроорганизмов нет.
Дрожжеподобные грибы рода Кандида не обнаружено, Staphylococcus aureus
не выделен
В лаборатории Адмиралтейских верфей (от 15.02.2011)
- St aureus (MRSA) 103
СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СЫВОРОТКИ КРОВИ
(18.02.11г.):
В институте гриппа : титр антител к вирусам гриппа
А(H1N1) 320,
А(H1N1)v 10,
А(H3N2) 80,
В 40
В результате проведенного лечения получена отчетливая
положительная динамика:
- регресс дыхательной недостаточности: снижение концентрации
кислорода до 35 %, периодическое отключение пациента о аппарата ИВЛ.
- уровень сознания ясное
- по другим органам и системам без выраженных нарушений
- уменьшении инфильтративных изменений в легких
19-21.02.11г. Клиника антибиотикоассоциированного энтероколита.
С 20.02.11г. Прекращено введение антибиотиков и противовирусных
препаратов
С 25.02.11 г. прекращена вспомогательная вентиляция легких
28.02.11г. удалена трахеостомическая трубка
С 1.03.11 г. больной не нуждается в инсуфляции увлажненного кислорода.
КТ груди от 24.02.11
В течение 20.02.11г. – 02.03.11г.
Температура тела 36,7 – 37,5 С с подъемами однократными в
сутки до 38,3 С.
Лейкоцитоз 14 – 20*109/л без палочкоядерного сдвига
Бактериологические посевы мокроты в динамике с определением
чувствительности к антибиотикам
Мокрота (22.02.2011) –
Аcinetobacter baumanii 5Х105 (чувствительный к офлоксацину)
Мокрота (24.02.2011) –
Acinetobacter baumanii 1,5Х107 (чувствительный к офлоксацину)
Контроль уровня прокальцитонина
17.02.11г. менее 0,5 нг/мл
25.02.11г. менее 0,5 нг/мл
КТ груди от 02.03.11
В связи с рентгенологическими признаками абсцедирующей
пневмонии с наличием полостей деструкции возобновлена
антибактериальная терапия по результатам посевов (офлоксацин по 400 мг 2
раза в сутки).
Больной консультирован торакальным хирургом, принято решение о
переводе пациента в отделение клиники госпитальной хирургии.
03.02.11г. на момент перевода состояние средней степени тяжести.
Сознание ясное, пациент контактен, активен в пределах палаты. Сохраняется
слабость. Температура тела в течение суток 36,8-37,5С, с однократным
повышением до 38,1С.
Дыхание самостоятельное атмосферным воздухом ЧД 20-22 в минуту. На
этом фоне SрO2 94-95%.
АД 130 и 80 мм рт.ст., ЧСС 90-110 в мин., ритм синусовый. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Периферических
отеков нет. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Мочеиспускание
свободное и безболезненное. Диурез самостоятельный адекватен вводимой
жидкости.
Лабораторные показатели: сохраняется лейкоцитоз 19*10 9 /л,
без палочкоядерного сдвига.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ