Кудашев А.Р. Алкогольная болезнь печени

Алкогольная
болезнь печени
Кудашев А.Р., к.м.н.,
врач психиатр-нарколог
по материалам: Абдурахманов Д.Т.,
Алкогольная болезнь печени.
Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии.
Том XVII, 2007 г., №6, стр. 4-10.
Звенья патогенеза
• Прямое токсическое поражение печени этанолом
• Цитокин-индуцированное повреждение
печёночной ткани, обусловленное активацией
клеток Купфера кишечными эндотоксинами
• Аутоиммунное повреждение вследствие
формирования неоантигенов, включающих
продукты метаболизма этанола
• Нарушения питания
Общая схема патогенеза
Алкоголь
Повышенная
проницаемость кишечника
Алкогольдегидрогеназа
(АДГ)
Эндотоксемия
Эндотоксемия
CD14, TIR4
Цитохром
P450 – 2E1
Нарушения
питания
Оксидантный стресс
Активация звёздчатых
клеток
Активация клеток
Купфера
PDGF, TGF-β
INF-α
Воспаление
Повреждение
гепатоцитов
Фиброз
Алкогольная болезнь печени
Нарушение
регенерации
Ключевая роль ацетальдегида
• Чрезвычайно активный субстрат
• Образуется из алкоголя при участии АДГ, МЭОС
(микросомальной этанол окисляющей системы) и
пероксисомальной каталазы
• Вступает напрямую в связь с целым рядом
внутриклеточных компонентов (прежде всего,
белками), образуя новые молекулы с
антигенными свойствами (малоновый
диальдегид, 4-гидроксиноненал и др.), что
способствует иммуноопосредованному
поражению печени
Роль ацетальдегида
• При образовании и утилизации ацетальдегида
NAD восстанавливается в NADH
• Это ведёт к выраженному нарушению
метаболизма жиров и углеводов, главным
образом, к накоплению в клетках печени
триглицеридов и развитию стеатоза
• Также ацетальдегид активирует звёздчатые
клетки, играющие основную роль в фиброгенезе
в печени
Оксидантный стресс
•
Важнейший фактор токсичности этанола
•
Стресс обусловлен повышенным образованием в печени
свободнорадикальных молекул со снижением её
антиоксидантного потенциала
•
Происходит активация МЭОС, преимущественно цитохрома P450 –
2E1, сопровождающаяся синтезом большого количества
различных активных форм кислорода (супероксид кислорода,
перекись водорода и др.)
•
Свободные радикалы вызывают перекисное окисление
полиненасыщенных жирных кислот и липопротеидов,
составляющих основу мембраны клеток, повреждают
митохондрии клеток, нарушая перенос электронов в дыхательной
цепи
•
Это ведёт к гибели клеток печени или их повышенной
чувствительности к цитокин-индуцированному повреждению
•
Происходит значительная утилизация глутатиона в условиях
окислительного стресса и подавления синтеза его
предшественников, а также развивается дефицит витаминов
группы В и фолиевой кислоты
Основные факторы риска АБП
1.
Употребление более 30 г (в пересчёте на чистый алкоголь) в
сутки
2.
Приём алкоголя натощак
3.
Предпочтение не вину, а другим спиртным напиткам
4.
Однократный приём больших доз алкоголя опаснее приёма
той же суммарной дозы в течение нескольких дней
5.
Женский пол
6.
Отягощённая наследственность (этнический фактор,
генетический полиморфизм белков, участвующих в
алкогольном метаболизме и участвующих в регулировании
иммунного ответа организма
7.
Инфицированность вирусом гепатита С
8.
Избыточный вес
9.
Перегруженность организма железом (наследственный
гемохроматоз)
Диагностика АБП
1. Клинические признаки злоупотребления
алкоголем («алкогольный орнамент»):
•
значительное увеличение размеров печени
•
гинекомастия
•
контрактура Дюпюитрена
•
кожные телеангиэктазии
•
ринофима
•
инъекция сосудов склеры
•
папиллярная эритема
•
двусторонний паротит
•
периферическая полинейропатия и др.
Диагностика АБП
2. Лабораторные признаки злоупотребления:
•
преобладание активности АсАТ над АлАТ > 2
•
высокая активность γглутамилтранспептидазы (90% случаев)
•
макроцитоз эритроцитов (80-100%, чаще у
женщин)
•
повышенное содержание в сыворотке крови
IgA (более чем в 3 раза выше номы в 60%
случаев алкогольного цирроза печени)
•
повышенное содержание безуглеводного
трансферрина
•
уровень алкоголя в крови > 100 мг/% утром
натощак
Диагностика АБП
3. Общие проявления алкогольной болезни:
•
•
•
•
алкогольный гастроэнтерит
панкреатит
кардиомиопатия
поражение центральной и
периферической нервной системы
• анемия и др.
Диагностика АБП
4. Данные анамнеза - стандартные опросники на
выявление алкогольной зависимости, например,
CAGE:
• Испытывали ли Вы потребность напиться «до
отключения»?
• Возникает ли у Вас раздражение в ответ на
намёки, касающиеся употребления алкоголя?
• Появляется ли у Вас чувство вины за избыточное
употребление алкоголя?
• Употребляете ли Вы алкоголь для устранения
похмелья?
• 2 положительных ответа – вероятность диагноза
«алкоголизм»
• чувствительность теста 88%
• специфичность теста 83%
Клинические формы
и стадии АБП
Стеатоз
(60-100%)
+ особая форма АБП –
острый алкогольный
гепатит
Стеатогепатит
(60-100%)
Фиброз/цирро
з
(60-100%)
По Stewart S., Dav C., 2003
Стеатоз
• Клинических проявлений нет, редко –
неспецифические жалобы на боли и тяжесть в
правом подреберье
• Печень увеличенная, мягкая при пальпации
• УЗИ: повышение эхогенности паренхимы печени
(проявление жировой инфильтрации и дистрофии
гепатоцитов)
• Возможно незначительное повышение активности
печёночных ферментов, преимущественно γглутамилтранспептидазы
Стеатогепатит
• Слабость, повышенная утомляемость, диспепсия
(тошнота, нарушения стула – чаще понос, боли в
правом подреберье и др.)
• Жировая инфильтрация (дистрофия) гепатоцитов +
баллонная дегенерация гепатоцитов + инфильтрация
ткани печени полиморфноядерными лейкоцитами
• Повышение активности аминотрансфераз (обычно не
более 5-10N), значительное увеличение активности γглутамилтранспептидазы (часто более 10N)
Острый алкогольный гепатит
• Возникает на любой стадии АБП, как правило
после употребления больших доз алкоголя
• Формы: желтушная и холестатическая
Показатель
1
2
Возраст, лет
< 50
≥ 50
Лейкоциты, 109/л
< 15
≥ 15
Мочевина, ммоль/л
<5
≥5
Протромбиновое время,
пациент/контроль
< 1,5
1,5 – 2,0
Билирубин, ммоль/л
< 125
125 - 250 > 250
3
> 2,0
Шкала Глазго для оценки прогноза острого
алкогольного гепатита
Желтушная форма гепатита
• Возникает чаще
• Проявляется диспепсией (тошнота, рвота, анорексия,
диарея), болевой абдоминальный и отёчно-асцитический
синдромы, желтуха, лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом
влево, увеличение СОЭ
• Тремор рук, полиневрит, энцефалопатия, нефропатия,
хронический панкреатит, кардиомиопатия
• Увеличение печени, асцит, варикоз вен пищевода
• Активность аминотрансфераз, но не более 10N
Холестатическая форма
гепатита
• Возникает реже
• Протекает тяжелее
• Болевой синдром, лихорадка, снижение
массы тела, кожный зуд, желтуха,
стеаторея
• Повышение билирубина, больше прямой
фракции
Прогноз
• На фоне цирроза – функциональная почечная
недостаточность, гепаторенальный синдром
(прогрессирующая гиперкреатинемия, олигурия,
гипонатриемия) и высокая летальность
• Индекс Мэддрея: 4,6 х (ПВ больного – ПВ контроль)
+ билирубин сыворотки (мг/дл); при увеличении
индекса более 32 летальность составляет 35-60%
• Индекс MELD (Model of Endstage Liver Disease) –
расчёт международного нормированного
отношения (МНО), билирубина и креатинина
сыворотки по формуле: 3,8 х loge (билирубин,
мг/дл) + 1,2 х loge (МНО) + 9,6 х loge (креатинин,
мг/дл); индекс более 18 – прогноз неблагоприятен
• Индекс шкалы Глазго более 9 – прогноз
неблагоприятен
Лечение
• Стеатоз: достаточно прекращения приёма
алкоголя
• Стеатогепатит: дополнительно –
иммуносупрессивная, антиоксидантная и
антицитокиновая терапия + полноценное питание
с достаточным содержанием белка, витаминов и
микроэлементов