диспансеризация

Диспансеризация взрослого населения.
Опыт первой половины.
Бойцов С.А.
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
Основные демографические показатели населения Российской Федерации
(по данным Росстата)
18
16.4
16.1
16
15.3
14.2
15,0
14
13.3
13.2
13.3
13.2
13.4
12.5
12.2
12
11.2
10.7
10
9.3
10.2
10.2
8.7
8
Рождаемость и смертность населения Российской Федерации
6
1990
1992
1995
2000
2003
Рождаемость
Россия
2005
2010
2012
8 мес. 2013
Смертность
Смертность от ССЗ в 2003 Среднегодовой
темп
году
(на
100
тыс. снижения смертности от
населения,
ССЗ, %
стандартизованная
к
Европейскому стандарту)
870,7
3,2
Чехия
461,9
3,6
Венгрия
Польша
Эстония
Страны ЕС-15
508,3
416,7
551,8
2,5
2,8
3,7
3% (в период 1980-2005)
Здоровый образ жизни – это отсутствие факторов риска
%
Вклад основных факторов риска в смертность населения
в Российской Федерации
P. Marques Dying Too Young, World Bank, 2005
Распространенность факторов риска НИЗ
в Российской Федерации
%
Одновременная реализация трех стратегий – залог успеха
Популяционная
стратегия (формирование
ЗОЖ)
•50% вклад в снижение
смертности
•10% от всех затрат
•Эффект через 5-10 лет
Стратегия высокого
риска (диспансеризация)
•20% вклад в снижение
смертности
•20% от всех затрат
•Эффект через 3-4 года
Вторичная
профилактика
(лечение)
•30% вклад в снижение
смертности
•60% от всех затрат
•Эффект через 3-4 года
Формирование ЗОЖ и профилактике НИЗ в рамках
Государственной программы «Развитие здравоохранения»
Мероприятие 1.1. Развитие системы медицинской профилактики
формирование здорового образа жизни, в том числе у детей.
Эпидемиологический
мониторинг
Информационнокоммуникационная
кампания
и
Методология
обеспечения условий для
ЗОЖ
Мероприятие 1.4. Развитие первичной медико-санитарной помощи, в том
числе сельским жителям. Развитие системы раннего выявления заболеваний
и патологических состояний, включая проведение медицинских осмотров и
диспансеризации населения, в том числе у детей
Развитие
инфраструктуры
медицинской
профилактики
Диспансеризация
Профосмотры
Диспансерное
наблюдение
Информационно-коммуникационная кампания по
формированию ЗОЖ
социальная реклама на федеральных и региональных каналах ТВ
Сайты
Вебинары
Социальные сети
реклама на радио FM
печатная продукция
Напоминания
и советы СМС
наружная реклама
телефонная справочная служба
массовые акции
Обеспечение условий для ЗОЖ
Совершенствование нормативноправовой базы
Акцизное и налоговое
регулирование производства
табачной, алкогольной и
пищевой продукции
Создание условий для
повседневной физической
активности (парковые зоны в
шаговой доступности,
велосипедные дорожки,
доступные спортивные залы,
стадионы и т.д.)
Обеспечение доступности здоровой пищи:
производство достаточного количества
фруктов и овощей, продуктов со сниженным
содержанием животных жиров,
трансизомеров жирных кислот и соли,
размещение легко читаемой информации о
калорийности, содержании жиров, углеводов
и соли в продуктах; здоровое школное
питание
Диспансеризация одна из целей публичной декларации
Минздрава России
Причина
75% всех
смертей
Увеличение
темпа
снижения
смертности на
30% (до 2,6% в
год) через 2-3
года
Основные особенности современной диспансеризации
Цель – раннее выявление ХНИЗ
и их факторов риска
Широкий охват населения,
начиная с 21 года 1 раз в 3 года
(до 23 млн. чел./год)
Дифференцированный подход к
обследованию с учетом пола и
возраста
Мотивирование к ведению ЗОЖ
и коррекция факторов риска в
процессе диспансеризации
Участково-территориальный
принцип организации
Медико-экономическое
обоснование методов
Без ущерба для текущей работы
поликлиики
Оплата через ОМС
Двухэтапный механизм
Различный темп диспансеризации в регионах
27 регионов с
выполнением плана
более 60%
Подлежит
диспансеризации
7,7 млн. человек
34 регионов с
выполнением плана
30-60%
Подлежит
диспансеризации
11,4 млн. человек
27 регионов с
выполнением плана
менее 30%
Подлежит
диспансеризации
4,1 млн. человек
Доля в выполнении плана РФ на настоящий момент
50%
42%
Тульская область – 77%
8%
Темп диспансеризации определяется активностью
привлечения населения
Поквартирные обходы
3732 медицинских организации
СМИ
Обзвоны
Почта
Обращение в поликлинику
по любому поводу
Привлечение
работодателей
8
При темпе диспансеризации 90 тысяч человек в день диспансеризация
прибавила 2,3 дополнительных посещения в день
Отделение/кабинет медицинской
профилактики
•организация диспансеризации
•опрос по анкете
•антропометрия
•оформление документации
•углубленное профилактическое
консультирование
38 тысяч участковых терапевтов и
10 тысяч врачей общей практики
•анализ результатов
обследования
•краткое профилактическое
консультирование
•определение дальнейшей
тактики в отношении
пациента
9
Возрастная структура населения, прошедшего
диспансеризацию в 49 субъектах на 01.09.2013
Старше 60 лет
21-36 лет
22,7%
37,7%
39,6%
39-60 лет
Характеристика населения, прошедшего
диспансеризацию в 49 субъектах на 1.09.2013
Особенности анкетирования в ходе диспансеризации
и его цели
•Исключает возможные пропуски вопросов
неправильное понимание вопросов пациентом
пациенту,
минимизирует
•Помогает с 60-70% точностью предположить наличие основных
неинфекционных заболеваний и с 80-100% определить наличие всех основных
факторов риска
•Правильная оценка результатов анкетирования может быть сделана только
при помощи специального алгоритма
Зачем надо определять суммарный сердечно-сосудистый риск
• В 50% случаев дебютом ИБС является инфаркт миокарда и внезапная смерть у
людей с высоким риском
•В 50% инсульты случаются у людей, ранее считавших себя абсолютно
здоровыми, но реально имеющих высокий риск
•Смертность людей трудоспособного возраста в нашей стране главным образом
происходит среди людей, не имеющих клинических проявлений заболеваний,
связанных с атеросклерозом
•Значения суммарного риска
рассчитаны в многотысячных многолетних
наблюдениях случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта
среди людей, не имевших клинических проявлений заболеваний
•Большинство переменных, входящих в состав показателя суммарного риска
связаны с образом жизни и подлежат коррекции, то есть снижению риска
На второй этап направляется 24% граждан, проходящих
первый этап
Исследование липидного спектра крови - 9,1% от лиц, прошедших первый этап
Гастроскопия, колоноскопия, УЗИ сосудов шеи, консультации
уролога, проктолога, хирурга, офтальмолога – от 1,3% до 5%
Выявление патологии в 22% случаев
Выявление патологии в 58% случаев
Выявление патологии в 20-43% случаев
13
Выявление неинфекционных заболеваний в ходе
диспансеризации в 2011 и 2013 г.г.
На 100 тыс. человек
+26%
Первичное выявление основных групп неинфекционных
заболеваний в рамках диспансеризации 2011 и 2013 г.г.
На 100 тыс. человек
Меньше в
1,2 раза
Больше в
1,6 раза
Больше
в 8 раз
Структура подозрений на онкологические заболевания
16390 случаев или 0,32% от числа всех закончивших
диспансеризацию за первое полугодие 2013 года
52,2% выявлено на ранней стадии
Основные результаты диспансеризации
Диспансеризация позволяет выявить на каждые 2000 человек
(средняя численность терапевтического участка):
•
•
•
•
•
84 больных артериальной гипертонией и 64 человека, требующих уточнения
26 больных ишемической болезнью сердца и 15 человек, требующих уточнения
15 больных с цереброваскулярной патологией и 8 человек, требующих уточнения
13 больных с патологией органов дыхания и 11 человек, требующих уточнения
3 онкологических заболевания и 6 человек, требующих уточнения диагноза
11
Группы здоровья
Высокий и очень
высокий риск
смерти без
доказанных
заболеваний
Заболевания, требующие
динамические
наблюдения
22,5%
2 группа
41,8%
3 группа
31,5%
Низкий и умеренный
риск смерти
1 группа
20,0%
50,0%
4,2%
В процессе
уточнения
•Типовая ошибка при определении 3 группы здоровья:
-учитываются заболевания, как правило, не требующие диспансерного наблюдения
(остеохондроз позвоночника, хронический гастрит, хронический бескаменный холецистит,
язвенная болезнь в стадии стойкой ремиссии и т.д.)
12
Диспансеризация как комплекс мер снижения риска
Граждане со 2 и 3 группой здоровья
Коррекция ФР в
отделениях
медицинской
профилактики и в
центрах здоровья
Потенциальное
снижение риска на 2030% у 4,8 млн. человек
из каждых 10 млн.
Диспансерное
наблюдение за всеми и
назначение
медикаментов 60%
лиц с 3 группой
Потенциальное
снижение риска на 3040% у 1-1,4 млн.
человек
из каждых 10 млн.
14
10 типовых моделей пациентов на сайте www.gnicpm.ru
МОДЕЛЬ 1. Пациентка 42 года.
В анамнезе повышения АД (диагноз не уточнен), остеохондроз поясничного отдела позвоночника,
дискинезия желчевыводящих путей.
Анкетирование – жалоб нет, курит, нерациональное питание, низкая физическая активность.
Объективно - АД 130/80 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты), ОХС 5,2 ммоль/л,
глюкоза 4,5 ммоль/л, индекс массы тела 35,2 кг/м2. Лабораторные показатели в пределах нормы.
Рентгенологические исследования без патологии.
Суммарный сердечно-сосудистый риск - менее 1% (низкий)
Группа здоровья - 1
Диагноз: Ожирение I степени, остеохондроз позвоночника, дискинезия желчевыводящих путей.
Факторы риска – курение, гиперхолестеринемия, ожирение 1 степени, нерациональное питание,
низкая физическая активность
Тактика:
- краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на 2 этап
диспансеризации (липидный спектр крови);
- углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении
медпрофилактики или центре здоровья по здоровому образу жизни (отказу от курения),
рациональному питанию, снижению избыточной массы тела, низкой физической активности.
Комментарий. Установление 1 группы здоровья обосновано низким сердечно-сосудистым риском и
отсутствием заболеваний, требующих диспансерного наблюдения. По результатам исследования
липидного спектра группа здоровья может быть изменена на 2.
За рамками диспансеризации рекомендуется уточнение диагноза артериальной гипертонии (контроль,
самоконтроль, обследование).
Рекомендации по профилактике хронических неинфекционных
заболеваний
Результаты анкетирования граждан (более 141 тыс. анкет)
1.Откуда Вы узнали о диспансеризации?
- были проинформированы медицинскими работниками по почте, по
телефону, с помощью других средств связи
- были проинформированы медицинскими работниками при
непосредственном посещении поликлиники по другому поводу
- от членов семьи, знакомых
- от работодателя
- из средств массовой информации
Сколько раз Вам пришлось посещать медицинскую организацию для
полного завершения диспансеризации?
- один
- два
- три
- больше трех раз
3.Были ли у Вас затруднения с получением разрешения от работодателя
на прохождение диспансеризации в рабочий день?
- да
- нет
- прохожу диспансеризацию в нерабочее время
- не работаю
4.Считаете ли Вы диспансеризацию полезным мероприятием?
- да
- нет
%
44,5
34,3
6,0
6,0
9,2
11,9
50,0
29,5
8,6
12,3
29,9
23,7
34,1
84,9
15,1
15
Выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда
(n=1133)
Около половины пациентов
умирает в течение первых
трех лет
1.00
Survival fraction
0.75
0.50
all cohort
0.25
0.00
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Follow up time (days)
ГНИЦ ПМ
Наличие факторов риска перед острым инфарктом
миокарда (n=1133)
ГНИЦ ПМ
Сравнительная эффективность медикаментозной терапии и
коррекции поведенческих факторов риска
по снижению риска осложнений и смерти у больных ИБС
ОР, %
D. De Smedt et al., 2011
Диспансеризация как изменение содержания и результатов
работы участкового врача
В первичном звене здравоохранения оказывается 60% всего объема медицинской
помощи
Посещения по поводу обострений и новых
заболеваний
Диспансеризация,
проф.осмотры,
наблюдение
Профилактика
Профилактика
Посещения по поводу обострений и
новых заболеваний
1) уменьшение частоты выявления и регистрации факторов риска хронических неинфекционных заболеваний
среди граждан, проходящих диспансеризацию;
2) уменьшение числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях их развития;
3) снижение инвалидности и смертности от хронических неинфекционных заболеваний среди граждан,
проходящих диспансеризацию;
4) увеличение числа граждан, относящихся к I группе здоровья, и уменьшение числа граждан, относящихся ко II и
III группам здоровья.
16