Профилактика стрессовых язв ЖКТ у пациентов с

НИИ травматологии и ортопедии
Отделение анестезиологии и реанимации
Профилактика стрессовых язв
ЖКТ у пациентов с политравмой
Докладчик: Мамедова Н.С.
Зав. отделением: проф. Конкаев А.К.
Астана-2009
Актуальность


Стрессовые
язвы,
а
также
поражения
слизистой ЖКТ у пациентов с политравмой, все
в своей основе имеют единый патогенез и
встречаются у больных, находящихся в
критическом состоянии в 9-28% случаев
(Рябов Г.А, 1993). Примерно, у 64% пациентов
они осложняются кровотечением, а в 23%
носят профузный характер (Агаджанян В.В. и
др., 2003).
Диагностика затруднительна из-за основного
заболевания
(политравмы),
расхождение
диагнозов достигает 30-45%, а летальность от
желудочно-кишечных
кровотечений
у
тяжелопострадавших колеблется от 8 до 30%
(Агаджанян В.В. и др., 2003)
Патогенез
1. В условиях гипо- и атонии желудка и кишечника (имеется в виду
их центральное происхождение) нарушается эвакуация соляной
кислоты, происходит избыточное ее накопление в желудке, и
застойное содержимое, имеющее гиперацидную реакцию, при
отсутствии
энтерального
питания
является
агрессивным
повреждающим фактором для слизистой желудка и ДПК. Если
исходный уровень кислотности желудочного сока до момента
травмы был повышен, то у такого пациента риск возникновения
изъязвлений желудка и ДПК очень высок. А наличие у больного
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, атонии кардиального
жома в сочетании с нарушением эвакуации кислого содержимого
из желудка ведут к образованию острых эрозий и язв в
пищеводе.
2. Гипо- и атония ДПК и желчевыводящих путей приводит к забросу
желчи в желудок, что является вторым агрессивным фактором
для слизистой желудка. У пациентов с исходной дискинезией
желчевыводящих путей на фоне “центрального” пареза
кишечника риск возникновения изъязвлений также повышается.
3. Сочетание двух механизмов еще более повышает вероятность
изъязвлений.
Цель работы:

Сравнительная оценка эффективности парентеральной формы ингибитора протонной помпы и Н2-блокатора
в сочетании с антацидными гелями у
пациентов с политравмой
Материал




Архивные данные: анализ 570 историй
болезни пациентов с политравмой за 20062008 гг.
Проспективное контролируемое
исследование 25 пациентов с политравмой
(март-июнь 2009 г.)
1 (основная) группа: 16 пациентов
2 (контрольная) группа: 9 пациентов
Методы





Оценка по шкале SAPS
Биохимические показатели: уровень
гликемии, общего белка, креатинина
Температурный баланс (градиент
температуры в локтевой ямке и на
кончике пальцевой фаланги)
Показатели свертываемости крови (ПТИ,
фибриноген)
Оценка микроциркуляции (симптом
«бледного пятна»)
Категории пациентов
1 группа(16 больных)
2 группа (9 больных)
Тяжесть состояния по
Тяжесть состояния по SAPS
SAPS при поступлении:
при поступлении:
42,1±9,7 баллов.
43,4±15,2 баллов.
Возраст: 25,9±2,0 лет
Возраст: 32,6±3,2 лет
Профилактика стресс-язв Профилактика стресс-язв
внутривенное введение
внутривенное введение
препарата «Омез» в
препарата «Квамател» в
дозе 40 мг однократно
дозе 20 мг однократно +
в течение 7-10 дней
алмагель 1 ст.л.*4 раза в
сутки в назогастральный
зонд в течение 7-10 дней
Тяжесть состояния по SAPS
Уровень гликемии в сравниваемых
группах
Груп
па
При
поступ
лении
Через
3 часа
Через
6 часов
Через
12
часов
1-е
сутки
5-е
сутки
7-е
сутки
1
4,8±
0,6
4,3±
0,2
4,3±
0,2
4,4±
0,2
4,5±
0,4
4,4±
0,3
5,1±
0,4
2
3,8±
0,4
4,1±
0,3
3,9±
0,4
4,6±
0,3
3,9±
0,3
4,1±
0,2
4,7±
0,6
р
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
Уровень общего белка в сравниваемых
группах
Груп
па
При
поступ
лении
Через
3 часа
Через
6 часов
Через
12
часов
1-е
сутки
5-е
сутки
7-е
сутки
1
56,3±
3,7
53,4±
3,4
52,4±
3,2
52,1±
2,9
53,6±
3,4
54,6±
3,2
55,1±
3,6
2
51,6±
2,2
46,2±
2,6
47,0±
2,6
45,0±
1,8
48,7±
2,6
46,3±
3,1
49,3±
3,4
р
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
Динамика ПТИ в сравниваемых
группах
Груп
па
При
поступ
лении
Через
3 часа
Через
6 часов
Через
12
часов
1-е
сутки
5-е
сутки
7-е
сутки
1
0,7±
0,1
0,9±
0,1
0,84±
0,12
0,82±
0,16
0,85±
0,17
0,86±
0,16
0,84±
0,15
2
0,8±
0,1
0,8±
0,1
0,79±
0,14
0,83±
0,10
0,86±
0,14
0,83±
0,12
0,85±
0,17
р
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
Динамика симптома «бледного» пятна
в сравниваемых группах
Груп
па
При
поступ
лении
Через
3 часа
Через
6 часов
Через
12
часов
1-е
сутки
5-е
сутки
7-е
сутки
1
3,4±
0,2
3,1±
0,3
2,2±
0,3
1,7±
0,2
1,1±
0,1
1,1±
0,2
1,0±
0,1
2
3,8±
0,2
3,7±
0,2
2,4±
0,2
1,6±
0,4
1,6±
0,3
1,3±
0,2
1,1±
0,1
р
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
> 0.1
Температурный баланс в сравниваемых
группах
Группа
Разница
температур
T1>T2
при поступлении
Разница
температур
T1>T2
к 3-му часу
Разница
температур
T1>T2
к 6-му часу
1
100 %
22 %
0%
2
100 %
40 %
20 %
р
> 0,05
> 0,05
< 0,05
Динамика количества пациентов со
стрессовыми язвами
Группа
2006
2007
2008
1. Общее количество
пациентов с политравмой
236
148
186
2. Общее количество
пациентов со стрессовыми
язвами
10
7
5
3. Из них прооперировано
2
-
-
4 - 40,1%
2 – 28,5%
1– 19%
4. Летальность
Схема профилактики стрессовых язв
(применялась с 2006 г.)







Адекватное обезболивание (наркотические
аналгетики, регионарная анестезия)
Раннее начало энтерального питания (со 2-х суток
пребывания в ОАРИТ)
Ингибиторы Н2-рецепторов (квамател 20-40 мг/сут)
Алмагель 3-4 раза/сут – энтерально (в зонд)
Гемостатики
Переливание СЗП с контрикалом (до 100 тыс. ед.)
Гемотрансфузионная терапия с целью коррекции
анемии (по показаниям)
Данные контрольной ФГДС
Группа
Рефлюксгастрит,
эзофагит
Очаговый
гастрит
Язва
луковицы
ДПК
1
11 %
23 %
0%
2
19 %
19 %
38 %
р
> 0,05
> 0,05
< 0,05
Фармако-экономический анализ затрат на
профилактику стрессовых язв





1 группа: стоимость 40 мг препарата «Омез»*10
койко-дней = 750 тг * 10 к/дн = 7500 тг.
2
группа:
стоимость
20
мг
препарата
«Квамател»*10 койко-дней + стоимость препарата
«Алмагель» *10 койко-дней = 1309 тг*10 к/дн +
265 тг* 10 к/дн = 13090 тг + 2650 тг = 15740 тг.
Разница между группами: 15740 тг. - 7500 тг. =
8240 тг.
Клиническая эффективность: стресс-язвы в 1-й
группе – у 34 %, во 2-й – у 76 % пациентов.
Летальность в сравниваемых группах: 0% - в 1-й
группе; 11,1% - во 2-й группе.
Заключение




Применение в схеме интенсивной терапии при
политравме
ингибитора протонной
помпы –
препарата «Омез» в дозе 40 мг/внутривенно
однократно в 2 раза снижало риск развития
стрессовых язв ЖКТ
Фармако-экономический анализ выявил снижение
затрат на приобретение препаратов в 2,0 раза, при
этом экономия составила 8240 тенге на 1 пациента
Всем пациентам с политравмой необходим ФГДС
контроль органов ЖКТ, поскольку основное
заболевание
зачастую
скрывает
симптомы
стрессового поражения слизистой ЖКТ
Необходимо
дальнейшее
совершенствование
комплексной интенсивной терапии стресс-язв у
пациентов с политравмой
Спасибо за внимание!