Современные технологии организации диетического

Современные технологии организации
диетического (лечебного и профилактического)
питания в лечебно-профилактических
учреждениях. Социально-экономическая
эффективность использования продуктов
диетического питания (смесей белковых
композитных сухих) в лечебнопрофилактических учреждениях
Вице-президент Национальной ассоциации клинического питания г.Москва,
руководитель отделения НИИ питания РАМН, док.мед.наук, профессор
Погожева А.В.
Недостаточное
питание
Белковоэнергетическая,
недостаточность
Первичная форма:
- Маразм
- Квашиоркор
Вторичная форма:
- Потери пищевых
веществ
-Повышенная
утилизация
- Нарушение
всасывания
- Нарушение
06.05.2016 аппетита
Витаминная
и/или
Минеральная
недостаточность
Избыточное
питание
Избыточная масса
тела и ожирение
Гипервитаминозы
Гипо- и
авитаминозы
Макро- и
микроэлементозы
Нарушения
пищевого поведения
(нервная булимия, анорексия)
2
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
белковонарушения
энергетическая липидного
недостаточность
обмена
Все население
нарушение гиповитаминозы нарушение
углеводного
иммунного
обмена
статуса
Больные стационаров
0,5-1%
Современная
система
лечебного
питания
Диетическое
питание
Парентеральное
питание
Энтеральное
питание
Больные, находятся на
лечении в ЛПУ, пищу
принимают обычным
путем – через рот;
проводится коррекция
пищевого рациона
продуктами
диетического питания
Критичное состояние
больного,
необходимость
введения
макронутриентов
парентерально
Тяжелое состояние
больного, требующее
замены традиционного
питания на
искусственные
питательные смеси
10%
90%
Приказ
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
05.08.03
№330
«О мерах по
совершенствованию
лечебного питания в
лечебнопрофилактических
учреждениях
Российской Федерации»
06.05.2016
5
ЦЕЛИ
Восполнение дефицита
макро- и
микронутриентов
Алиментарное
шунтирование
СРЕДСТВА
Продукты диетического питания - смеси
белковые композитные сухие
Изменение
химического состава натуральных
продуктов (дополнение, исключение или отдельных
пищевых веществ)
Изменение
06.05.2016
способа кулинарной обработки
6






1. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ БЕЛКОВОГО КОМПОНЕНТА
(хр. почечные заболевания, хроническая почечная недостаточность, глютеновая
энтеропатия, фенилкетонурия)
2. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ ЖИРОВОГО КОМПОНЕНТА (атеросклероз,
ИБС, ГЛП, гипертоническая болезнь, ожирение, энтериты, панкреатит, хр.
заболевания печени и желчевыводящих путей)
3. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ УГЛЕВОДНОГО КОМПОНЕНТА.
(ожирение, сахарный диабет, ГЛП, дискинезия желчевыводящих путей и толстой
кишки, панкреатит, демпинг-синдром)
4. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО
КОМПОНЕНТА (атеросклероз, ИБС, ГЛП, гипетоническая болезнь, заболевания
желудочно-кишечного тракта, анемии, остеопороз, гипотиреоз, недостаточность
витаминов)
5. ПРОДУКТЫ, МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ПО КАЛОРИЙНОСТИ
(ожирение, сахарный диабет, ГЛП)
6.ПРОДУКТЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ МЕХАНИЧЕСКОЕ И ХИМИЧЕСКОЕ
ЩАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
(обострения заболеваний желудка, тонкой и толстой кишки, состояния после
резекции желудка и кишечника, алиментарные дистрофии)
06.05.2016
7
Приказ МЗСР РФ № 2 от 10.01.2006
«О внесении изменений в «Инструкцию по организации лечебного
питания в лечебно-профилактических учреждениях», утвержденную
приказом МЗРФ от 5 августа 2003 года № 330»



Рекомендовано проведение обогащения
пищевого лечебного рациона продуктами
диетического питания– смесями
белковыми композитными сухими
Внесено дополнение в приказ № 330 в
части стандартизации химического
состава лечебных рационов по
содержанию белка
Определен уровень необходимого
включения в состав стандартных диет
продуктов диетического питания– смесей
белковых композитных сухих
06.05.2016
8
Соотношение традиционных продуктов питания и
смесей белковых композитных сухих
в суточном рационе больного
Энергетическая ценность,
Белки
Жиры
Углеводы
ккал
Диеты
Основной вариант стандартной диеты
Химический состав и
энергет.ценность диеты
Традиционные продукты питания
Смеси белковые композитные сухие
85-90 (4045)
70-80
(25-30)
300-330
(30-40)
2170-2400
69-72
62-71
288-316
1990-2190
16-18
8-9
12-14
180-210
Вариант диеты с механическим и химическим щажением
Химический состав и энергет.
ценность диеты
85-90 (4045)
70-80
(25-30)
300-350
(50-60)
2170-2480
Традиционные продукты питания
69-72
62-71
288-336
1990-2270
16-18
8-9
12-14
180-210
Смеси белковые композитные сухие
06.05.2016
9
Приказ МЗСРРФ № 316 от 26.04.2006
«О внесении изменений в приказ Минздрава №330
от 05.08.2003 «О мерах по совершенствованию
лечебного питания в лечебно-профилактических
учреждениях Российской Федерации»

В связи с включением в состав диет смесей
белковых композитных сухих в Инструкцию
по организации лечебного питания в ЛПУ
введена
Таблица 7: «Замена продуктов по белкам и
углеводам»
06.05.2016
10
Наименование продукта
К-во
продуктов в
нетто, г
Химический состав
Добавить к
суточному
рациону
Замена молока (по белку)
Молоко
Белки,г
Жиры,г
Углеводы,г
100
2,9
3,2
4,7
7
2,8
1,4
2,1
смесь белковая композитная сухая
Замена мяса (по белку)
Говядина 1к.
100
18,6
16,0
-
смесь белковая композитная сухая
45
18,0
9,0
13,68
06.05.2016
11
Лечебное питание: современные подходы к
стандартизации диетотерапии.
Научно-практическое пособие для врачей.
Под редакцией В.А.Тутельяна, М.М.Г.Гаппарова,
Б.С.Каганова, Р.А.Хальфина,
Москва, 2007
Картотека блюд диетического (лечебного и
профилактического) питания
оптимизированного состава.
Практическое руководство.
Под редакцией В.А.Тутельяна, М.А. Самсонова,
Б.С.Каганова и др.
Москва, 2008
Диета
Основной вариант
стандартной диеты - ОВД
Вариант диеты с
повышенным количеством
белка (высокобелковая
диета)
Вариант диеты с
пониженной
калорийностью
(низкокалорийная диета)
06.05.2016
Специализированные
продукты
Диетические продукты:
 с пониженным
содержанием жира, ХС
 с низким содержанием
натрия
 обогащенные ПНЖК
омега-3, ПВ, калием,
магнием, соевым белком
 пониженной
калорийности
Смеси для энтерального
питания:
-Стандартные
-Обогащенные ПНЖК
омега-6 и 3, соевым
белком, ПВ
БАД
Содержащие:
 ПНЖК омега-3 и 6
 Фосфолипиды
 Фитостеролы
 Пищевые волокна
 Витаминно-минеральные
комплексы
 Флавоноиды
 L-карнитин
 Индолы
 Коэнзим q10
 Органические кислоты
 Сапонины и др.
14
Цель исследований,
проведенных в НИИ питания РАМН:
Оценка эффективности применения
продуктов с модифицированным
белковым составом в диетотерапии
наиболее распространенных
заболеваний
Дизайн исследования
было обследовано 225 больных
СД 2 типа
15
15
15
Метаболический
синдром
45
15
15
Заболевания системы
пищеварения
10
10
10
Всего
85
10
10
45
15
15
ВВД +НМ
15
ОБД +НФ
15
ОВД +НН
НКД +НФ
НКД+НМ
НКД+НН
ВБД
ОВД
НКД
Нозологии
ССЗ (артериальная
гипертензия, ИБС)
15
45
10
10
10
10
10
10
О
бщ
.б
ел
ок
О
бщ
,г
.Ж
ир
,г
НЖ
К,
г
ПН МН
Ж
Ж
К,
К
г
ом
ПН
ег
аЖ
6,
К
г
ом
Хо
ег
але
3,
О
ст
бщ
г
ер
ие
ин
уг
,м
ле
г
во
Св
ды
об
,г
.с
ах
Пи
ар
щ
.в
,г
ол
ок
на
,г
избыточная МТ
120
100
80
60
40
20
0
-20
-40
-60
-80
нормальная МТ
недостаточная МТ
потребность
Химический состав и энергетическая ценность смесей
белковых композитных сухих
(в 100 г продукта)
Состав
Нутринор
Нутримун
Нутрифиб
Белки, г
40,0
50,0
20,5
Жиры, г
20,0
20,0
4,8
Углеводы, г
30,4
20,0
63,6 (ПВ 43,6)
Энергетическая
461,6
460,0
285,2
ценность, ккал
10
9
10
12
31%
35%
НКД
НКД +
Нутримун
ХС 247 мг
12
13
8
11
НКД +
Нутринор
ХС 167 мг
ХС 167 мг
7
10
30%
НКД +
Нутрифиб
29%
11
НЖК
12
МНЖК
ПНЖК
ХС 167 мг
Оценка органолептических свойств блюд с
включением смесей белковых сухих
композитных (Мm)
Показатели
Нутринор
Нутримун
Нутрифиб
Внешний вид
4,54  0,04
4,36  0,05
4,34  0,02
Запах
4,00  0,00
4,20  0,06
4,21  0,06
Цвет
4,68  0,06
4,32  0,06
4,61  0,06
Вкус
4,38  0,06
4,00  0,05
4,27  0,07
Консистенция
4,44  0,05
4,20  0,09
4,40  0,09
Средний балл
4,41  0,02
4,22  0,03
4,37  0,03
Динамика жалоб больных хроническим
гепатитом на фоне ОВД+Нутринор (Мm)
Жалобы
(количество
больных в %)
ОВД+Нутринор
ОВД
До лечения
После
лечения
До лечения
После лечения
Боли, тяжесть
в верхней
половине
живота после
еды
8,0%
1,0%
6,0%
2,0%
Изжога
5,0%
-
3,0%
-
Горечь во рту,
отрыжка
5,0%
1,0%
5,0%
-
Неустойчивый
стул
4,0%
-
-
-
Общая
слабость
10,0%
9,0%
10,0%
10,0%
Плохой сон
6,0%
4,0%
4,0%
3,0%
Динамика клинических показателей у больных с синдромом
раздраженной кишки под влиянием ОВД+Нутрифиб
Жалобы
больных
ОВД+Нутрифиб
ОВД
До лечения
После
лечения
До лечения
После
лечения
10,0%
2,0%
10,0%
3,0%
Боли в животе
8,0%
1,0%
6,0%
2,0%
Диспепсические
явления
8,0%
-
7,0%
2,0%
Общая слабость,
утомляемость
6,0%
-
6,0%
1,0%
Бристольская шкала
стула (баллы)
3,7 ± 1,0
2,3 ± 1,6
3,1 ± 0,7
2,2 ± 1,0
Запоры
Жалобы
больных
ВБД+Нутримун
ВБД
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Похудание
10,0%
-
10,0%
-
Изжога
7,0%
2,0%
6,0%
2,0%
Боли в
эпигастрии
после еды
8,0%
2,0%
9,0%
2,0%
Вздутие
живота после
еды
7,0%
4,0%
7,0%
3,0%
Диарея
5,0%
-
5,0%
-
Общая
слабость
10,0%
8,0%
10,0%
9,0%
**
**
**
**
**
НКД-1 НКД-2
**
НКД-3
*
НКД
**
НКД-1 НКД-2
НКД-3
НКД
*p < 0,01; **p < 0,001– по сравнению с исходным уровнем
**
*
НКД-1 НКД-2
**
НКД-3
ИМТ
*
НКД
НКД-1
НКД-2
НКД-3
НКД
Изменение массы тела, %%
*p < 0,05; **p < 0,01– по сравнению с исходным уровнем
*
*
абсолютные
значения, кг
*
*
*
*
относительные
значения, %%
НКД-1 НКД-2
НКД-3
НКД
НКД-1 НКД-2
НКД-3
*p < 0,05– по сравнению с исходным уровнем
НКД
Нутринор
Нутримун
Нутрифиб
10
5
0
-5
-10
-15
-20
хспосле
хслпнпосле
хслвпосле
тгпосле
-25
*
*
**
*
НКД-1 НКД-2
НКД-3
НКД
НКД-1 НКД-2
НКД-3
НКД
* p < 0,05, ** p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем
Динамика АД у больных СД 2 типа и метаболическим
синдромом в процессе лечения (M+m).
Показатель
Сахарный диабет 2 типа
НКД-1
САД, мм
рт.ст.
ДАД, мм
рт.ст.
1
2
140,3
±
3,2
87,0±
3,8
122,6±
1,9**
75,9±
1,5**
НКД-3
%
-12,6
-12,8
Показатель
1
2
%
1
2
%
139,5±
3,1
86,5±
4,2
125,5
±
2,7**
76,0±
2,1
10,0
13,0
136,7±
3,3
85,6±
2,8
121,2±
2,1**
75,6±
1,4
-11,3
-11,7
Метаболический синдром
НКД-1
САД, мм
рт.ст.
ДАД, мм
рт.ст.
НКД
1
2
124,3
±2,1
75,7±
2,7
116,8±
2,4*
74,3±
2,0
НКД-3
%
-6,0
-1,8
НКД
1
2
%
1
2
%
129,5±
2,6
76,5±
2,2
115,0
±
2,7**
73,0±
2,6
10,0
-4,6
125,4±
2,0
82,7±
1,7
117,4±
2,9*
78,5±
1,5
-6,4
-5,1
Показатель
СД 2 типа
НКД+Нутринор
До
леч.
После
леч.
%
НКД+Нутрифиб
НКД
До
леч.
После
леч.
%
До леч.
После
леч.
%
Масса тела,
кг
108,7 103,6± -5,1
±
7,4**
7,7
103,4
±
6,4
98,2±
6,3**
-5,0
101,1±
3,9
96,6±
3,8**
-4,5
ИМТ, кг/м2
41,0±
2,7
39,8±
1,6
37,7±
1,6**
-5,0
39,2±
1,1
37,6±
1,1**
-4,5
38,9±
2,6**
-5,1
Показатели
НКД+Нутринор
НКД
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Масса тела
(кг)
105,1±5,9
99,2±5,8**
(-5,5%)
102,2±3,5
97,2±3,7**
(-4,9%)
ИМТ
(кг/кв.м.)
37,2±1,8
35,1±1,8**
(-5,5%)
36,7±1,2
34,9±1,3**
(-4,9%)
Показатели
НКД+Нутрифиб
До лечения
Масса тела
(кг)
ИМТ
(кг/кв.м.)
119,5±5,7
После лечения
НКД
До лечения
После лечения
117,0±3,4
110,0± 4,45**
(-6,0%)
41,4± 1,3
37,4±1,6** (-6,0%)
111,1±4,8** (-7,0%)
41,5±1,2
35,8±1,3** (-7,0%)
ОТ (см)
116,3±20,6
108,0±18,5 (-7,1%)
111,4±18,7
105,3± 14,4 (-6,5%)
ОБ (см)
121,9±15,0
115,9±14,5 (-5,0%)
119,5±13,3
116,6±12,2 (-2,5%)
ОТ/ОБ
0,93±0,10
0,92±0,10 (-1,1%)
0,90± 0,10
0,89± 0,10 (-1,2%)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
**
капиллярная кровь
8
*
*
**
**
7
6
ммоль/л
ммоль/л
венозная кровь
5
4
3
2
1
Нутринор
Нутрифиб
группа
сравнения
0
Нутринор
Нутрифиб
Групппа
сравнения
*p < 0,05; **p < 0,01– по сравнению с исходным уровнем
изменение от исходного
уровня, %
0
-5
-10
*
*
-15
-20
*
*
*
*
*
-25
Нутринор
Нутрифиб
Группа сравнения
* p < 0,05 – по сравнению с исходным уровнем
НКД
Нутринор
Нутрифиб
0
-5
-10
-15
*
**
*
*
**
-20
-25
*
*
*
*
-30
**
-35
Глюкоза
ХС ЛНП
ХС ЛВП
ТГ
ОХС
Алгоритм применения специализированных продуктов
Нутритест-ИП 2
Белков
Жиров
Продукты,
модифицированные по
жировому компоненту
Продукты,
модифицированные по
углеводному компоненту
Специализированные
продукты
Нарушение
обмена:
Витаминов
Макрои микроэлементов
Продукты,
модифицированные по
минеральному составу
Энергии
Углеводов
Продукты,
модифицированные по
белковому компоненту
Нарушение
потребления:
Продукты,
модифицированные по
калорийности
Нарушение
структуры питания
Нутритест-ИП 3
Продукты
модифицированные по
витаминному составу
Нутритест-ИП 1
Диагноз
Стандартная
диета
Медикаментозная
терапия.
Физиотерапия.
Дозированная
физическая
нагрузка.
Индивидуализация стандартной диетотерапии
Методические рекомендации и
информационные письма МЗСР РФ (2009 г)
Контингент
Крез.
Кбез.
Кзатр. Ксоц.уд. Кинтегр.
Взрослы 1,00
е
Дети
1,11
1,00
1,00
0,93
0,93
1,00
1,00
1,06
1,18
Контингент
Крез.
Кбез.
Кзат. Ксоц.уд Кинтегр.
Взрослые
1,69
1,00
0,77
1,21
1,57
Дети
1,52
1,00
0,77
-
1,17
.