Третичный перитонит

Третичный перитонит:
Взгляд из 2007 г.
Доктор медицинских наук,
Доцент Левчук А.Л.
Перитонит
- Первичный – моноинфекция при
тяжелых сопутствующих заболеваниях
- Вторичный – 80% всех перитонитов,
внебольничные возбудители
-Третичный – 10-15% всех перитонитов,
оппортунистические возбудители
Определение
• Термин «третичный перитонит»
впервые предложил Rotstein O.D.
1986
Определение (1)
• Под «третичным перитонитом»
понимается любое проявление
инфекционного процесса в брюшной
полости, развивающееся после
эпизода «вторичного перитонита»
Sawyer R.G.2002
Определение (2)
• Под «третичным перитонитом» понимается
воспалительный процесс в брюшной
полости, развивающийся после эпизода
«вторичного перитонита», имеющего
свою, отличную от вторичного,
микрофлору, характеризующегося
неспособностью к локализации процесса и
отсутствием непосредственного очага
Meakins J.L.2002
Третичный перитонит: диагностика
Под третичным перитонитом
понимается инфекционновоспалительный процесс в брюшной
полости, сохраняющийся через 48
часов после выполненного в полном
(необходимом) объеме оперативного
вмешательства
A.Nathens, et all, 1998
Инфекция
Гиперреак
ция
SIRS, сепсис
шок
Адекватный
ответ
Контроль
за инфекцией
Гипореак
ция
Неконтролир
инфекция
Варианты течения инфекционного процесса
Клинические признаки
• Несоответствие степени
воспалительной реакции
объективным данным
• Температура тела ↕
• ЧСС ↑
• ЧДД ↑
• А/Г ↓↓
Дифференциальная диагностика
Вторичный
Реакция местная и
системная на
локальный
патологический
процесс
(Адекватная или
гиперреакция)
Третичный
Неспособность к
адекватной
реакции на
патологический
процесс
(Гипореакция)
Патогенез сепсиса
3
КПР
Травма
СВР
2
1
1
3
2
САР
1. Умеренная реакция
2. Средняя степень
3. Выраженная активность
R.Bone et al 1997
Патогенез вторичного
перитонита
Противовоспал
цитокины
Провоспал
цитокины
Гомеостаз
Патогенез третичного
перитонита
Провоспал
цитокины
Противовоспал
цитокины
Гомеостаз
Макрофагальная реакция
IFNγ, GM-CSF
Резерв провоспалитель
Цитокинов(TNF, IL-12..)
+
Макрофаг
IL-10, PG, катехоламины,
Апоптотич.материалы …
Антигенпрезент.
Способность
(HLA-DR, HLA-DP..)
Иммунная компетентность
HLA-DR мон, TNF/IL-12, Th1/Th2
Инфекция
прокальцитонин
Воспаление
TNF, IL-6 плазма
Повреждение тканей
IL-6, E-selectin
Иммунологический мониторинг при сепсисе
Лечение
методы, эффективность которых
доказана обширной клинической
практикой или в проспективных
контролируемых
рандомизированных
исследованиях
Тяжелый сепсис:
стандарты терапии
• Устранение очага
инфекции
• Антибактериальная
терапия
• Седация
• Анальгезия
• Коррекция реологических
свойств крови
• Нутритивная поддержка
• Гемодинамическая
поддержка
• Профилактика язвенного
поражения ЖКТ
• Инсулинотерапия
• Гормонотерапия
• Снижение объема
вентиляции при PEEP до
6 мл/кг
Хирургический контроль
над источником
перитонита
Источник третичного перитонита
• Хирургический
– Абсцесс
– Затек
– Внутренний свищ
Использование всех методов диагностики с целью
радикальной санации
Источник третичного перитонита
• Нехирургический
– Неконтролируемое прогрессирование
инфекции вызванное маловирулетной
оппортунистической микрофлорой
Микробиология вторичного и
третичного перитонита
A.Nathens, et all, 1998
Возбудители перитонита
60
40
0
is
gi l
fra
ct.
Ba id .
ep
St reu s
a u cci
St roco
te
En p
.S
Str ida
nd
Ca us.
ote
Pr rug.
.ae
Ps s.
c
eb
Kl ob a
te r
En i
ol
E. c
Вторичный
перитонит (%)
Третичный
перитонит (%)
20
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
Чувствительность E.coli к антибиотикам
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Вторичный
Третичный
нем
опе
Мер
лав
ок/к
Ам
н
ици
т ам
ин
Ген
сац
лок
роф
Цип
м
иди
т аз
Цеф
м
кси
ота
Цеф
лин
азо
Цеф
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
Чувствительность Klebsiella spec.
к антибиотикам
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Вторичный
Третичный
им
такс
ин
нем
опе
Мер
лав
ок/к
Ам
н
ици
там
Ген
ин
сац
лок
роф
Цип
дим
тази
Цеф
о
Цеф
азол
Цеф
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
Чувствительность Pseudomonas aerug.
к антибиотикам
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Вторичный
Третичный
ро
Ме
ем
пен
н
ици
ав
/ кл
т ам
ок
Ам
Ген
им
с
лок
роф
Цип
д
тази
Цеф
ин
м
кси
ота
Цеф
азол
Цеф
аци
н
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
Чувствительность Enterococcus faecalis
к антибиотикам
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Вторичный
Третичный
Мер
ем
н
опе
лав
ок/к
Ам
цин
ами
а
окс
м
иди
л
роф
т
Ген
Цип
т аз
Цеф
м
кси
лин
ота
Цеф
азо
Цеф
цин
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
Динамика микроорганизмов при
третичном перитоните
4
3
2
1
5
6
7
1.E.coli,
2. B.fragilis,
3. Pseudomonas,
4. Enterobacter,
5. Enterococcus
6. Candida
7. S.epidermidis
A.Nathens, et all, 1998
Антибиотикотерапия ИА
инфекций
• Монотерапия
– Амоксациллина/клав
уланат
– Ампициллина
сульбактам
– Карбапенемы
– Защищенные
уреидопенициллины
• Комбинация
– АГ+ антианаэроб
– Азтреонам+клинда
мицин
– Цефуроксим +
метронидазол
– ФХI + метронидазол
– ЦСIII-IV +
антианаэроб
Mazuski et al 2002
Достоверных различий нет – 1 ур-нь!
Гр- нозокомиальные патогены в
ОРИТ (РФ)
12,5
P.aeruginosa
E.coli
6,9
K.pneumoniae
7,6
Proteus. Spp
10
Enterobac.spp
14,6
Acinetobac.spp
Другие
18,4
30
0
20
40
Л.С.Страчунский и соавт 2003
Резистентность Грнозокомиальных патогенов
100
80
60
Ps.aerugin
40
E.coli
20
K.pneumon
0
Proteus
Ц
еф
А
еп
им
м
ик
И
ац
ин
м
ип
Ц
ин
ем
ип
ро
Л.М.Страчунский и соавт. 2003
Антибактериальная
Антибактериальная терапия
терапия
Интраабдоминальный
Интраабдоминальный сепсис
сепсис
SAPS<15
SAPS<15
Третичный перитонит
• Аминогликозиды III + фторхинолоны
• цефоперазон + сульбактам
При отсутствии чувствительности:
• Карбапенемы ±ванкомицин (линезолид)
• Цефепим + метронидазол ± ванкомицин
(линезолид)
Антибактериальная терапия
Интраабдоминальный сепсис SAPS15
Третичный перитонит
• Карбапенемы± ванкомицин (линезолид)
• Цефепим + метронидазол ± ванкомицин
(линезолид)
Иммунокорригирующая терапия
! В настоящее время эффективной с
позиций доказательной медицины
является только заместительная
терапия с использованием
обогащенных иммуноглобулинов
Иммунокоррекция
При поступлении
Через неделю после
начала терапии
Выводы
• «Третичный перитонит» (1)- любое
проявление воспалительного
процесса в брюшной полости после
эпизода вторичного – позволяет
изучить всю совокупность
«возвратного» перитонита.
Диагностика на основании
клинических критериев
Выводы
• «Третичный перитонит» (2)перитонит без источника и без
тенденции к локализации – крайняя
степень истощения провосп.
цитокинов и входит в (1). -
Достоверная верификация на
основе иммунологических
критериев
Выводы
Стандартное описание случая:
– Сохранение воспалительного процесса в
брюшной полости через 48 часов и >
после выполненной операции по поводу
вторичного перитонита в достаточном
объеме;
– Выделение оппортунистической
микрофлоры (CNS, Candida, Ps.aeruginosa
и тд.).
Выводы
• Третичный перитонит –
нозокомиальная реальность ОРИТ
• Возбудители – оппортунистические
высокорезистентные возбудители
• В основе – иммунологическая
несостоятельность
• Доказанной – заместительная
иммунотерапия