Слайды - НЕФРО-ЛИГА

Рыбакова О.Б.
октябрь 2010
«Осенние встречи “НЕФРО-ЛИГИ”», Москва, 31 октября 2010г
Диффузия (преобладает при ГД)
процесс самопроизвольного
переноса вещества по градиенту
концентрации между плазмой и
диализирующим раствором.
Скорость диффузии
определяют:
-градиент концентрации
вещества
-размер молекул
вещества/размер пор мембраны
-свойства мембраны: площадь,
толщина, сопротивление
заряд на мембране
Ультрафильтрация (конвекция)
преобладает при ГДФ
перенос растворенных веществ через
полупроницаемую мембрану под действием
гидростатического давления при перемещении
жидкой части плазмы
Отличия ГД и ГДФ
 ГД – преобладает диффузия, УФ ограничена
междиализным накопление жидкости
 ГДФ – преобладает ультрафильтрация
(конвективный перенос)
 ГД – низкопроницаемый диализатор (low-flux),
малый диаметр пор, низкий Коэффициент
ультрафильтрации (КУФ)
 ГДФ – высокопроницаемый диализатор (high-flux),
большой диаметр пор, высокий КУФ
Требования безопасности при ГДФ
 Вода для диализа, отвечающая стандартам ААМI
(сверхчистая вода, бактериологически и
химически безопасная)
 Дополнительный ультрафильтр для замещающего
раствора, замена его согласно рекомендациям
фирмы-изготовителя.
Предпосылки успешного
проведения ГДФ
 Высокопроницаемый гемодиафильтр
 Хороший сосудистый доступ, обеспечивающий
 Высокую скорость кровотока (Если поток крови по
фистуле меньше скорости кровотока, будет
происходить рециркуляция крови в фистуле.
Рециркулирующая кровь вновь попадает в
диализатор, не “обогатившись” уремическими
токсинами, поэтому скорость удаления токсинов
снижается, и уменьшается общая эффективность
диализа, что часто остается незамеченным.)
 Желательно применение игл большего диаметра (№15;
диаметр 1,8 мм)
Рекомендуемый размер игл в
зависимости от скорости кровотока
Значение скорости кровотока
 повышение скорости кровотока является очень
действенным способом улучшить эффективность
диализа
 При низкой скорости потока крови площадь
диализатора используется не в полной мере.
 Повышение скорости потока крови рекомендуется
проводить постепенно, по 20–30 мл/мин.
Оптимальные величины
скорости кровотока
Клиренс
объем крови, полностью очищаемый от вещества
в единицу времени (измерение концентрации
веществ на входе и на выходе из диализатора),
мл/мин.
величину клиренса определяют:
-Скорость кровотока в диализаторе
-Скорость диализирующего раствора
-Площадь и сопротивление мембраны
диализатора
Зависимость клиренса мочевины
от скорости кровотока
Влияние различных факторов на
клиренс мочевины
Процент снижения концентрации молекул с
малым молекулярным весом при ГДФ и ГД.
Вещества
Молекулярный
вес
ГДФ Снижение
концентрации,
% ± сред. откл.
ГД Снижение
концентрации, %
± сред. откл.
р
Мочевина
60
70±6
69±6
p0,05
Креатинин
113
62±6
59±7
p0,05
Мочевая
кислота
168
71±7
70±6
p0,05
Калий
39
30±9
29±9
p0,05
Натрий
23
0±7
1±4
p0,05
Фосфор
3
50±5
40±4
p0,05
Отдельно про фосфор - откуда
проблемы?
 Фосфаты на 90% находятся в костях
 возможность адекватного удаления фосфатов
ограничена его сложной многокамерной
кинетикой – фосфор медленно выходит в
кровоток
 Поэтому для фосфора ( как при ГД, так и при
ГДФ) огромное значение имеет время диализа!
Ограничения ГД в коррекции фосфатов
диализ
после диализа
Время, минуты
 В ходе первой
половины диализа
уровень фосфатов
часто снижается до
субнормальных
значений
 После сеанса –
быстрый
рикошет(rebound)
почти до исходного
уровня
DeSoi CA, Umans JG. JASN 4: 1214-8, 1993
Сравнение кинетики различных веществ и
фосфатов во время и после ГД
160
Скорость
межсекторального
перемещения:
сеанс ГД
140
Ca
120
β2 микрогобулина
– 82 мл/мин
100
80
P
Cr
60
40
фосфатов
Ur
– 30 мл/мин
20
0
Sugisaki Trans. ASAIO 1982;
28:302
Ward RA et al, Kidney
Int. 2006; 69: 1431-1437
Данные из журнала «Диализ и трансплантация»
Исследование из Англии, в рамках которого более
4000 пациентов получали ГД и более 800 - ГДФ.
Francisco Maduel
Journal of Renal Nutrition, 2006
“ ГДФ ONLINE с постдилюцией обеспечивает
более быстрое выведение фосфатов
и снижение содержания фосфатов
в организме в сравнении с высокопоточным
гемодиализом. Долгосрочное применение
этой методики может способствовать
более эффективному контролю уровня
фосфатов сыворотки без дополнительного
увеличения частоты или продолжительности
сеансов диализа.”
Клиника
B2M
амилоидоза
 Артралгии (обычно начинаются с болей в плече)
 Плече-лопаточный периартрит (боли усиливаются в




положении на спине; пациенты с большим трудом
самостоятельно одеваются)
Синдром карпального канала
Тендосиновиты сгибателей и разгибателей пальцев,
атрофия мышц, контрактуры (симптом гитарной струны)
Артропатии, уменьшение подвижности суставов,
скованность, холодный периартикулярный отек
Костные кисты, патологические переломы
Методы диагностики b2 мгА
Сканирование
скелета с 111 Inмеченым b2МГ
A
B
Данные J. Schaffer, Hannover,
Germany
ß2-Амилоидоз
35 лет на домашнем ГД
Влияние различных факторов на
клиренс ß2-микроглобулина.
Изменение концентраций средних и
крупных молекул при ГД и ГДФ on line
В-ва
Молекулярный
вес
ГД Изменение
концентрации
после процедуры,
% ± сред. откл.
ГДФ Изменение
концентрации
после процедуры,
% ± сред. откл.
р
p0,05
b2-М
11600
+ 30±54%,
- 62  16%
p0,05
ПТГ
9500
- 4721%
- 7513%
Bernard Canaud
Kidney International, 2006
“
Благоприятное воздействие этой методики
на результаты лечения не связано с дозой
диализа для малых молекул (Kt/V мочевины),
но может быть связано со специфическими
особенностями ГДФ, сочетающей
повышенное выведение веществ большой
молекулярной массы и улучшенную
биосовместимость системы.”
ГДФ в режиме постдилюции
ГДФ в режиме постдилюции
 Замещающий раствор вводится после диализатора
с целью восполнения объема удаленного фильтрата
(напр., в непосредственной близости от венозной
лoвyшки).
 Постдилюционная ГДФ является более
эффективной, чем предилюционная обеспечивая
максимальный клиренс как больших, так и малых
молекул, растворенных в неразведенной крови,
особенно при больших объемах обмена.
Выбор скорости замещения
 Скорость подачи замещающего раствора должна
составлять около 1/3 от скорости кровотока (3035%)
 Это позволяет избежать чрезмерного сгущения
крови и обеспечить высокий объем замещения ( 20
и более л за сеанс)
 Соответственно, чем выше скорость кровотока, тем
больше объем замещения и тем более
высокоэффективной становится ГДФ
ГДФ в режиме предилюции
Предилюционная ГДФ
предпочтительна в ситуациях
 когда высокой скорости кровотока достичь
невозможно, а показатели Hct (гематокрит) и
Общего белка высокие.
 Использование предилюционной ГДФ позволяет
избежать возникновения таких осложнений, как
повышение ТМД (трансмембр. давление) и
тромбообразование в фильтре.
 Однако, чем выше степень предилюции, тем ниже
клиренс малых молекул.
Выбор скорости замещения
 Скорость потока замещающего раствора равна
приблизительно 2/3 скорости
эффективного кровотока. Допускается ручное
увеличение соотношения до 1:1 (скорость
кровотока = скорости потока замещающего
раствора).
Риск смерти у пациентов, получающих
гемодиафильтрацию
по сравнению с
Улучшение выживаемости при гемодиафильтрации
гемодиализом: Европейские данные DOPPS
Смертность
-35%
Высокоэффективная ГДФ (15-25
литров
)
Canaud et al.: Mortality risk for patients receiving hemodialfiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS, Kid Int (2006) 69, 2087-2093
October 2008
Клинические ситуации, при которых
показано назначение ГДФ
Пациенты, которым показана ГДФ
 Пациенты с интрадиализной гемодинамической





нестабильностью.
Пациенты с синдромом нарушения питания,
воспаления и атеросклероза (MIA)
Пациенты с анемией и ослабленной реакцией на
эритропоэтин
Пациенты с плохо контролируемой гиперфосфатемией
Пациенты с риском развития ß2-микроглобулинового
амилоидоза
Пациенты с полинейропатией (синдром беспокойных
ног)
В условиях невозможности
обеспечить ГДФ всех, кто из
пациентов должен иметь приоритет
 Диабетики
 Пожилые больные
 Больные с системными заболеваниями (васкулит,
волчанка, ревматоидный артрит)
 Диализные долгожители
В идеальной ситуации
 ГДФ показана и может проводиться всем, при
условии индивидуального подбора параметров в
соответствии с клинической ситуацией, поскольку
этот метод положительно влияет на качество
жизни и показатели смертности диализных
больных
Спасибо за внимание